1、病理學講義病毒性肝炎肝的血液循環：肝的血液循環：門門V 小葉間小葉間V肝肝A 小葉間小葉間A肝血竇肝血竇 中央中央V 小葉下小葉下V肝肝V下腔下腔V 概概 念：念： 1. 由一組肝炎病毒 傳染病 2. 病理：以肝實質細胞變性壞死為主變質性炎 3. 臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、 肝大、肝功障礙 4. 4. 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等 由一組肝炎病毒引起的，以肝實質細胞變性、由一組肝炎病毒引起的，以肝實質細胞變性、壞死為主要病變的一種傳染病。壞死為主要病變的一種傳染病。一、病因和發病機制一、病因和發病機制 1. 1. 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（肝

2、炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGVHAV-HGV） 甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒 乙：DNA病毒 2. 2. 發病機制發病機制 1）肝細胞損傷機制：細胞毒性免疫反應（乙型肝炎）肝細胞損傷機制：細胞毒性免疫反應（乙型肝炎） HBV 肝細胞內復制 肝細胞 肝細胞膜內HBsAg殘存 病毒入血 刺激機體免疫功能（體液免疫細胞免疫）殺傷病毒 2）肝細胞損傷機制：直接損傷反應（甲、丁型肝炎）肝細胞損傷機制：直接損傷反應（甲、丁型肝炎）各型肝炎病毒的特點各型肝炎病毒的特點肝炎病毒型肝炎病毒型 肝炎病毒型肝炎病毒型 傳染途徑傳染途徑 HAV 27nm，單鏈RNA 腸道（易暴發流行）HBV43n

3、m，DNA 密切接觸、輸血、注射HCV30-60nm，單鏈RNA 同上HDV缺陷性RNA 同上HEV32-34nm，單鏈RNA 腸道（易暴發流行）HGV 單鏈RNA 輸血、注射肝細胞對肝內病毒的免疫應答肝細胞對肝內病毒的免疫應答 免疫功能過強：病毒量多毒力強免疫功能過強：病毒量多毒力強 重型肝炎重型肝炎 病毒量少毒力弱病毒量少毒力弱 急性急性 病毒量甚少毒力弱病毒量甚少毒力弱 輕型或亞臨床型輕型或亞臨床型 免疫功能不足：病毒持續繁殖反復損傷肝細胞免疫功能不足：病毒持續繁殖反復損傷肝細胞 慢性肝炎慢性肝炎 免疫功能缺陷：病毒持續增殖免疫功能缺陷：病毒持續增殖 病毒攜帶者；病毒攜帶者； 肝細胞損傷

4、（肝細胞損傷（-） 由于人體的免疫反應和感染的病毒數量與毒力由于人體的免疫反應和感染的病毒數量與毒力不同，引起肝細胞的病變類型及損傷程度也不同，不同，引起肝細胞的病變類型及損傷程度也不同，因而表現為不同的臨床病理類型。因而表現為不同的臨床病理類型。免疫功能正常：免疫功能正常：（二）病理變化（二）病理變化 肝細胞變性、壞死為主肝細胞變性、壞死為主+ + 炎細胞浸潤炎細胞浸潤 + + 肝細胞再生及纖維組織增生肝細胞再生及纖維組織增生 1. 1. 肝細胞變性肝細胞變性 （1）胞漿疏松化和氣球樣變）胞漿疏松化和氣球樣變 水樣變 氣球樣變 溶解壞死 氣球樣變：肝細胞水樣變性，細胞腫大如球形、胞漿透明氣球

5、樣變：肝細胞水樣變性，細胞腫大如球形、胞漿透明 EM：內質網，線粒體擴張 （2）嗜酸性變：多累及單個或幾個肝細胞）嗜酸性變：多累及單個或幾個肝細胞 （3）脂肪變）脂肪變 急性普通型病毒性肝炎急性普通型病毒性肝炎（胞漿疏松化）（胞漿疏松化）急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎（肝細胞氣球樣變及嗜酸小體）（肝細胞氣球樣變及嗜酸小體）2.2.肝細胞壞死肝細胞壞死 （1）嗜酸性壞死）嗜酸性壞死 肝細胞胞漿濃縮 嗜酸性、顆粒消失 胞核濃縮消失 深紅色均染圓形小體-嗜酸性小體其實質為單個細胞的凋亡 嗜酸小體嗜酸小體（2）點狀壞死：）點狀壞死： 肝小葉內散在的少數肝細胞灶狀溶解壞死肝小葉內散在的少數肝細胞灶狀溶解壞

6、死 （3）碎片狀壞死）碎片狀壞死:肝小葉周邊肝細胞界板破壞、肝小葉周邊肝細胞界板破壞、 界板肝細胞灶狀壞死界板肝細胞灶狀壞死 慢性肝炎慢性肝炎（碎片狀壞死）（碎片狀壞死）（4）橋接壞死：）橋接壞死：小葉中央靜脈與匯管區間、二個小葉中央靜脈之間、小葉中央靜脈與匯管區間、二個小葉中央靜脈之間、二個匯管區間出現肝細胞壞死帶二個匯管區間出現肝細胞壞死帶 中度慢性肝炎中度慢性肝炎（中央靜脈和匯管區間形成橋接壞死）（中央靜脈和匯管區間形成橋接壞死）重度慢性肝炎（橋接壞死）重度慢性肝炎（橋接壞死） （5）亞大塊壞死和大塊壞死）亞大塊壞死和大塊壞死急性重型肝炎急性重型肝炎（肝細胞大片壞死，匯管區小膽管增生，淋

7、巴細胞浸潤）（肝細胞大片壞死，匯管區小膽管增生，淋巴細胞浸潤）急性重型肝炎（亞大塊壞死）急性重型肝炎（亞大塊壞死）3. 炎細胞浸潤 匯管區、小葉內 T淋巴細胞、單核細胞；壞死處 中性粒細胞 4. 4. 肝實質細胞再生及間質反應性增生肝實質細胞再生及間質反應性增生 （1）肝實質細胞再生）肝實質細胞再生 在肝炎恢復期或慢性期肝細胞壞死在肝炎恢復期或慢性期肝細胞壞死 后，界板存在，由鄰近肝細胞再生后，界板存在，由鄰近肝細胞再生 修復。修復。細胞增大、核深染、雙核、細胞增大、核深染、雙核、 胞漿嗜堿。胞漿嗜堿。 （2）Kupffer細胞增生肥大：細胞增生肥大： 單核巨噬細胞系統反應單核巨噬細胞系統反應

8、吞噬細胞吞噬細胞 （游走）（游走） （3）肝星狀（貯脂細胞）細胞增生：）肝星狀（貯脂細胞）細胞增生： 肝星狀（貯脂）細胞肝星狀（貯脂）細胞 肌纖維母細胞肌纖維母細胞 合成膠原合成膠原 纖維組織增生纖維組織增生 肝硬化及肝纖維化肝硬化及肝纖維化 特征性病變：特征性病變： 急性普通型肝炎急性普通型肝炎肝細胞疏松化、肝細胞疏松化、 氣球樣變、點狀壞死、嗜酸小體氣球樣變、點狀壞死、嗜酸小體 重型肝炎重型肝炎肝細胞大塊壞死肝細胞大塊壞死 亞大塊壞死亞大塊壞死 （三）臨床病理類型（三）臨床病理類型 各型肝炎：臨床表現，病變基本相同各型肝炎：臨床表現，病變基本相同 分類：病因分類：病因-甲、乙、丙、丁、甲、

9、乙、丙、丁、 戊、庚戊、庚 普通型：急性普通型：急性 - 無黃疸型、黃疸型；慢性無黃疸型、黃疸型；慢性 - 輕、中、重度輕、中、重度 重重 型：急性、亞急性型：急性、亞急性 1. 1. 急性普通型肝炎：急性普通型肝炎：最常見最常見 （1）黃疸型：多見甲、乙、戊型，病變重，病程短）黃疸型：多見甲、乙、戊型，病變重，病程短 無黃疸型：我國此型多見，多見乙無黃疸型：我國此型多見，多見乙 型、部分丙型型、部分丙型 急性肝炎：肝細胞索網狀纖維支架完整急性肝炎：肝細胞索網狀纖維支架完整 肝細胞再生肝細胞再生 可恢復原結構功能可恢復原結構功能 肉眼：肝臟體積肉眼：肝臟體積、黃或灰黃、黃或灰黃 、表面光滑、表

10、面光滑（2 2）病理變化）病理變化 光鏡：光鏡： a 肝細胞變性肝細胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變胞漿疏松化、氣球樣變 b 肝細胞壞死肝細胞壞死:點灶狀，嗜酸性小體點灶狀，嗜酸性小體 c 炎細胞浸潤炎細胞浸潤:匯管區、肝小葉內匯管區、肝小葉內 （4 4）結局：）結局： （3 3）臨床病理聯系）臨床病理聯系 肝細胞變性、腫脹肝細胞變性、腫脹肝肝被膜緊張被膜緊張疼痛疼痛 肝細胞壞死肝細胞壞死 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶、肝功異常、肝功異常 膽紅素攝取、結合、分泌障礙毛細膽管受壓膽紅素攝取、結合、分泌障礙毛細膽管受壓黃疸黃疸 多數半年內恢復；多數半年內恢復；部分（乙、丙型）一年部分（乙、丙型）一年乙型乙型

11、5%-10%、丙型、丙型 50%慢性；極少數慢性；極少數重型重型 2. 2. 慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎 病程病程 半年（國外）病程半年（國外）病程11年（國內）年（國內） （1 1）輕度慢性肝炎）輕度慢性肝炎 病變病變 肉眼：肉眼：肝大、表面光滑肝大、表面光滑 光鏡：光鏡： 肝細胞變性、壞死輕，點灶狀及輕度碎片狀壞死，肝細胞變性、壞死輕，點灶狀及輕度碎片狀壞死， 匯管區、小葉內炎細胞浸潤，匯管區、小葉內炎細胞浸潤， 匯管區及周圍纖維化，匯管區及周圍纖維化， 小葉結構完整小葉結構完整。 臨床臨床 癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區不適、肝功輕度異常癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區不適、肝功輕度

12、異常 （2 2）中度慢性肝炎）中度慢性肝炎 病變病變肉肉 眼：肝大、表面光滑眼：肝大、表面光滑 光光 鏡：鏡： 肝細胞變性、壞死明顯橋接及碎片壞死肝細胞變性、壞死明顯橋接及碎片壞死 匯管區、小葉內炎細胞浸潤較明顯匯管區、小葉內炎細胞浸潤較明顯 纖維間隔形成，小葉結構大部分保存。纖維間隔形成，小葉結構大部分保存。 臨床：臨床：輕、重度之間輕、重度之間 （3 3）重度慢性肝炎）重度慢性肝炎 病病 變變肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、硬肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、硬光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死匯管區小葉內炎細胞浸潤明顯，匯管區小葉內炎細胞浸潤明顯，肝細胞再生（

13、壞死區）、不規則肝細胞再生（壞死區）、不規則小葉周邊壞死區纖維組織小葉周邊壞死區纖維組織 小葉內伸展小葉內伸展 分割小葉分割小葉 假小葉假小葉 臨床：臨床： 癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、 蜘蛛痣蜘蛛痣 重度慢性肝炎（橋接壞死）重度慢性肝炎（橋接壞死） 毛玻璃樣肝細胞（grounded hepetocyte）多見于HBsAg攜帶者、慢性肝炎患者： 毛玻璃樣肝細胞毛玻璃樣肝細胞( (毛玻璃免疫組化毛玻璃免疫組化HBsAgHBsAg陽性）陽性）特點類型壞死炎細胞浸潤纖維化 小葉結構輕度慢性肝炎輕，點狀壞死明顯少量清楚中度慢性肝炎中度碎片狀壞死、橋接壞死明顯小葉內有纖維間隔

14、大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片狀壞重，重度碎片狀壞死死( (本型特殊變化本型特殊變化) )及及大范圍的橋接壞死大范圍的橋接壞死明顯纖維間隔分割肝小葉不存在3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 （1 1）急性重型肝炎：）急性重型肝炎： 少見、暴發型、起病少見、暴發型、起病 急、發展快、病死率高。急、發展快、病死率高。 病病 變變 肉眼：肝體積顯著縮小，重量至肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800600-800克克 質軟，被膜皺縮質軟，被膜皺縮 切面黃色：急性黃色肝萎縮切面黃色：急性黃色肝萎縮 紅褐色：紅褐色： 急性紅色肝萎縮急性紅色肝萎縮 急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎

15、肝細胞廣泛壞死、肝索解離肝細胞廣泛壞死、肝索解離2/3肝實質；肝實質；呈大塊壞死、亞大塊壞死；呈大塊壞死、亞大塊壞死；肝竇擴張、充血、出血，肝竇擴張、充血、出血，Kupffer細胞增生、肥大、吞噬色素，細胞增生、肥大、吞噬色素，匯管區、小葉區淋巴細胞、巨噬細胞；匯管區、小葉區淋巴細胞、巨噬細胞；肝細胞再生：不明顯肝細胞再生：不明顯 光光 鏡：鏡：急性重型肝炎（亞大塊壞死）急性重型肝炎（亞大塊壞死） 臨臨 床床： 肝細胞性黃疸：膽紅質大量入血肝細胞性黃疸：膽紅質大量入血( (肝細胞溶壞肝細胞溶壞) )；出血傾向：凝血因子合成障礙；出血傾向：凝血因子合成障礙；肝功衰竭肝功衰竭代謝產物解毒功能下降；代謝產物解毒功能下降；腎衰（肝腎綜合征）：腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環障礙；膽紅素代謝障礙、血液循環障礙；DICDIC：肝細胞壞死，內皮