1、導管相關性感染的預防與控制導管相關性感染的預防與控制 醫醫 用用 導導 管管導管相關感染導管相關感染血管內導管相關性血流感染血管內導管相關性血流感染導尿管相關感染導尿管相關感染氣管插管相關感染氣管插管相關感染引流管相關感染引流管相關感染血管內導管類型簡介血管內導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管(peripheral venous catheters,short)通常在前臂和手部靜脈3 inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導管(peripheral arterial catheters)通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈3 inches發生感染

2、危險的小，很少引起血流感染Midline catheters從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈38 inches某些材質的導管可引起假過敏性反應。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導管小非隧道式中心靜脈導管(nontunneled central venous catheters)經皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈）8cm，長度受患者身材影響大多數CRBSI與此類導管相關肺動脈導管(pulmonary arterial catheters)Teflon導絲引導經中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈）插入30cm，長度受患者身材影響通常使用肝素封管，血流感染發生率與CVCs相似，經鎖

3、骨下靜脈插入時感染發生率低經外周中心靜脈導管（PICC）經貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈20cm，長度受患者身材影響非隧道式中心靜脈導管中，感染發生率較低隧道式中心靜脈導管(tunneled central venous catheters)植入鎖骨下、頸內、股靜脈8cm，長度受患者身材影響導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發生率低血管內導管相關感染的概念血管內導管相關感染的概念o 導管病原菌定植導管病原菌定植(catheter colonization)：導管頭部(5cm)、皮下部分(5cm)或導管接頭處定量或半定量培養,確認有微生物生長(15菌落形成單位(

4、Colony Forming Unit,CFU)）。o 出口部位感染出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。o 隧道感染隧道感染(tunnel infection)：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。血管內導管相關感染的概念血管內導管相關感染的概念o 皮下囊感染皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發的破裂或引流，

5、或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。o 導管相關血行感染導管相關血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。血管內導管相關感染的血管內導管相關感染的流行病學流行病學o 感染發生率感染發生率o 各種類型導管的血行感染發生率不同, 發生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管，而經皮下置入靜脈輸液及中長周圍靜脈導管的感染率較低；以導管感染發生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導

6、管發生感染率最高，周圍靜脈留置針發生感染率最低。導管相關血行感染不僅與導管類型有關，還與醫院規模，置管位置及導管留置時間有關。血管內導管相關感染的血管內導管相關感染的流行病學流行病學o 病死率病死率o 病原菌的種類與病死率有一定相關性,金黃色葡萄球菌引起的導管相關血行感染的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導管相關血行感染的死亡率較低，約為0.7% 。真菌所致導管相關感染的死亡率國內外尚無統計數據。皮膚插管部位病原微生物沿導管外壁到達末端定植導管接頭處病原微生物沿導管內壁定植其他感染灶的血行播散靜脈輸液的污染血管內導管相關感染的血管內導管相關感染的發病機制發病機制血管內導管相關感染

7、的病原學血管內導管相關感染的病原學o革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導管相關血行感染（CRBSI）的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內血行感染的13.4%,而耐萬古霉素腸球菌（Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE）感染的發生率也在增加。o其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。 Staphylococcus aureusCo

8、agulase-negative staphylococci血管內導管相關感染的病原學血管內導管相關感染的病原學o 隨著廣譜抗生素應用日趨廣泛，真菌在院內血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養的患者，念珠菌感染的機會也會增多，在骨髓移植患者中可達到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發生曲霉菌感染抑制劑治療者，還可發生曲霉菌感染。o ICU:以革蘭氏陰性桿菌較多見革蘭氏陰性桿菌較多見。因患者病情及各ICU病房常見菌不同而不同。血管內導管相關感染的血管內導管相關感染的危險因素危險

9、因素 導管的性質導管的性質 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 醫務人員方面醫務人員方面導管的性質導管的性質導管腔的數量導管腔的數量 多腔導管較單腔導管更容易發生感染多腔導管較單腔導管更容易發生感染Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002導管留置的時間 導管放置的時間越長，發生感染的機會越高 短期放置的外周靜脈導管時間不要超過72-96小時 對于中心靜脈導管，根據META分

10、析，定期更換沒有發生局部或全身感染征象的導管并不能減少導管相關血流感染的發生導管的性質導管的性質導管的性質導管的性質o 導管材料影響微生物的粘附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導管親和力高。聚乙烯導管表面不規則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導致導管相關血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導管表面相對光滑，短期使用（2448小時）不會引起炎癥反應。 血管內導管相關感染的血管內導管相關感染的危險因素危險因素 導管的性質導管的性質 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 醫務人員方面醫務人員方面宿主因素宿主因素患者的基礎疾病患者的基礎疾病 危重病人危重病人 免疫功能低

11、下免疫功能低下 老年、腫瘤、免疫抑制劑老年、腫瘤、免疫抑制劑 皮膚局部因素皮膚局部因素 燒傷、皮炎、銀屑病燒傷、皮炎、銀屑病插管的部位插管的部位 血管內導管相關感染的血管內導管相關感染的危險因素危險因素 導管的性質導管的性質 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 醫務人員方面醫務人員方面 病原微生物的特性病原微生物的特性金黃色葡萄球菌能夠黏附到導管內壁宿主纖維蛋白的表面金黃色葡萄球菌能夠黏附到導管內壁宿主纖維蛋白的表面凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面表面某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產生粘液，抵抗宿主的防

12、衛機制某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產生粘液，抵抗宿主的防衛機制和保護細菌不被抗生素破壞和保護細菌不被抗生素破壞一些真菌可能在含糖的液體存在時也產生類似的粘液一些真菌可能在含糖的液體存在時也產生類似的粘液 導管的性質導管的性質 宿主因素宿主因素 病原微生物的特性病原微生物的特性 醫務人員方面醫務人員方面血管內導管相關感染的血管內導管相關感染的危險因素危險因素醫務人員方面醫務人員方面 對導管的頻繁操作（靜脈注射及輸注）對導管的頻繁操作（靜脈注射及輸注） 醫務人員不遵守嚴格的無菌制度（最大屏障化醫務人員不遵守嚴格的無菌制度（最大屏障化），技術不熟練（反復穿刺）等），技術不熟練（反復穿刺）等 研究表明研

13、究表明 ：放置鎖骨下靜脈導管放置鎖骨下靜脈導管5050根的醫生導管膿毒根的醫生導管膿毒癥的風險大于熟練醫生的癥的風險大于熟練醫生的2 2倍以上倍以上血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o臨床表現臨床表現o常包括發熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據建立診斷。一些敏感性較高的臨床表現，如發熱（伴或不伴有寒顫）缺乏特異性，而在置管部位周圍的炎癥和化膿雖有較高特異性卻缺少敏感性。有研究顯示，存在導管相關感染時，局部炎癥表現卻不常見，有研究認為，凝固酶陰性葡萄球菌為導管相關血行感染的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象，這一現象很

14、可能與此有關。若置管部位有明顯的炎癥表現，特別是當患者同時伴有發熱或嚴重全身性感染等臨床表現時，應考慮導管相關血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。PhlebitisInflammation at the catheter insertion site血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o 在缺少實驗室檢查依據時，具有血行感染臨床表現的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為導管相關血行感染的間接證據。為此，在懷疑導管相關感染時，應獲取導管標本培養和血培養結果供分析。o 推薦意見推薦意見1 1：導管相關血行感染的臨床表現不典：導管相關血行感染的臨床表現不典型，診斷需重視

15、臨床表現并結合實驗室檢查。型，診斷需重視臨床表現并結合實驗室檢查。（推薦級別：（推薦級別：E E）血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o 實驗室診斷實驗室診斷o 包括快速診斷、導管培養診斷及血培養診斷o 快速診斷：快速診斷：主要有革蘭染色、吖啶橙白細胞(Acridine-orange leucocyte cytospin,AOLC)試驗及AOLC試驗和革蘭染色并用的方法。革蘭染色有助于導管相關感染的診斷，但敏感性較低。從導管中抽血做AOLC試驗，是快速診斷導管相關血行感染的另一種方法，其特異性高但敏感性報道不一。AOLC試驗和革蘭染色并用，有報道認為是診斷導管相關血行感染簡單快速廉

16、價的方法（僅需100l血，30min）,但對其應用價值評價不一。血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o 導管培養診斷：導管培養診斷：當懷疑CRBSI而拔除導管時，導管培養是診斷CRBSI的金標準，肉湯定性培養敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動法）或定量（導管攪動或超聲）培養技術是目前最可靠的診斷方法。和定性培養技術相比，診斷的特異性更高。半定量培養結果15CFU，定量培養結果1000CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI。 血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o 血培養診斷：同時從外周靜脈與導管抽血定量培養菌落數比較：取兩份血樣本進行定量培養，一

17、份來自外周，一份來自中心靜脈導管，若中心靜脈導管血樣本菌落數大于外周靜脈血培養的菌落數的5倍及以上時，可診斷CRBSI。CRBSI患者中心靜脈導管抽血培養比外周靜脈抽血培養出現陽性結果的時間至少早2小時。血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o 推薦意見推薦意見2: 當懷疑導管相關感染而拔除導管時，當懷疑導管相關感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養，多對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養，多腔導管需對每個導管腔進行培養。（推薦級別：腔導管需對每個導管腔進行培養。（推薦級別：B）o 推薦意見推薦意見3：當懷疑導管相關血行感染又不能拔除當懷疑導管相關血行感染又不

18、能拔除導管時，應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行導管時，應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養。若定量培養中心靜脈導管血樣本菌落數大于培養。若定量培養中心靜脈導管血樣本菌落數大于外周靜脈血培養的菌落數的外周靜脈血培養的菌落數的5倍及以上時，或由中倍及以上時，或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養陽性結心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養陽性結果時間差超過果時間差超過2小時，可診斷為小時，可診斷為CRBSI。（推薦（推薦級別：級別：D）血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o 診斷標準診斷標準o確診確診 具備下述任1項，可證明導管為感染來源：o有1次半定量導管培養陽性(每導

19、管節段15CFU)或定量導管培養陽性(每導管節段1000CFU)，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物；o從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比（導管血：外周血）5：1；o從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養,中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2小時;o外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一株微生物血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o 臨床診斷臨床診斷 具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源:o 具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節段的定量或半定量培養陽性，但血培養陰性。除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管4

20、8小時內未用新的抗生素治療，癥狀好轉； o 菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節段培養陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。血管內導管相關感染的診斷血管內導管相關感染的診斷o 擬診擬診 具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：o 具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；o 菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少有一個血培養陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生

21、菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但導管節段培養陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。 血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 導管的處理導管的處理 o 臨床擬診導管相關感染時，應當考慮臨床相關因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定，這些因素主要包括：導管的種類、感染的程度和性質、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發癥以及更換導管和裝置可能產生的額外費用等。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 周圍靜脈導管周圍靜脈導管 o 推薦意見推薦意見17：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除

22、周圍靜脈導管圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養（推薦級并進行導管與外周血標本的培養（推薦級別：別：B）o 周圍靜脈導管是引起導管相關感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導管留置相對容易，操作創傷較小，所需費用較少，所以如果懷疑導管相關感染，應立即拔除導管，同時留取導管尖端及兩份不同部位的血標本進行培養（最好在應用抗菌藥物之前，其中一份血標本來自經皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現，應同時留取局部分泌物做病原學培養以及革蘭染色。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 中心靜脈導管中心靜脈導管o推薦意見推薦意見18：僅有發熱的患者（如血流動力學穩定，無持續血行感染的證據：僅有發熱的

23、患者（如血流動力學穩定，無持續血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規拔除導管，但應及時判斷導管與感、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養；（推薦級染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養；（推薦級別：別：B）o中心靜脈導管是導管相關感染中最常見的感染源。有研究顯示，僅根據臨床癥狀判斷導管相關感染時，拔除的導管約四分之三被證實是無菌的；對于那些沒有血流動力學障礙、沒有導管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據的患者，比較立即拔除導管和在嚴密觀察條件下保留導管的兩種處理方案時發現，患者的S

24、OFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)評分、ICU住院時間、ICU病死率等方面兩者沒有顯示出差異。因此，在僅出現發熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導管或原位使用導絲更換導管，而不必常規拔除導管。無論選擇以上何種措施，均應留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養（一份來自導管內、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當保留導管的患者出現難以解釋的持續性發熱或懷疑導管相關感染，即使血培養陰性也應該拔除導管。 血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 中心靜脈導管中心靜脈導管o推薦意見推薦意見19：懷疑中心靜脈導管導致的發熱，同時合

25、并嚴重疾：懷疑中心靜脈導管導致的發熱，同時合并嚴重疾病狀態、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管；（推薦級別：病狀態、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管；（推薦級別：A）o如果患者合并嚴重疾病狀態（如低血壓、低灌注狀態和臟器功能不全等），或者在導管穿刺部位出現紅腫化膿等表現，或者出現無法用其他原因解釋的嚴重感染、感染性休克，應該拔除導管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導致導管相關感染，但明確增加了導管相關感染的危險性。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 中心靜脈導管中心靜脈導管o 推薦意見推薦意見20：中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即：中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，

26、并需明確是否并發感染性心內膜炎；（推薦拔除導管，并需明確是否并發感染性心內膜炎；（推薦級別：級別：B）o 當有證據表明導管并發金葡菌感染時，應立即拔除導管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導管應進行尖端培養。由于金葡菌血癥發生感染性心內膜炎的高風險性，如無禁忌，有條件時，應進行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內膜炎，并根據實際情況制定個體化治療方案，避免因診斷不明導致治療延誤或者療程不當。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 中心靜脈導管中心靜脈導管o 推薦意見推薦意見21：對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關：對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：

27、菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：D）o 雖然葡萄球菌是導致導管相關感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其它種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠導致導管源性感染，因此我們應該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，研究顯示保留導管更易出現菌血癥的復發，而在感染后立即拔除導管則能夠提高治療的成功率。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 中心靜脈導管中心靜脈導管o 推薦意見推薦意見22：念珠菌導致的導管相關菌血癥時，：念珠菌導致的導管相關菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管。（推薦級別：建議拔除中心靜脈導管。（推薦級別：A）o 念珠菌血癥

28、在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導管會顯著增加持續菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時間，并降低病死率。因此當放置中心靜脈導管的患者出現念珠菌血癥時應立即拔除導管，同時進行導管尖端與血液樣本的定量或半定量培養。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 中心靜脈導管中心靜脈導管o推薦意見推薦意見23：隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置合并臨床感染：隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置合并臨床感染的表現時，應及時判斷導管與感染表現的相關性。（推薦級別的表現時，應及時判斷導管與感染表現的相關性。（推薦級別：C）o植入

29、血管相關性裝置主要包括埋置的導管，如隧道式硅脂導管或特殊的植入裝置，移除這些植入設備往往操作復雜，甚至對患者的生命構成威脅，同時由于這些導管本身的感染率也低于非隧道型導管，因此在出現血源性感染時，需要仔細鑒別,除外皮膚污染、導管微生物定植或者其它可能的感染原因。尤其當培養結果提示為皮膚及粘膜正常定植的微生物時（如凝固酶陰性葡萄球菌），如果臨床上沒有明確的感染證據，應該重復血培養。應取外周靜脈和導管裝置內血標本同時進行定量或半定量培養。之后，再慎重考慮是否需要拔除導管。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 中心靜脈導管中心靜脈導管o推薦意見推薦意見24：在隧道式中心靜脈導管或植入裝

30、置并發感染，同時有：在隧道式中心靜脈導管或植入裝置并發感染，同時有導管出口或隧道感染，并伴有嚴重感染、血流動力學異常、持續性菌導管出口或隧道感染，并伴有嚴重感染、血流動力學異常、持續性菌血癥等情況，應及時拔除導管和去除植入裝置。（推薦級別：血癥等情況，應及時拔除導管和去除植入裝置。（推薦級別：B）o在合并嚴重感染、血流動力學障礙、出口部位感染時應該盡可能拔除導管。若為搶救需要保留導管或者植入裝置，同時無嚴重的感染并發癥（非復雜性感染），無隧道及出口部位感染，應該至少采用7天的全身抗生素治療和14天的抗生素封管治療。若出現發熱癥狀持續或者血培養持續陽性以及在停用抗生素后感染復發，則明確提示應該拔

31、除導管。同時發現隧道、或導管穿刺部位有金葡菌感染的證據，應當移除植入的裝置。對于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外導管相關真菌感染時，應及時去除隧道式中心靜脈導管或植入物。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 抗菌藥物治療抗菌藥物治療o 一旦懷疑血管內導管相關感染，無論是否拔除導管一旦懷疑血管內導管相關感染，無論是否拔除導管，除單純靜脈炎外均應采集血標本，并立即進行抗，除單純靜脈炎外均應采集血標本，并立即進行抗菌藥物治療。根據臨床表現和感染的嚴重程度，以菌藥物治療。根據臨床表現和感染的嚴重程度，以及導管相關感染的病原菌是否明確，可分為經驗性及導管相關感染的病原菌是否明確，可分

32、為經驗性抗菌藥物應用、目標性抗菌藥物應用以及導管相關抗菌藥物應用、目標性抗菌藥物應用以及導管相關血行感染嚴重并發癥的處理。血行感染嚴重并發癥的處理。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 經驗性抗菌藥物應用經驗性抗菌藥物應用o推薦意見推薦意見25：臨床診斷導管相關感染的患者，應根據患者疾病嚴重程度：臨床診斷導管相關感染的患者，應根據患者疾病嚴重程度和病原微生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗菌藥物。和病原微生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗菌藥物。(推薦推薦級別：級別：E)o導管相關感染病原微生物的流行病學調查結果有助于早期經驗性抗菌藥物的選擇。一項3189例次深靜脈

33、導管的病原學監測顯示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色荀萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不動桿菌(6.2%)是五種最常見的病原菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占到6091%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達80%以上。因此，鑒于葡萄球菌是導管相關感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應作為導管相關感染經驗性治療的首選藥物。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 經驗性抗菌藥物應用經驗性抗菌藥物應用o 對于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見的不動桿菌、銅綠假單胞

34、菌、腸桿菌科細菌的耐藥現象非常普遍。 o 另外，若考慮導管相關感染的病源微生物是真菌時，因真菌血癥可導致危重患者病死率明顯增加，應早期給予積極的經驗性抗真菌治療。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 目標性抗菌藥物應用及抗菌藥物療程o推薦意見推薦意見26：金黃色葡萄球菌引起的導管相關感染，抗菌藥物治療：金黃色葡萄球菌引起的導管相關感染，抗菌藥物治療至少至少2周。周。(推薦級別：推薦級別：B)o金黃色葡萄球菌導致的導管相關感染，一般在拔除導管后必須使用敏感抗菌藥物治療14天。有研究顯示，與療程大于14天比較，療程小于14天患者病死率明顯增高。o甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA

35、)導致的導管相關感染，應根據藥敏選擇耐酶的青霉素或頭孢菌素。有研究顯示，耐酶的青霉素對細菌的清除優于萬古霉素。MRSA導致的導管相關感染，以及病原學為MSSA，但患者對于內酰胺類藥物嚴重過敏時，可選擇糖肽類抗菌藥物或利奈唑胺。存在腎功能損害或腎損傷危險因素的患者，應用萬古霉素治療時，若有條件應定期檢測血藥濃度，指導藥物劑量的調整。血管內導管相關感染的治療血管內導管相關感染的治療o 目標性抗菌藥物應用及抗菌藥物療程o推薦意見推薦意見27：一旦診斷為念珠菌導管相關感染，應立即進行抗：一旦診斷為念珠菌導管相關感染，應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養最后一次陽性后兩周真菌治療，療程至臨床

36、癥狀消失和血培養最后一次陽性后兩周。(推薦級別：推薦級別：D)o一旦診斷為念珠菌性導管相關感染，應立即拔除導管，而且均應進行抗真菌治療。有研究顯示在抗菌藥物應用前拔除導管，可縮短抗真菌藥物治療的療程 。另有研究顯示，導管引發的念珠菌血癥，若僅拔除了導管，而沒有進行全身性抗真菌治療，有導致真菌性眼內感染的可能。o對于有微生物學證實的念珠菌感染，應結合藥敏結果調整抗真菌藥物。抗菌藥物療程至臨床癥狀和體征消失和最后一次血培養陽性后兩周。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防重在預防重在預防The inanimate environment is a reservoir of pathoge

37、ns Contaminated surfaces increase cross-transmission Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.X X represents a positive Enterococcus cultureThe pathogens 到處存在到處存在 血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 培訓與管理培訓與管理o 專業隊伍

38、與培訓專業隊伍與培訓o 缺乏置管和護理經驗，護理人員不足，人員流動等均可缺乏置管和護理經驗，護理人員不足，人員流動等均可增加增加CRBSI的發生率和病死率。而經嚴格培訓和主動的發生率和病死率。而經嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發生率和病死率的發生率和病死率51-62。因此，提倡建立。因此，提倡建立專業化的、固定的醫護隊伍。鼓勵采用多種教育模式，專業化的、固定的醫護隊伍。鼓勵采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業人員進行導管操作和預防的相多學科、多途徑地對專業人員進行導管操作和預防的相關性教育，包括自我教育

39、和強化被動式教育、演示與示關性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等。提高操作技能水平、熟范性教育、實踐指導與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 培訓與管理培訓與管理o專業隊伍與培訓專業隊伍與培訓o推薦意見推薦意見4：應持續對醫護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制：應持續對醫護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制。(推薦級別：推薦級別：A)o缺乏置管和護理經驗，護理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發生率和病死率。

40、而經嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發生率和病死率。因此，提倡建立專業化的、固定的醫護隊伍。鼓勵采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業人員進行導管操作和預防的相關性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 培訓與管理培訓與管理o監測與質量管理o質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內導管應用的管理與監測制度，定期考核，對標準執行進行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU

41、為主，包括感染疾病專家，質量監控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于醫院獲得性血行感染的病因學和發生率相關的數據系統。目的在于監測與總結感染危險因素，及時回顧總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫療成本。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 置管及護理置管及護理o推薦意見推薦意見5：應根據病情與治療需要、操作熟練程度、相關導：應根據病情與治療需要、操作熟練程度、相關導管并發癥的多少來確定導管置管部位。（推薦級別：管并發癥的多少來確定導管置管部位。（推薦級別：B）o穿刺點選擇o導管穿刺部位的選擇應當充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感

42、染、損傷等相關并發癥的發生。o外周靜脈穿刺點選擇o下肢外周靜脈穿刺點發生感染的危險高于上肢血管，手部發生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 置管及護理置管及護理o深靜脈穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇o穿刺部位的細菌密度與感染：多項相關研究顯示，股靜脈導管的感染發生率和并發癥遠高于頸內和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發生更早，增加了CRBSI的風險。常用深靜脈導管相關局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和CRBSI危險性為股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈。右側頸內靜脈的細菌定植發生

43、率低于左側（31，53），鎖骨下靜脈細菌定植發生率右側高于左側（27，15）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優勢。導管穿刺部位的選擇應當充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關并發癥的發生操作的熟練程度與感染：血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 置管及護理置管及護理o 深靜脈穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇o 穿刺部位與并發癥：超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發生率約33，其中15是導管相關性血栓。股靜脈血栓發生率約為21.5，而頸內靜脈血栓發生的幾率是鎖骨下的4倍。導管繼發血栓形成患者的CRBSI發生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血

44、功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 置管及護理置管及護理o 深靜脈穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇o 導管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應兼顧導管的用途和留置時間。如果擬留置導管的時間短于5-7天,頸內靜脈因其發生機械操作并發癥率最低而適宜選擇。但是應用超過5-7天的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 置管及護理置管及護理o推薦意見推薦意見6：條件允許時，應采用床邊：條

45、件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導超引導下中心靜脈導管的放置。管的放置。(推薦級別：推薦級別：B）o近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引導置管技術，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應用。1996年和2003年兩項薈萃分析結果顯示，應用超聲引導置管技術進行深靜脈置管或更換導管的顯著優勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間的關系。進針的深度與準確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發癥，并降低導管相關感染并發癥的發生率等。此外，采用超聲對深靜脈導管實施監測,可提高并發癥的早期診斷。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染

46、的預防o 置管更換時間置管更換時間o周圍靜脈導管周圍靜脈導管 o推薦意見推薦意見7：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法。靜脈導管相關感染的方法。(推薦級別：推薦級別：D）o1987-2004年多項研究顯示采用72小時更換周圍靜脈導管的方式，靜脈炎、細菌定植、導管相關感染等并發癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風險，認為重點不是72小時更換，而是每天對導管位點的監測。但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發紅,觸及靜脈條索),應當立即拔除。血管內導管相關感染的預防血管內導管相關感染的預防o 置管更