1、 膝關節骨性關節炎的膝關節骨性關節炎的中西醫治療中西醫治療 郫縣骨科醫院 骨傷二科 概 念 骨性關節病骨性關節病(Osteoarthritis，簡稱OA)： 又稱增生性關節病、退行性關節病等，屬常見的風濕性疾病。OA分為原發性和繼發性兩種，原發性OA 的病因尚不明了，一般認為與增齡、外傷、內分泌、軟骨代謝、免疫抑制、生物力學和遺傳等因素有關。其臨床表現以進行性慢性發展的關節腫痛、僵硬、活動受限為主，并有繼發性滑膜炎。概 念膝關節骨性關節炎膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)： 是一種骨關節結構的廣泛性退行性改變，包括關節軟骨的剝脫、骨質增生、半月板損傷、滑膜炎等一

2、系列改變。這是引起老年人膝關節疼痛的主要原因之一。它的別名很多，如骨性關節病、增生性關節炎、退化性關節炎、肥大性關節炎、老年性關節炎等。人的膝關節20歲以后即可能出現軟骨病損，30歲以后即可能出現X光片上的改變。但這時絕大期多數人尚無關節炎的癥狀，當然也不宜診斷為骨性關節炎，只能稱之為膝關節“增生性改變”。換句話說，X光片上有增生改變的可能約占老年人的一半左右，可他們并不是都患關節炎，只有日后發生關節腫脹、疼痛、積液、功能受限等關節炎癥狀時，才可以稱之為患骨性關節炎。50歲以上為本病的多發年齡，女性多于男性，其比例為2:13:1。一病因病機一病因病機1.慢性勞損：長期姿勢不良，負重用力，體重過

3、重，導致膝關節軟組織損傷。 2.肥胖： 體重的增加和膝骨性關節炎的發病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關節炎的發病。 3.骨密度：當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質疏松者出現骨性關節炎的幾率就增多。 4.外傷和力的承受： 經常的膝關節損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態下的關節，如在髕骨切除術后環節處于不穩定狀態時，當關節承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現軟骨的退行性變。正常的關節和活動甚至劇烈運動后是不會出現骨性關節炎的。 一病因病機一病因病機5.遺傳因素：不同種族的關節受累情況是各不相同的，如髖關節、腕掌關節的骨性關節炎

4、在白種人多見，但有色人種及國人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。資料表明表患有Heberden結節的婦女，其母親和姊妹的骨性關節炎發病率遠比無此病的家屬要高2-3倍。 根據臨床觀察，只有當增生的骨贅刺激其周圍的軟組織及神經、血管或引起無菌性炎癥改變，局部充血水腫或粘連，才出現系列癥狀。增生是本病的基礎，而關節腔外軟組織，主要是韌帶、滑囊、髕下脂肪墊炎癥等病理改變是本病的關鍵，而骨質增生實質是力學平衡失調代償的表現，當軟組織病變得到適當治療，失衡得到矯正，疼痛癥狀即可消失，而增生依然存在，增生現象不能作為診斷依據，也不是治療的目的。二臨床表現二臨床表現1.發病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往

5、往有勞累史。 2.膝關節活動時疼痛加重，其特點是初起疼痛為陣發性，后為持續性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。 3.膝關節活動受限，甚則跛行。極少數患者可出現交鎖現象或膝關節積液。 4.關節活動時可有彈響、磨擦音，部分患者關節腫脹，日久可見關節畸形。 5.膝關節痛是本病患者就醫常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛，尤其是下樓時為甚，呈單側或雙側交替出現，是出現關節腫大，多因骨性肥大 造成，也可關節腔積液。出現滑膜肥厚的很少見。嚴重者出現膝內翻畸形。癥癥 狀狀疼痛疼痛：為本病的最早癥狀。特點為活動多時疼痛加重，休息減輕，再活動時仍可疼痛。關節腫脹關節腫脹：來源于關節內積液，初期常因扭傷、著

6、涼而發作，以后將變為持續性腫脹。膝軟膝軟：行走中膝關節突然發軟，欲跪倒或摔倒，可伴有劇痛。“膠著膠著”現象現象：關節在某一位置長時間靜止不動，再活動時非常疼痛，必須緩慢地逐漸活動一會兒，膝關節才能屈伸運動。絞鎖絞鎖：膝關節突然被鎖在某一位置上不能運動，需要試探著將關節搖擺屈伸，恢復活動。關節畸形關節畸形：膝關節出現內翻畸形，即“0”型腿，關節變得粗大，不能伸直，屈曲不完全等。三診三診 斷斷1.反復勞損或創傷史。 2.膝關節疼痛和發僵，早晨起床時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解。 3.后期疼痛持續，關節活動明顯受限，股四頭肌萎縮，關節積液，甚至出現畸形和關節內游離體。 4.膝關

7、節屈伸活動時可捫及摩擦音。 5.膝關節正、側位X照片，顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺關節緣呈唇樣骨質增生或有骨刺生成，脛骨髁間隆突變尖，關節間隙變窄，軟骨下骨質致密，有時可見關節內游離體。（見圖1、2） 平常所說的骨質增生，骨刺是指該病的影像所見，8090的60歲以上的人在X線片上可見骨質增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性關節炎的臨床表現。圖表 1 膝關節軸位片1.膝髕處有明顯壓痛，股四頭肌可見萎縮。2.X線攝片可見脛、股骨內外髁、髁間棘增生及髕韌帶鈣化鑒別診斷1.髕骨軟化癥：膝關節活動量越大，疼痛越明顯，且有過伸痛，行走無力。膝前側、下端、內側、外側及腘窩均有壓痛，按壓髕骨時伸膝，可觸及摩擦感

8、及疼痛。髕骨研磨試驗陽性。2.膝關節側副韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點或中部。膝關節呈半屈曲位，活動關節受限。側方擠壓試驗陽性。鑒別診斷3.膝關節半月板損傷：有外傷史，傷后關節疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現象，膝內外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內側尤明顯。麥氏征和研磨試驗陽性。4.髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史。膝關節疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗陽性，髕腱松弛壓痛試驗陽性。X線膝側位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數可見脂肪墊鈣化陰影。四辨證論治四辨證論治膝關節骨性關節炎中醫證候分類標準（根據膝關節骨性關節炎中

9、醫診療方案的分類標準）：膝部酸痛或隱痛。腰膝酸軟，頭暈眼花，耳鳴，夜尿頻多，舌淡，苔薄白，脈細弱。：膝部冷痛、沉重，遇寒痛增，畏冷肢涼，苔白滑或潤，脈沉細。：膝關節脹痛或刺痛，固定不移，舌淡紫，苔薄白，脈弦。：膝部隱痛，面色晦暗，頭暈，納呆，自汗，苔白膩，脈沉弱。：膝部灼痛，遇熱痛增，關節腫脹積液，口干苦，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦細。：膝部酸痛，腰膝酸軟，五心煩熱，目胞晦暗，眼干澀，口干苦，紅舌，少苔，脈細數。四辨證論治四辨證論治隨著年齡的增長，患者的臨床分型變化明顯。最初軟骨的損傷較輕，病變波及的膝周組織較少及程度較輕，所以臨床癥狀以明顯的局部炎癥反應為主，其證型主要為感受外邪。隨著年齡

10、的增長。軟骨損傷程室加重膝周病變程度加劇和復雜患者身體其它組織的功能進一步退變，這時患膝局部除了炎癥反應以外，還有骨內靜脈高壓、膝關節囊、膝周肌腱的粘連、皺縮。局部病理性改變和人體臟腑功能及相關組織的生理性退變相互影響。所以中老年患者以腎虛髓虧證、脾腎虧虛證、肝腎陰虛證等正虛證候為主。五臨床常見分型五臨床常見分型 ：見于病變早期，以膝關節周圍軟組織炎癥為主，膝關節疼痛程度不一，部位不定，多見于韌帶、滑囊、肌肉附著點處，加髕韌帶、膝內側副韌帶、膝外側副韌帶髕下脂肪墊，腓腸肌外側內側頭、髕上滑囊等處。膝部疼痛常與氣溫、氣壓、環境情緒變化有關，部分病人可捫結節狀或條索狀物，膝部伸屈功能大多無障礙X線

11、片上可見軟骨板硬化，不規則輕度骨質增生。 ：多見于年老體弱。肥胖者。伴膝肉翻畸形，單膝雙膝可同時發病，腫脹疼痛行走困難，下蹲功能受限，起時常用手扶物。部分患者夜間疼痛尤甚，影響睡眠，膝部怕涼，膝關節腫脹，部分病人關節積液，有浮髕感。髕骨周圍，雙膝眼處壓痛明顯，伸屈功能受限，活動時可聞磨擦音，之疼痛有咯吱聲。X線片，可見骨刺形成，關節面及邊緣粗糙不平，關節間隙變窄等。六治六治 療療1中醫療法中醫療法一般認為，老年性組織變性和長期膝關節積累性勞損為本病的主要原因 。中醫認為，膝骨性關節炎屬于“骨痹”、“膝痛”范疇，所謂“痹者閉也，以氣血為邪之所閉，不得通行而痛也”。張氏醫通曰：“膝為筋之府， 膝痛

12、無有不因肝腎虛者。”諸病源候論曰：“肝主筋而藏血。腎主骨而生髓，虛勞血損耗髓，故傷筋骨。”可見本病與肝腎不足關系密切，因中老年人隨著年齡的增長，肝腎漸虧，不能生骨充髓，髓腔不充，骨失所養，而使骨骼發生退行性改變；加之久行久站，關節邊緣外生骨贅，肝血不足，則不能濡筋養絡而筋弱，故致關節疼痛，屈伸不利。加之外傷、勞損及風寒濕邪等乘虛而入發為本病。其病因病機為本“痿”標“痹”，故治療當以補益肝腎為主，兼以益氣活血，達到標本兼治的目的。中醫療法中醫療法1.1 利用針刺，辨證取穴，鎮痛通絡。中醫認為本病為肝腎陰虛，氣滯血瘀，挾痰濕，基本穴位為梁丘、血海、陽陵泉、膝眼、懸鐘、足三里、三陰交，局部可用艾條灸

13、或熱療10分鐘。推拿是醫生運用對患膝進行各種被動運動，以達到疏通經絡，溫經散寒，松解粘連，恢復肌肉肌腱彈性，促進軟組織修復的一種療法。針灸推拿有良好止痛效果，起到改善癥狀，恢復功能，延緩病情的作用，但對增生嚴重，關節游離體等療效欠佳。1.2 應用活血化瘀、消堅散結、舒筋活絡藥物川烏、草烏、威靈仙、紅花、伸筋草、川芎、元胡等中草藥，加工煎制后加熱經直流電導入病變部位。中醫療法中醫療法1.3 根據辨證分型，分證論治。方用獨活寄生湯、身痛逐瘀湯等。1.4 借助藥力和熱療綜合作用于患膝，改善局部血液循環，消除關節周圍癥。中藥膏劑外敷局部、中藥熏洗等療效顯著。另外，亦有利用高壓鍋噴氣將藥液裝入鍋內，調整

14、合理溫度和氣流、速度，對膝關節進行噴洗，借助其溫度及氣壓所產生的穿透力，使藥物離子透入人體病變局部，使藥物達到病變組織，從而獲得藥物和穴位刺激的雙重治療效應，以行氣活血、濡養筋骨、祛風散寒燥濕。1.5 利用小針刀閉合手術的特點，對膝關節周圍痛點進行縱橫疏通，鏟削和切割等方法，以松解粘連，緩解肌肉痙攣，切開瘢痕組織，達到松解關節，調整力學平衡作用。同時運用小針刀疏通經絡，調和氣血。 西醫療法西醫療法 現代醫學認為，骨內高壓與機械性因素是導致發病的主要原因。主要病理改變為軟骨的退行性變和消失，以及關節邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質反應性增生形成骨贅，并由此引起膝關節疼痛。西醫療法西醫療法2.1 美國風

15、濕病學院(ACR)2000年推薦的骨關節炎的藥物治療，其中口服藥包括醋氨酚(撲熱息痛)，環氧化酶2(COX-2)特異性抑制劑，非COX-2選擇性非甾體抗炎藥(NSAIDs)加米索前列醇或質子泵抑制劑(對存在消化道出血副作用者推薦加用米索前列醇或質子泵抑制劑)；其他單純鎮痛劑如曲馬多(tramad0L)、可待因類。引起OA病人疼痛的原因很多，大多數不是炎癥或只是輕度的炎癥。因此，大多數情況下可用鎮痛劑治療。2.2 關節腔沖洗與關節鏡灌洗相同，對減輕或緩解膝OA癥狀有效，可能是由于關節腔內炎性刺激物被清洗的結果。臨床研究表明，用關節沖洗治療膝OA，可充分引流關節內積液，降低關節內壓力；補充鉀、鈉、

16、鈣、鎂等電解質，調整滲透壓，提高局部免疫機能，有利于炎癥的消退；增加對軟骨的營養，有利于關節的修復，從而達到阻止軟骨基質的分解、中斷其惡性循環、限制病癥發展和緩解癥狀的目的。西醫療法西醫療法2.3 關節鏡下灌洗關節腔或兼作清理術適用于膝OA合并關節內紊亂。關節鏡視下清理術包括增生滑膜刨削、取除剝離的關節軟骨、修平關節面、切除骨贅、摘出關節內游離體、軟骨缺損部鉆孔、破裂半月板修切等。該法具有切口小、對關節的干擾小，更附合關節的生理要求，而且關節內病變經過放大觀察得更清楚，結合術前檢查，根據分型有針對性進行重點處理，減少了創傷及創傷反應，痛苦小，可以早期功能鍛煉，康復快。但對年齡大于60歲的中、晚

17、期，特別是合并膝內外翻的病人療效往往不甚滿意。2.4 放射性滑膜切除術(radiation synoveetomy)是向關節腔內注入放射性膠體，如198Au、90Y、32P等，通過滑膜吸收而產生電離輻射作用，破壞增生的滑膜細胞。此法對膝OA 的療效尚有爭論。西醫療法西醫療法2.5 對部分后期膝0A 病例，需施行手術才能解除疼痛和恢復關節功能。常用的手術有：關節清理術、截骨術、關節融合術、軟骨移植術、細胞和生長因子移植術及人工關節置換術。2.6 由于自體軟骨來源有限，臨床多采用新鮮或冰凍的異體骨軟骨作軟骨移植材料，結果顯示其能與宿主組織生長在一起，并保持關節面，減輕疼痛，改善功能。2.7 對于嚴

18、重的膝關節功能障礙者，特別是活動多的年輕人，可行關節融合術；因為他們的活動需要可能會嚴重減少全膝關節置換術的壽命。這種手術對伴有韌帶松馳的膝內翻或膝外翻OA者特別有益，但雙膝融合幾乎無適應癥。西醫療法西醫療法2.8 有實驗研究顯示臭氧可刺激氧化酶過度表達，中和炎癥反應中過量產生的反應性氧化產物，拮抗炎癥反應的細胞因子或抑制細胞因子釋放，刺激血管內皮細胞釋放NO及PDGF等引起血管擴張，改善回流，從而達到促進炎癥吸收的作用。同時臭氧可直接作用于神經末梢，并刺激抑制性中間神經元釋放腦腓肽等物質，達到鎮痛作用。其次臭氧通過改變關節腔內的內環境，從而促進關節軟骨的修復再生，延緩關節退行速度。因為具有很

19、好的抗炎、鎮痛作用，在歐美廣泛運用于腰椎間盤突出癥等的治療，收到良好效果。2.9 目前人工膝關節置換術為晚期膝OA患者解除了關節疼痛，恢復了關節的活動功能。 單髁關節置換術：適用于膝關節內側或外側的單髁骨關節炎。全膝關節置換術：如果全膝均出現骨性關節炎改變、引起明顯的疼痛和功能障礙，應選擇全膝關節置換術。2.10 軟骨損傷可以釋放許多因子，如成纖維細胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF)和轉移生長因子(TGF)，從而影響軟骨組織的損傷與修復。研究證實定期釋放的TGF能刺激關節軟骨面的修復。用培養的間質干細胞移植也能修復較大的骨軟骨缺損。生長因子或細胞移植常以人工基質為載體，人工基質不

20、但可以與宿主細胞貼附，刺激宿主細胞的增生，還能潤滑關節。臨床常用療法臨床常用療法關節腔注射玻璃酸鈉，可增加關節潤滑，保護關節軟骨，促進關節軟骨的再生、愈合，以改善關節活動。治療方法：患者取仰臥位，患側膝關節伸直。選擇髕骨上內側或下內側為穿刺點，用2利多卡因+玻璃酸鈉行關節內注射。整個過程應嚴格按無菌操作進行。被動屈伸膝關節10次以上。促使藥液均勻地分布在關節腔內。治療期間可配合其他治療手段。如：口服酮洛芬、美洛昔康、塞來昔布等止痛藥，中藥湯劑煎服，中藥熏洗以及外敷中藥膏劑治療。 囑患者行少許輕微關節活動。每周注射1次，3-5周為1個療程，2個療程間歇3周。臨床常用療法臨床常用療法玻璃酸鈉是一個

21、由葡萄糖和乙酰氮基已糖組成雙糖單位聚合而成的一種粘多糖。是構成軟骨與滑液的主要成分。關節中的玻璃酸鈉主要由滑膜細胞及單核吞噬細胞合成(首先進入并填充于滑膜細胞基質內，受關節運動擠壓入滑液，分布于軟骨和韌帶表面。部分滲透至軟骨層與蛋白多糖和連接蛋白共同構成蛋白多糖聚合物)，對關節的潤滑，軟骨的保護以及對滑液及軟骨粘彈性的維持起重要作用。覆蓋于關節軟骨表面的玻璃酸鈉還具有分子篩作用。玻璃酸鈉的生理作用主要為改善滑液的生理功能，減少關節運動及組織滑動產生的摩擦增大關節活動范圍，防止骨基質進一步破壞流失。保護軟骨；降低血清與滑膜液中自介素21(IL 21)、IL 26水平，抑制免疫損害進程并緩解疼痛；抑制單核巨噬細胞和白細胞的趨化和吞噬作用：清除自由基，通過抗緩激肽和抗蛋白酶活性遮蔽痛覺受體緩解疼痛。臨床常用療法臨床常用療法通過關節腔內注射外源性的玻璃酸鈉可能發揮的作用：(1)提高關節滑液中玻璃酸鈉含量，使其在軟骨及滑膜表面重新形成已破壞的自然屏障防止軟骨基質進一步破壞及降解。(2)改善病理狀態下滑液的生物學功能，減輕或消除關節摩擦及疼痛，發揮對滑膜及軟骨的潤滑及保護作用，改善關節功能。(3)玻璃酸鈉還可與已釋放于滑液中的糖蛋白形成聚合物，抑制炎癥反應