1、老年綜合評估的概念、臨床應用及進展老年綜合評估( CGA) 是近年來新興的老年醫學中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，通過改善和維護老人自我照顧能力，使老人長期在社區或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。 CGA 已經成為老年醫學實踐中不可缺少的工具之一，據此提出維持或改善功能狀態的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質量。本文將就CGA 的概念、臨床應用及研究進展作一綜述，為CGA 在臨床的應用提供客觀的理論依據。逐漸隨著年齡的增長和衰老的發生，老年人常有多種慢性疾病共存，加之各種生理功能逐漸下降的發生，可以造成不同程度的功能喪失，甚

2、至致殘從而嚴重影響生活質量。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)是老年醫學中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，通過改善和維護老人自我照顧能力，使老人長期在社區或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。它與一般的專科評估顯著不同的特點在于: 以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的; 通常需要多個臨床學科醫師參與; 評估的主要內容為篩查影響老人疾病預后和增加死亡率的老年綜合征。自我照顧能力是老年人獨立生活，實現其社會功能的基本保證。增齡帶來的身體功能退化，以及復雜的臨床疾病背景是老年人自我照顧

3、能力下降的主要原因。此時，通過應用CGA 可以幫助臨床醫生找出老年人潛在的多種臨床問題，因而 CGA 成為老年醫學研究、教學與實踐中必不可少的工具。CGAE 國外已 得到廣泛應用，但是在國內無論是醫務工作者還是患者及家屬群體中，CG的知曉率還不普及，熟練應用更較少。本文將就CGA 的臨床應用及研究進展作一綜述。1 CGA 的對象和主要內容：CGA 勺目標人群：有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過CG 和干預而獲益的衰弱老年患者；而健康老人或嚴重疾病的患者（如疾病晚期、嚴重癡呆、完全功能喪失）不適合做CGA 。CGA 勺主要內容：包括全面的醫療評估、軀體功能評

4、估、認知和心理功能評估，以及社會 /環境因素評估四個方面2 。老年綜合評估的內容、篩查方法和干預措施小結表評估內容端査方法干預措施換病完輕的摘史、資休針對性化齡和影像學檢査用的管詳辱的用劃史（處方、列卜個體化、規屯治療，雖好暫疇藥|: 處方藥物師番與測體 IJCBM、管掙風瞬代評估：背養師的指甘傘 血牙齒健昭咀聯功能 評估的 醫注倉聽力問題 * 聽力 計聽力評檢測內 客詢間視覘力題、 Senelleti視力農 檢測詢問尿罠柴愴況門般科洽療 . 佩載 又齒，除外 mifr. 耳科盤診.MWJ 聽蠱儀科釦氛糾正視力障礙陳占可逆原厲 h 疔為 和藥物治疔 . 婦科、泌城外科會諭便極綜合妊用詢問人怔權

5、救 *形狀 恃況熾性疼認知及情感嫗體功能社會和壞境評估疼痛程度、部位鼻找購園 ? 控制癥狀關性記憶力障礙問題, 3 個物品記憶力討老年科或神經科專業評估、 iMSE 或 Mini-估和治療00?檢測抑 mm ? GDSVH &心理科、老年腳慘治ADL (Katz Index )I ADI. (Leighton Index)康復附療、陪伴和照顧牡倒史 ?步態和平衡評防跌倒 * 教和屈住環境改估適兀會支持塞統品 經 濟情詳細了解，杜會nv況齊辱與居住環境惴況，屈家安家諭，防跌倒改進全性 ;通過文獻檢索，國外對CG 的研究有著大量的文獻報道涉及方面眾多，而國內則只有3 篇文章應用了CGA 進

6、行評估，可見 CG 在我國的應用正處在起步階段,有著廣闊的臨床應用領域等著臨床醫師去發掘。2 CGA 的臨床應用進展CGA 臨床應用數十年來，已產生了豐富的臨床證據，針對自我照顧能力不同的老年人群，具有不同的效果。Warren 第一個在大型綜合性慢病醫院中使用CGA ， 并根據評估結果為患者制定相應的治療策略，通過干預，使大部分長期住院的患者得以出院。 CGA的有效性由此得到初步證實。由于內容繁多，臨床應用受到限制。但如僅對患有多種疾病的虛弱老年患者進行CGA 則獲益最多。因此目前CGA 的主要評估對象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫療機構間內容略有不同，但主要評估的內容基本一致。目前尚

7、沒有全球標準化CGA 勺相關共識或指南。2. 1 老年患者應用 CGA 寸疾病診斷的影響CGA 目前是歐美日等老年化國家老年門診常規手段，用于篩查多種老年臨床問題。門診CG 均以問卷形式出現。 Sum 等3 在日本京都醫院對309 個門診病人應用CGA 進行評估（包括認知損害、抑郁癥、ADL 聽力和視力的損害的自我評估等）， 其中 2 /3 的病人檢出有認知障礙，結果顯示使用CGA 可以有效發現門診老年病人感覺機能受損和抑郁癥，對認知功能損害的檢出也很有效。在社區進行 CGA 可以充分利用、協調社區內的資源來滿足老年人的各種保健需求，減少醫療費用、改善并維持老年人健康功能水平。CGA 有助于早

8、期識別和治療社區老人老年綜合征（ 包括癡呆、抑郁癥、譫妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨質疏松、語言障礙、功能依賴、忽視和虐待、持續性眩暈和視力障礙等） 的發病 情況，提高老人生存率和生活質量。 Teiji 等4比較韓國洪川 238名 60 歲以上老 年人和日本京都411 名 65 歲以上老年人。與日本老年人相比，韓國老人ADI 無差別 外，但 IADLs 相對較差；抑郁癥患病率相對較高 ；Q0 分值低 ；糖耐量降低更普遍 ； 作者認為這些差異是由社會心理因素引起的。CGA 對于多種慢性疾病的評估作用是有目共睹的，在急診工作中也是如此，但是CGA 的評估是一個非常費時的程序。一種改良的CGA 被瑞士日

9、內瓦大學附屬醫院的醫生們發明出來，他們就CG 在急診工作中的應用價值進行了非常有益的嘗試。在他們的臨床工作中反復證實：改良的CGA 可以幫助鑒別咼風險的患者，使急診醫生制定更加合理的診療措施及改善從急診出院患者的預后，而不僅僅只是看到患者的年齡這么簡單的評估。2.2 老年患者應用 CG 對疾病治療決策的影響Harari 等為了評估老年急癥住院病人用 CGA 與老年干預之間的作用。對95名70歲以上的急癥住院老年病人進行了一項前瞻性研究，根據CGA 篩選結果分別分配到老年病房組和常規護理組，結果顯示CGA 對老年急癥住院患者的篩選可導致早期的老年病學干預，改善臨床療效。但CGA 在老年住院患者中

10、應用的方式（由醫護或患者自答問卷），適宜人群 （急性期患者是否適宜 ），遠期效益 （延 長居家生活時間，降低住院日及再入院率 ）等方面目前均缺乏大型前瞻性臨床研究來證實。對各級養老機構、綜合醫院老年病房而言，CGA 重要意義在于通過對多器官功能的評估，發現潛在的臨床問題，并根據不同的功能狀態將老人進行分級管理，將功能狀態相對良好老人的主要醫療場所設定為社區，從而降低他們在綜合性醫院的醫療費用，減少老年人院內感染的機會。近年來 CGA 在腫瘤方面的應用成為其在臨床研究的熱點。由于腫瘤的異質性造成了治療決策的困難，來自法國的一項研究包括了2007 年 1 月份至 2008 年 12 月份為期兩年的

11、 161 名患者（ 57 名男性，中位年齡82.4 歲）接受了老年醫學家的全面評估。大多數患者（ 134/161 ）進行了一線治療，其中86 人出現了轉移（53% ;75 例患者出現了嚴重治療并發癥（CIRS-G 標準 3-4 級），日常生活功能缺失在 52 名患者中出現，43 名患者伴有認知障礙；營養不良在104 （65% 人 中出現， 39 人抑郁。在腫瘤學家的眼中，僅僅 29 人治療不需調整，而79 名患者( 49% 由于老年病學家的參與而更改了治療方案，包括延緩治療時機和降低治療強度。事實證明，更改治療方案者有更低的治療副作用(23/34, pvO.01) 和ADL 減低情況 (19/

12、34, pvO.01) ，具有顯著的統計學差異。在這項研究中CGA 確實影響了腫瘤患者的治療決策同樣是來自法國的關于腫瘤患者治療決策的更大樣本的研究也提示了相似的結果： ADL 評分和營養不良狀態為代表的CGA 影響了多數患者的治療決策和8預后來自意大利的一項研究，提示醫學家們正在使用CGA 寸老年患者的多重用藥進行干預9 。老年患者因為同時存在多種疾病，所使用的藥物種類也是很多的，藥物之間的相互作用及不良反應發生率隨之上升。該項研究已經顯示CGA 可以有 效的降低處方藥的種類及停止使用不必要的、不適宜的藥物；同時幫助老年病學家們確定優先需要治療的疾病種類和優先選擇的藥物，獲得較好的藥理學效果

13、，在決策的同時需要考慮患者的經濟和社會背景。2.3 老年患者應用 CG 對預后的影響Burns 等何對 128 個 65 歲以上老年人為期2 年的隨機臨床試驗顯示以CGA 為 核心的長期多學科管理，可改善門診患者健康理念、減少就診次數、改善患者IADL 、社會活動能力、抑郁評分、生活滿意度和微小精神狀態評分等。一個一年的回顧性研究 11觀察了262 個年齡在 65 歲以上的癡呆老年病人死亡率，發現 MP 值與 1、6、12 個月的死亡率呈正相關。通過CGA 結果計算的 MPI, 可以把住院癡呆老年病人準確地區分為短期死亡危險和遠期死亡危險兩個組，這一方法為評估住院癡呆老人的預后提供了客觀準確的

14、評價標準。上述證據均來自長期住院慢性病患者。但綜合性醫院的大部分老年患者處于急性期，為進一步探索 CGA在縮短住院時間、恢復老年人功能狀態方面的優勢，目前老年病學家正在嘗試如何對急性期的老年患者用CGA 進行干預。一項芬蘭的大規模隨機對照研究顯示：781 名年齡在 75 歲以上患者群伴有運動系統疾?。ü趋兰∪馓弁葱约膊。?，其中實驗組404 人對照組377 人，他們分別來自研究中心、社區和醫療輔助機構。應用CGAF 預后隨訪 2 年，分別在隨訪 1 年 和 2 年時進行運動能力的評估。結果是：實驗組和對照組患者的運動能力有顯著差別。提示我們，整體評估和個體化的干預措施確實改善患者的運動能力，推動

15、高齡患者的健康，減緩高齡患者的失能進程12 。2.4 CGA 與其他疾病轉歸 Pilotto 等13 ， 14分別統計了CG 與老年消化道出血 （ 36 名 65 歲以上 ）和慢性心衰患者 （ 376 名 65 歲以上 ）預后的關系，發現在CGA 的 基礎上計算出MPI （ MPI ） 值（ 有 8 個方面，包括63 個條目，預測患者在1 年內 的死亡率） 越高，上消化道出血的老年病人2 年死亡率越高; 心衰病人的短期死亡率越高。3. 我國 CG 應用現狀我國應用 CG 尚在起步階段，只有華西醫科大學的幾篇文獻報道，分別集中在糖尿病和高血壓的治療干預中。蒙張敏 15 等醫師應用 CG 篩查 7

16、5 歲以上 2 型糖尿 ?。╰ype2diabetes mellitus,T2DM）合并老年綜合征的情況 ，并觀察以甘精胰島素為基礎的治療方法對老年綜合征、血糖、低血糖事件、治療滿意度等的影響。應用老年綜合評估中的日常生活能力、工具性日程生活能力、簡易智能量表、老年抑郁量表、微型營養評定法 ，分別評估 2005 年 12 月? 2009 年 12 月老年門診及病房住院的日常生活能力、認知功能狀態、情緒障礙和營養狀態, 對其合并功能障礙、癡呆、抑郁、營養障礙、傷害性跌倒等老年綜合征的患病情況進行橫斷面調查;篩選至少合并一種老年綜合征和一個其他合并疾病，血糖控制差、預期壽命有限的患者進行以甘精胰島

17、素為基礎的降糖治療，采用自身前后對照的方法了解對糖化血紅蛋白 （ hemoglobin A1c,HbA1c）、低血糖事件、治療滿意度的影響，并觀 察甘精胰島素治療方案對上述老年綜合征的影響。結果顯示132 例老年門診及病房住院的 75 歲以上 T2DI 患者功能障礙者高達50.0% （66 例）， 罹患包括輕度認知功能障礙在內的癡呆比例為39.4% （52 例）;合并抑郁癥 28.0% （ 37 例）;營養失衡30.0%（39 例 ）。33 例患者符合甘精胰島素治療納入標準，經過 2 年的隨訪發現 ，以甘 精胰島素為基礎的治療方案在適當降低HbA1 水平時 ,不增加老年綜合征的患病率,但可以減

18、少胰島素多次皮下注射的次數，降低低血糖事件發生次數 （由 1.58 次 /例降為 0.81 次/例） ,提高患者治療滿意度。結論是75 歲以上 T2DI 患者合并老年綜合征的比例高 ， 老年綜合評估能及時發現老年綜合征；以甘精胰島素為基礎的治療方案不增加老年綜合征的發生，并能顯著降低低血糖事件數、改善營養狀態、提咼患者對治療的滿意度。同樣在這個醫學中心進行了CGA 寸高血壓患者的評估 16 。結果單純高血壓病老年患者在日常生活能力、認知、營養狀態、睡眠、步態及平衡功能等方面與非高血壓對照組人群比較有統計學意義 （ P0.05 ）;高血壓合并一項及兩項其他慢性疾?。? 型糖尿病、冠心?。┗颊咴谌?/p>

19、常生活能力、睡眠、抑郁方面與非高血壓對照組比較亦有統計學意義。結論是高血壓病患者機體功能和生活質量顯著降低，合并其他慢性疾病可以使生活質量進一步下降。4. CGA 勺優勢和局限性CGA 勺應用改變了傳統醫學的某些觀點，有著其無法替代的地位和優勢。CGA 對老年人醫學、心理和功能等多項目、多維度進行鑒定的診斷過程，已經成為老年醫學實踐中不可缺少的工具之一，據此提出維持或改善功能狀態的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質量。 CGA 包括范圍廣，涉及疾病評估和管理、疾病評估、社會支持與經濟情況，各方面相互關聯緊密。全面的疾病評估和管理是CGA 勺重要內容：與傳統的內科診治過程不同，CGA

20、除了評估高血壓、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年問題/綜合征的篩查（如記憶障礙、視力和聽力下降、牙齒脫落、營養不良、骨質疏松與跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等），而這些問題常被誤解為“正常衰老現象”未得到應有的處理。另外，多重用藥管理在CGA 中不可或缺。在傳統的醫療模式中，老年患者常輾轉多個?？凭驮\，普遍存在的問題是該用的藥未用，該停的藥未停，“處方瀑布”，引起藥物副作用。全面的功能評估是CGA 勺基石：及時發現老年問題，并進行預防，內容見下表。例如有平衡和步態障礙者有跌倒骨折的風險；生活不能自理者如得不到支持和幫助，其健康情況會持續惡化；癡呆的早期診療可延緩疾病進展。下降的視力和聽

21、力得不到糾正會使老年人行為退縮，脫離社會。此外，社會支持系統和經濟情況對衰弱多病的老年患者很重要。了解患者的居家環境及經濟基礎、照料者的負擔情況，評估患者居家環境的活動安全性，制定合理可行的綜合干預措施，明確可以照顧和幫助老年患者的人員等。也有醫學家對 CGA 勺必要性和可行性提出質疑呵體現在如下幾個方面：CGA 的實施者和場所：鑒于CGA 涉及的內容寬廣和繁雜，在臨床實踐中，由多學科團隊（包括老年科醫生、營養師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、社會工作者及護士等）在門診、住院部或老人院完成，往往不能由一名醫師完成；如果可由一名老年科醫生分步進行，在初次就診時先處理關鍵問題并給出重要的建議，

22、在隨后的就診中再完善其它的篩查評估，必要時請護士、社會工作者以及其他?？频尼t生如骨科、內分泌科、康復理療科等參與評估和治療干預，那么治療評估的時間就會非常長，而對于團隊的要求就會非常高，其可行性就必定會受到質疑。雖然目前已充分認識到CGA 對老年腫瘤的治療意義，但評估量表繁雜、冗長，需要花費時間較久，因此是否所有的老年腫瘤患者均需行CGA 還需研究。需要做更多的工作來簡化評估過程，使其更加合理，并尋找適當的時機應用于老年患者。在國外， CGA 已經在醫院、社區得到廣泛的應用，也建立了許多CGA 的 評估量表，但對具體評估的內容目前尚無統一的共識，各家研究機構采用量表的異質性使得不同研究結果之間

23、無法進行比較，標準化 CGA 的確定是保證解決這一問題的方法之一，但目前還需要大量證據。而目前國內以醫院為基礎的CGA 的工 作開展非常有限，因此借鑒國外的研究成果和經驗，制定適合本國的量表，使其廣泛應用于醫院和社區老年保健醫療中并發揮其作用，是今后這一領域研究的趨勢。綜上所述， CGA 從誕生之初其優勢非常明顯：針對慢性疾病的康復期，以功能為導向對老年人進行全面評估，能提高診斷的準確性，指導治療和維持健康的干預方式，向老年人推薦最佳的護理環境，預測疾病的轉歸，為提高老年人的生活質量提供科學依據。但CG 量表的統一化和本土化的進程尚需廣大的臨床醫師不懈的努力和推廣。參考文獻1. 王德文，蔡和利

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