1、胡紅鋒2016.61屈氏韌帶以上消化道的出血23上消化道出血上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因鑒別出血病因（既往病史、臨床表現、內鏡檢查）（既往病史、臨床表現、內鏡檢查）評估失血量及判斷活動性出血情況評估失血量及判斷活動性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）評估病情并分級（再出血率、病死率）評估病情并分級（再出血率、病死率）（臨床特征、內鏡特征）（臨床特征、內鏡特征）低危低危門診門診/普通病房普通病房加強監護病房加強監護病房高危高危45內鏡治療內鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）（腎上腺素注射、熱凝

2、、血管夾）后續治療及隨訪后續治療及隨訪藥物治療藥物治療（靜脈大劑量（靜脈大劑量PPIsPPIs）液體復蘇液體復蘇（晶體液、晶體液和血液）（晶體液、晶體液和血液）監測監測（出血征象和生命體征）（出血征象和生命體征）重復內鏡治療重復內鏡治療經血管造影介入治療經血管造影介入治療止血治療止血治療手術治療手術治療失敗失敗失敗失敗成功成功成功成功成功成功6n食管、胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病n非食管、胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍急性胃粘膜病變消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollin

3、ger-Ellison綜合征7消化性潰瘍消化性潰瘍8食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張9急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變10胃胃癌癌11十二指腸球部十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血潰瘍出血12胃底平滑肌胃底平滑肌瘤潰爛出血瘤潰爛出血13十二指腸降部十二指腸降部平滑肌肉瘤，平滑肌肉瘤，潰爛伴出血潰爛伴出血14胃底近賁門部胃底近賁門部Dieulafoy潰潰瘍出血瘍出血15食管中段憩室食管中段憩室并反復上消化并反復上消化道出血道出血16胃竇部異位胃竇部異位胰腺并間斷胰腺并間斷出血出血17食管中段雞食管中段雞骨嵌頓并少骨嵌頓并少量嘔血量嘔血18十二指腸十二指腸降始部異降始部異位胰腺位胰腺19十二指

4、腸水十二指腸水平段低分化平段低分化腺癌并出血腺癌并出血20診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎?出了多少血出了多少血?出血停止了嗎出血停止了嗎?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?21上消化道出血的確立上消化道出血的確立嘔血和黑糞嘔血和黑糞,失血性周圍循環衰竭失血性周圍循環衰竭,血和糞便的檢查血和糞便的檢查早期識別早期識別: 直腸指診直腸指診排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因: 咯血、咯血、口口鼻咽出血鼻咽出血、食物或藥物（單抗）、食物或藥物（單抗）22出血量的估計出血量的估計糞便隱血試驗陽性糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑糞黑糞 50100

5、ml 嘔血嘔血 250500ml出現全身癥狀出現全身癥狀 400500ml周圍循環衰竭周圍循環衰竭 (休克休克) 1000mlv最有價值最有價值的標準的標準:周圍循環衰竭的臨床表現周圍循環衰竭的臨床表現v動態觀察血壓和心率動態觀察血壓和心率23出血是否停止出血是否停止繼續出血或再出血的表現繼續出血或再出血的表現:反復嘔血或黑糞反復嘔血或黑糞周圍循環衰竭經治療后無改善或波動周圍循環衰竭經治療后無改善或波動腸鳴音亢進腸鳴音亢進HbRBC繼續下降繼續下降,Ret持續升高持續升高補液與尿量足夠的情況下補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續或血尿素氮持續或 再次升高再次升高出血后出血后48小時以上未再繼續

6、出血小時以上未再繼續出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量小時內反復大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動 脈硬化者脈硬化者,再出血可能性大再出血可能性大24出血的病因出血的病因v病史病史v實驗室檢查實驗室檢查v胃鏡胃鏡:首選急診胃鏡檢查首選急診胃鏡檢查(2448hr)vX線鋇餐線鋇餐 v其他其他:選擇性動脈造影選擇性動脈造影嘔血與黑糞急性失血所致的表現發熱氮質血癥血象變化原發病表現25262728大量出血的早期識別 頭暈、心慌、出冷汗 嘔血與黑糞 無嘔血、黑

7、糞時的其它表現 與咯血、深色大便的鑒別29出血量的估計 便潛血陽性 嘔吐物和黑便的性狀與量 急性循環衰竭的表現 血紅蛋白測定30出血是否停止的判斷 有無再嘔血 大便的色、量及次數 血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況 尿素氮測定 胃管監測31出血的病因診斷 病史、癥狀、體征實驗室檢查：胃液分析、胃泌素測定上消化道內鏡檢查線鋇餐檢查選擇性動脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內鏡檢查1. 超、檢查32一般急救治療休息鎮靜吸氧嚴密觀察生命體征33積極補充血容量34止血措施口服止血藥 云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物 止血敏、止血芳酸、維生素1制酸劑的使用 洛賽克 、西米替丁、雷尼替丁

8、血管加壓素的使用 垂體后葉素35胃內pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內pH止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑36快速升高pH6.0，并能持續維持推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果： 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數 降低死亡率37理論基礎 止血過程為高度pH敏感性反應H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血38酸性環境不利止血 pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4

9、倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發生凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解39部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓鞏固內鏡治療療效40生長抑素及 其類似物思他寧(Stilamin)善寧 (Sandostatin)大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌 減少內臟血流 （理論上有效的止血藥）41薈萃分析顯示止血環酸不能降低再出血率可減少手術趨勢降低死亡趨勢42內鏡下治療內鏡下噴灑止血藥 去甲腎上腺素 5%孟氏液 生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血43早期內鏡檢查可發現一些引起的出血粘膜病變出血后2448h內完成備好止血藥物與器械P120次/分；收縮壓9

10、0mmHg（或較基礎壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查術中監護仔細檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應判斷哪個是出血灶44時機出血量相對較少者：半擇期內鏡檢查大出血者： 緊急內鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識別有無靜脈曲張 癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療45指征 食管靜脈曲張出血 有近期出血跡像的潰瘍患者 噴射狀 滲血性活動性出血 有血管裸露 有血凝塊附著 潰瘍基底潔凈 潰瘍內有黑或紅色出血點46內鏡止血治療內鏡止血治療不需內鏡治療不需內鏡治療47十二指腸十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內鏡下止血潰瘍出血內鏡

11、下止血活動出血活動出血 出血減少出血減少 出血停止出血停止48胃底活動出血胃底活動出血 用止血夾止血用止血夾止血 出血停止出血停止4950首選首選110000110000腎上腺溶液腎上腺溶液出血點周圍出血點周圍4 4點注射及注入出血血管點注射及注入出血血管注射劑量注射劑量4 416ml16ml初次止血率初次止血率96%96%再出血發生率再出血發生率15.2%15.2%（無證據顯示加用硬化劑可降低再出（無證據顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）的危險性）5152內鏡下硬化劑治療 硬化劑的選擇 無水酒精 乙氧硬化醇 高滲鹽水 組織膠 H

12、istoacryl TH膠 適應癥 點狀出血 血管畸形 靜脈曲張 并發癥 出血、穿孔、感染 食管狹窄 異位栓塞內鏡下套扎治療六連發皮圈套扎術透明帽尼龍圈套扎術53545556治療前治療前 治療中治療中 雙氣囊三腔管壓迫止血優點:止血確實缺點: 痛苦 并發癥多 吸入性肺炎, 窒息 食管粘膜壞死 心律失常 早期再出血率高不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施57仍需密切監護BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續出血46h，血液動力學穩定者可飲食或流質無須延長進食時間58指征有活動性再出血的證據新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP初次內鏡治療療效不確切1224h后可追加治療59指征：內鏡治療不能有效止血指征：內鏡治療不能有效止血時間：避免午夜清晨時間：避免午夜清晨7 7時間手術時間手術術者：有經驗的麻醉師有經驗的外科術者：有經