1、子宮下段剖宮產術子宮下段剖宮產術（主講手術操作） 劉盼 規陪醫師剖宮產術（cesarean section）是經腹切開完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術。它不包括28孕周前施行的剖宮取胎術及取出已破裂子宮或腹腔妊娠胎兒的剖腹產術。子宮下段剖宮產術為當前產科臨床常規的剖宮產術式。手術者術前準備手術者術前準備1.更換洗手衣褲和鞋，內衣的衣領和袖口卷入洗手衣內2.帶好無菌帽子和口罩，罩住鼻孔，蓋住頭發3.修剪指甲4.臂部有化膿性感染，不參加手術 肥皂刷手法：用肥皂做一般的洗手。用無菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。擦干（擦

2、過肘部的毛巾不能再接觸手和前臂）浸泡（抹消毒液)手臂消毒法1.站在患者右側，一手端盛有碘伏棉球的換藥碗，另一手持卵圓鉗。2.皮膚消毒過程中，一直保持卵圓鉗頭端低于握持端。3.以手術切口為中心，由內向外，自上而下，消毒皮膚2-3遍(上至劍突水平，下至大腿上、中1/3交界處，兩側達腋中線)。4.消毒中每一次涂擦之間不留空白區。5.后一遍消毒均不超過前一遍的消毒范圍。手術區皮膚消毒手術區皮膚消毒1.用四塊無菌巾，內折少許，鋪蓋在擬定切口四周，反折部靠近切口。普巾后手術野皮膚暴露不要過于寬大。2.先鋪術者對側或患者會陰側無菌巾，最后鋪靠近術者側無菌巾。3.穿好手術衣，戴好手套后在助手協助下鋪中單。4.

3、鋪大單時，先將洞口對準擬定切口，然后將大單頭端蓋過麻醉架，兩側和足端下垂超過手術臺邊30cm。ps：鋪中單和大單時，將手卷在單中鋪開，避免接觸有菌區域。手術巾可以向外移動，不可向內移動。鋪巾鋪巾穿無菌手術衣穿無菌手術衣（1）從已打開的無菌衣包內取出無菌手術衣一件，在手術間內找一較空曠的地方穿衣。先認準衣領，用雙手提起衣領的兩角，充分抖開手術衣，注意勿將手術衣外面對著自己。（2）看準袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。 （3）由巡回護士在背后協助系好腰帶和后面的衣帶。（1）穿好手術衣后，再取無菌手套一副。（2）取手

4、套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。（3）對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內，并使各手指盡量深地插入相應指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右側手套口翻折部之下，將右側手套拿穩，然后再將右手插入右側手套內，最后將手套套口翻折部翻轉包蓋于手術衣的袖口上。戴無菌手套戴無菌手套手術步驟手術步驟（一）（一）切開腹壁切開腹壁。 （二）（二）打開腹腔打開腹腔。（三）（三）檢查子宮位置檢查子宮位置顯露子宮下段。顯露子宮下段。 （四）切開子宮。（四）切開子宮。（五）擴大子宮下段切開。（五）擴大子宮下段切開。 （六）人工破膜。（六）人工破膜。（七）娩出胎頭。（

5、七）娩出胎頭。 （八）娩出胎體。（八）娩出胎體。（九）鉗夾止血、促子宮收縮。（九）鉗夾止血、促子宮收縮。 （十）（十）娩出胎盤。娩出胎盤。（十一）檢查胎盤是否完整。（十一）檢查胎盤是否完整。 （十二）擦拭宮腔。（十二）擦拭宮腔。（十三）縫合子宮切口。（十三）縫合子宮切口。 （十四）（十四）縫合子宮膀胱反折腹縫合子宮膀胱反折腹膜膜 （十五）探查。（十五）探查。 （十六）關腹。（十六）關腹。（一）、切開腹壁（一）、切開腹壁1、選取切口：下腹部橫切口一般采用 Pfannenstiel 切口（半月形腹壁橫溝），即恥骨上兩橫指（3cm）的淺弧形切口，長約 12-13 cm。（以有齒鑷鉗夾前正中線與恥骨上

6、3cm交點皮膚做標記，分別予四指寬度作為兩側寬度做標記，保證3點在同一水平線上。）2、切開皮膚、脂肪層，（執刀方法：執弓法，執筆法，抓持法。切開皮膚原則：垂直進刀、水平走刀、垂直出刀。要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切）。3、在中線兩側筋膜（腹直肌前鞘）各切一小口，鈍頭彎剪沿皮膚切口弧度向兩側稍剪開筋膜（剪刀尖應上翹，勿損傷筋膜下方的肌肉組織）。助手用手幫忙提起撐開已被分離前鞘，以便剪開助手側前鞘。同理助手剪開術者側前鞘。4、并用鈍頭彎剪剪斷筋膜與腹白線粘連。同法用 Aliis 提起筋膜下切緣并分離錐狀肌。術者和助手用彎鉗暴露上緣。5、鈍性分離兩側腹直肌，暴露腹膜。術者和

7、助手用彎鉗暴露下緣。（一）、切開腹壁（一）、切開腹壁（二）、打開腹腔（二）、打開腹腔1、用 彎鉗輕輕提起腹膜，先用刀切開一小孔或用彎鉗打洞，再用剪刀向兩側各橫向剪開1-2cm，左右撕開腹膜。2、術者和助手雙手重疊放入腹腔，提起兩側腹壁和腹膜，向兩側牽拉以擴大腹壁和腹膜切口。用力應均勻、緩慢、逐漸增強。此時術者應評估腹壁切口各層大小（約12cm）是否能順利娩出胎兒，必要時擴大切口。（三）、檢查子宮位置、顯露子宮下段（三）、檢查子宮位置、顯露子宮下段 觀察子宮下段旋轉方向，形成情況，看清子宮膀胱腹膜反折（子宮下段上緣標志）和膀胱位置。恥骨上放置腹腔拉鉤，充分暴露子宮下段。或使用子宮保護套（胎先露過

8、低時禁用）。（三）、檢查子宮位置、顯露子宮下段（三）、檢查子宮位置、顯露子宮下段 推離膀胱：彎鉗提起膀胱子宮返折腹膜，弧形剪開，用手指鈍性分離10-12cm，下推膀胱4-5cm使子宮下段充分暴露。（四）、切開子宮（四）、切開子宮 將子宮扶正，子宮切口選在子宮下段上緣下2-3 cm處。 確定中線后，用手術刀輕輕劃出一個2 cm的下凹的弧形切口。第一刀劃下之后的每一次劃刀都要用另一只手的食指掠過切口，以便看清子宮肌層的層次，評估剩余肌層厚度。（五）、人工破膜（五）、人工破膜術者用彎鉗（鉗尖朝上）戳破胎膜，吸盡羊水（助手握持吸引器采用執筆式）。所有金屬器械全撤離手術臺。不急于娩出胎頭。（六）、擴大子

9、宮下段切開（六）、擴大子宮下段切開再鈍性撕開或銳性剪開擴大切口至長10-12cm。（七）、娩出胎頭（七）、娩出胎頭術者以右手進入宮腔，四指從胎頭側方越過頭頂到達胎頭后方，托胎頭于掌心，手掌要達到枕額周徑平面；（七）、娩出胎頭（七）、娩出胎頭術者手指以盆底為支點，屈肘向上向孕婦足方用力，同時助手左手向上向孕婦頭方提起子宮切緣上份，右手在宮底加壓（助手踩在踏腳凳上雙手握拳推壓宮底），利用杠桿原理緩慢將胎頭娩出子宮切口。（七）、娩出胎頭（七）、娩出胎頭若胎頭娩出發現臍帶繞頸I周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，若臍帶繞頸過緊或繞頸II周及以上，應快速松解臍帶，立刻用兩把血管鉗夾住一段臍帶

10、從中間剪斷，注意不要傷及胎兒頸部。（八）、娩出胎體（八）、娩出胎體胎頭娩出后，術者立即用拇食指自鼻根向下頦擠壓胎兒口、鼻腔中液體；繼而助手繼續向下推宮底，主刀向下輕壓胎兒頸部娩出前肩、再托胎頸向上使后肩和軀干（按照陰式分娩機制）。（八）、娩出胎體（八）、娩出胎體術者將胎兒置于頭低位，用吸痰管吸出胎兒口鼻及咽部黏液和羊水，當確認呼吸道通暢而仍未啼哭時，可用手輕拍新生兒足底，新生兒大聲啼哭后，助手用兩把血管鉗夾住一段臍帶從中間剪斷，胎兒交臺下人員處理。（九）、鉗夾止血、促子宮收縮（九）、鉗夾止血、促子宮收縮胎兒娩出后，予縮宮素 10 U 入液以預防產后出血。4把 Allis 鉗夾切口上下緣及左右角

11、2cm（鉗夾下緣時避免鉗夾住膀胱）。鉗夾切口完成后，子宮肌壁注射縮宮素 l0 U。與此同時，助手吸凈宮腔羊水及血液。（我科：常規子宮肌壁注射縮宮素 20 U，注射時記得回抽無血液，再注射）（十）、娩出胎盤（十）、娩出胎盤給予宮縮劑后，不要急于徒手剝離胎盤， 耐心等待胎盤自然剝離后牽引（一邊向一個方向旋轉，一邊牽引）娩出，以減少出血量。娩胎盤時要注意胎膜是否完整，特別注意子宮切口邊緣及宮頸內口上方有無胎膜殘留。（十一）、檢查胎盤是否完整（十一）、檢查胎盤是否完整 胎盤娩出后，檢查胎盤胎膜是否完整。先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損，然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂

12、，能夠及時發現副胎盤。（十二）、擦拭宮腔、擴開宮頸（十二）、擦拭宮腔、擴開宮頸并用卵圓鉗鉗夾干紗布塊擦拭宮腔3次，助手按壓固定宮底，并協助洗凈血液與羊水。蛻膜組織過多者，可用有齒卵圓鉗伸入宮腔懸空鉗夾清除之。用有齒卵圓鉗向宮頸擴開宮頸內口（卵圓鉗因接觸有菌環境，予以丟棄）。（十三）、縫合子宮切口（十三）、縫合子宮切口用1-0薇喬（VICRYL Plus)可吸收線，第一層從術者對側開始，先用兩把Allis 鉗夾好切口頂部，在其外側 0. 5-l cm 作8字縫合后，打結6次，不剪斷縫線，然后全層連續縫合至術者側（助手幫助拽線及控制間距），最后一針扣鎖縫合，也要超出角部 0.5-l cm，距離線結

13、2cm處剪斷縫線。縫合打第一個結時，助手用中彎幫助固定結點，保持張力。（十四）、縫合返折腹膜（十四）、縫合返折腹膜用血管鉗提起腹膜返折，仔細檢查子宮切緣縫合口，特別是兩角及膀胱剝離面有無出血，予以徹底止血并清除凝血塊，然后以用1-0薇喬（VICRYL Plus)可吸收線連續縫合腹膜反折。進針點與肌層錯開0.5cm，并勾帶淺層肌肉。線結拽緊時，將折返蓋住肌層。縫合原則：距離切口0.5cm垂直進針出針，進針間距1cm。（十五）、探查（十五）、探查切口縫合后如有出血應再單獨縫合止血。清理腹腔內積血及羊水，探查雙側附件（用手由子宮上方伸向子宮后方，沿左右側依次暴露附件），將子宮扳成前位，并將腸管、大網

14、膜推至子宮后部而使子宮保持前傾功能位，清點紗布器械無誤后關腹。賽必妥涂布盆腔預防粘連。（十六）、關腹（十六）、關腹1. 以 2-0 薇喬可吸收線或 1 號絲線連續縫合腹膜（或荷包縫合）。剪線0.5cm2. 檢查、止血，以 2-0 薇喬可吸收線或 4 號絲線間斷縫合腹直肌 2-3 針。剪線0.5cm3. 以 2-0 薇喬可吸收線或 4 號絲線間斷或連續縫合腹直肌前鞘。剪線0.5cm，拽線要緊。（十六）、關腹（十六）、關腹4. 以 2-0 號可吸收線間斷縫合皮下脂肪。離線結1mm處剪線。5. 以 4-0 薇喬可吸收線皮內縫合或 1 號絲線間斷縫合皮膚。但產程延長的產婦最好不選用皮內縫合法（醫用粘合

15、膠）。6. 切口覆蓋紗布，按壓宮底，擠出宮腔內積血。七、注意事項七、注意事項1.切開皮膚及皮下脂肪時不要用力過大，要逐層切開，以防誤切子宮損傷胎兒。2.要使皮下組織與皮膚切口等大，避免外大內小。3.充分估計腹壁厚度，不可用力過猛一刀直入腹腔，甚至誤切子宮、損傷胎兒。4.打開腹膜時，注意避免損傷腸管和膀胱。對產程時間長、子宮下段伸長的產婦，膀胱可隨子宮下段擴張而升高，腸管亦因脹氣而移向子宮前方，在切開腹膜時，必須辨認清楚。七、注意事項七、注意事項5.切開子宮壁時不可用力下壓，以免傷及胎體。6.刺破胎膜后要及時吸盡羊水、夾住開放血竇，以防羊水栓塞。7.臀位或橫位自子宮切口牽出胎頭時，不可過猛，以防

16、因外界壓力要減發生胎兒腦血管突然擴張、破裂、出血。8.縫合子宮切口時，不可過密或過稀，仔細辨別解剖關系，不要將宮體后壁與下段交界處皺折誤認為子宮切緣而錯誤縫合關閉宮腔。9.在縫合過程中，要注意傾聽患者主訴，密切觀察子宮收縮情況及出血情況。若患者訴胸悶、呼吸困難應警惕羊水栓塞可能；若子宮收縮欠佳，應及時予按摩子宮，必要時靜脈加用縮宮素等。八、術后處理八、術后處理1.一般處理連續硬膜外麻醉者，術后68小時去枕平臥，腹部傷口處壓砂袋預防傷口滲血。除觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓外，特別要注意陰道流血及腹部傷口情況，定時按摩子宮，促進宮縮，壓出宮腔積血。2.促進宮縮對于產后子宮收縮不良者，給予宮縮劑治療。

17、術后輸液時，每日應用縮宮素20U，連續23d，對改善子宮收縮、促進術后恢復和減少出血均有利。3.輸液手術后一般不需禁食，但在肛門尚未排氣前暫進流質飲食，故需適量補液。排氣后改進半流質，酌情決定是否輸液。無異常出血者術后第一天補足手術消耗及禁食的生理需要量，第二、三天除輸注抗生素需要量外，不予額外補液。八、術后處理八、術后處理4.預防感染有感染的產婦作細菌培養后選用敏感抗生素和抗厭氧菌抗生素，適當延長使用的天數。迄今尚無統一看法，應根據產婦的情況如術前肛門指檢或陰道檢查的次數、產程長短、胎膜早破、有無并發癥等來決定是否應用。若需用藥，則主張選用廣譜抗生素，要求量足、療程短、且在術前即用第一次，維

18、持23d即可。5.留置尿管原則上術后可不必留置尿管，必要時酌情留置1224h。謝謝！娩出胎兒的技巧娩出胎兒的技巧 單臀先露的娩臀要點：Z撬起法： 術者一手順胎背側進入宮腔，到達胎臀的下后方，然后向子宮切口處上撬，撬起的同時另一手持續向下推壓子宮底（或由助手向下持續推壓子宮底）助胎臀自子宮切口娩出 娩出胎兒的技巧娩出胎兒的技巧 單臀先露的娩臀要點：Z勾出法： 術者一手順胎背進入宮腔，到達胎臀的下后方，食指或中指的指端勾住胎兒屈曲的后腹股溝部，另一手的食指或中指伸入宮腔，指端勾住胎兒屈曲的前腹股溝部，雙手徐徐向子宮切口方向牽拉直至臀部娩出 娩出胎兒的技巧娩出胎兒的技巧 單臀先露的娩臀要點：Z勾出法： 娩出胎兒的技巧娩出胎兒的技巧 混合臀先露的娩臀要點：Z提足法： 術者一手進入宮腔夾持胎兒雙足（中指放在兩足之間，食指和無名指分別放在兩足