1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）疑問解答目錄一、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范問答（16題）3二、健康教育服務(wù)規(guī)范問答（14題）8三、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范問答（17題）13四、。6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范問答（9題）19五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范問答（14題）21六、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范問答（10題）24七、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范問答（10題）31八、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范問答（10題）34九、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范問答（13題）40十、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范問答（12題）45十一、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范問答（6題）49十二、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范問答（17題

2、）52十三、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范問答（7題）58答：計(jì)算健康教育影像資料種類的基本原則同上述印刷材料：如 果一套影像材料，涉及不同的健康問題方面，可以算作不同的種類。 但一套影像材料本來是一個(gè)內(nèi)容（一個(gè)健康問題），因?yàn)椴コ鰰r(shí)長， 分為上、下兩集，仍應(yīng)算一種音像材料。8. 工作指標(biāo)中影像材料播放次數(shù)和時(shí)間如何計(jì)算？答（1）播放次數(shù)：按照每周計(jì)，即每周播放幾次，一天內(nèi)持 續(xù)開機(jī)播放或者上下午分別開機(jī)播放，均按照一次計(jì)算。（2）播放時(shí)間：按照每日計(jì)，即每天累計(jì)播放多少分鐘，可以是持 續(xù)開機(jī)播放多少分鐘，也可以是幾次開機(jī)播放分鐘之和。9. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村 衛(wèi)

3、生室）的宣傳欄是否也可以算做是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 的？答規(guī)范要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少 于2個(gè)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于1個(gè)。宣傳欄的作 用是讓更多的目標(biāo)人群有機(jī)會獲得健康信息。為此，不可以將社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）下屬的站（村衛(wèi)生室）的宣傳欄，算做是社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的宣傳欄。10. 如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的兩個(gè)宣傳欄同期更換，算更換1次，還是更換2次?答：不管2個(gè)宣傳欄是同時(shí)更換，還是先后更換。統(tǒng)計(jì)更換次數(shù)時(shí)，關(guān)注每個(gè)宣傳欄是否做到每2個(gè)月更換1次，全年至少更換6 次。11. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）下屬的社區(qū)

4、衛(wèi)生服務(wù)站 （村衛(wèi)生室）舉辦的健康講座是否也可以計(jì)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的健康講座次數(shù)？答：不可以。規(guī)范要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 應(yīng)每月組織1次健康講座，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）應(yīng)每2個(gè)月 組織1次健康講座。本著哪家機(jī)構(gòu)組織，計(jì)入哪家機(jī)構(gòu)的原則，社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）組織的講座，但講座在下屬的社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)站（村衛(wèi)生室）進(jìn)行，計(jì)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦講座次數(shù)；社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）組織健康講座，邀請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的醫(yī)生擔(dān)任師資，計(jì)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）組織 的講座次數(shù)。12. 如何記錄參加健康教育講座人次數(shù)？答：首先記錄每次參加講

5、座的人數(shù)，最終計(jì)算全年參加講座的 累積人次數(shù)。比如，有一名社區(qū)居民參加過當(dāng)年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦 的12次講座中的6次，在最終的統(tǒng)計(jì)中，計(jì)6人次。13. 個(gè)體化健康教育指標(biāo)是什么？咨詢活動中，很多居民不愿 意透露個(gè)人信息；醫(yī)生填表也較麻煩，工作怎么體現(xiàn)與考核？答：個(gè)體化健康教育的目的是推動健康教育工作。門診、隨訪通 過信息化系統(tǒng)，增加一個(gè)模塊，將個(gè)體化健康教育導(dǎo)入進(jìn)去，就可解 決這個(gè)問題。義診中個(gè)性化健康教育并沒要求有姓名，但可作為個(gè)體化指導(dǎo)受益者的簡單記錄。個(gè)性化健康教育沒有列入統(tǒng)計(jì)正是因?yàn)橛须y度問題。目前的設(shè)想 是，在未來的處方設(shè)計(jì)中，能有健康教育內(nèi)容的選項(xiàng)，在最大限度減 輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)的同時(shí)

6、，能產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)個(gè)體化健康教育的工作指標(biāo)。14, 誰應(yīng)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供健康教育規(guī)范技術(shù)指導(dǎo)？答：規(guī)范在“服務(wù)要求”中明確指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 要“接受健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評估”。因此，當(dāng)?shù)亟?康教育中心、健康教育所（科）應(yīng)該為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指 導(dǎo)。在我國，各省地級市，相當(dāng)部分縣都有健康教育所（科、股）， 有的是獨(dú)立機(jī)構(gòu)，有的設(shè)在當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心內(nèi)。少數(shù)沒有健康 教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的地方，健康教育職能由當(dāng)?shù)丶部刂行南嚓P(guān)科室或者縣衛(wèi) 生計(jì)生委、縣愛衛(wèi)辦等執(zhí)行。均有相應(yīng)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，承擔(dān)為 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供健康教育規(guī)范技術(shù)指導(dǎo)的任務(wù)。三、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范問答（17題

7、）王華慶 中國CDC免疫規(guī)劃首席專家、主任醫(yī)師1. 轄區(qū)內(nèi)免疫規(guī)劃兒童和其他重點(diǎn)人群指哪些人？答：包括按照國家免疫規(guī)劃兒童免疫程序服務(wù)的0-6歲兒童，按 照國家免疫規(guī)劃兒童免疫程序補(bǔ)種服務(wù)的0T4歲兒童；按照國家 免疫規(guī)劃特殊人群免疫程序服務(wù)對象，按照國家或地方應(yīng)急免疫、群 體性免疫等實(shí)施方案開展接種的對象。2. 建立預(yù)防接種卡、證是在戶口所在地嗎？答：預(yù)防接種證、卡（簿）按照居住地實(shí)行屬地化管理。兒童出 生后1個(gè)月內(nèi)，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)?shù)絻和幼〉氐慕臃N單位為其辦理接種 證；接種證遺失者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦。產(chǎn)科接種單位應(yīng)告知新生兒監(jiān)護(hù)人一個(gè) 月內(nèi)到居住地接種單位建立接種證、卡，或直接為新生兒辦理接種證。

8、戶籍在外地的適齡兒童暫住在當(dāng)?shù)貢r(shí)間3個(gè)月，由暫住地接種單位 及時(shí)建立預(yù)防接種卡（簿）；無接種證者需同時(shí)建立、補(bǔ)辦接種證。 辦理接種證的接種單位應(yīng)在預(yù)防接種證上加蓋公章。3. 預(yù)防接種是通過何種方式通知兒童監(jiān)護(hù)人的？預(yù)約告知包括 哪些內(nèi)容？答：采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、廣播等適宜方式通知 兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。4. 接種疫苗前，詢問、告知并記錄的內(nèi)容有哪些？答：詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者 或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，可采用書面或(和)口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問的 情況。5. 如何確定接

9、種對象？答：根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗的免疫程序、群體性預(yù)防接種、應(yīng)急接 種或補(bǔ)充免疫方案等，確定受種對象；受種對象包括本次受種對象、上次 漏種者和流動人口等特殊人群中的未受種者；清理預(yù)防接種卡(簿)或通過信息系統(tǒng)建立的兒童預(yù)防接種個(gè)案信息，根據(jù)預(yù)防接種 記錄核實(shí)受種對象；主動搜索流動人口和計(jì)劃外生育兒童中的受種對 象。6. 接種單位應(yīng)張貼的預(yù)防接種宣傳材料有哪些？答：應(yīng)張貼的預(yù)防接種宣傳材料包括以下4方面：(1) 預(yù)防接種工作流程；(2) 國家免疫規(guī)劃疫苗的品種、免疫程序、預(yù)防接種方法等， 第二類疫苗除公示上述內(nèi)容外還應(yīng)公示疫苗價(jià)格、預(yù)防接種服務(wù)價(jià) 格；(3) 預(yù)防接種服務(wù)時(shí)間、咨詢電話；(4)

10、相關(guān)科普宣傳資料等。7. 接種疫苗后，在接種卡和接種證上應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？答：接種后及時(shí)在接種證、卡記錄接種疫苗品種、生產(chǎn)企業(yè)、批號、有效期、接種時(shí)間，接種醫(yī)生、受種者等內(nèi)容。并錄入信息系統(tǒng)。8.接種疫苗后,受種者應(yīng)留觀多長時(shí)間？答：受種者在接種后留在接種現(xiàn)場觀察30分鐘。如有不良反應(yīng),及時(shí)處理和報(bào)告。9. 什么是“疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)"？答：疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（Adverse Event Following Immunization,簡稱AEFI）是指在預(yù)防接種后發(fā)生的懷疑與預(yù)防接 種有關(guān)的反應(yīng)或事件。10. 什么是“預(yù)防接種異常反應(yīng)"？答預(yù)防接種異常反應(yīng)，是指合格的疫苗

11、在實(shí)施規(guī)范接種過程中， 或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方 均無過錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。11.“疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)"的報(bào)告范圍?答：按疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生時(shí)限，分為以下7種情形:（1）24小時(shí)內(nèi)：如過敏性休克、不伴休克的過敏反應(yīng)（尊麻疹、斑丘疹、喉頭水腫等）、中毒性休克綜合征、暈厥、瘴癥等。（2）5天內(nèi)：如發(fā)熱（腋溫N38. 6°C）、血管性水腫、全身化膿性感染（毒血癥、敗血癥、膿毒血癥）、接種部位發(fā)生的紅腫（直 徑2. 5cm）、硬結(jié)（直徑2. 5cm）、局部化膿性感染（局部膿腫、淋巴 管炎和淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎）等。（3）15天內(nèi)：如麻疹樣或

12、猩紅熱樣皮疹、過敏性紫瘢、局部過敏 壞死反應(yīng)（Arthus反應(yīng)）、熱性驚厥、癲癇、多發(fā)性神經(jīng)炎、腦病、腦 炎和腦膜炎等。（4）6周內(nèi)：如血小板減少性紫瘢、格林巴利綜合征、疫苗相 關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎等。(5) 3個(gè)月內(nèi)：如臂叢神經(jīng)炎、接種部位發(fā)生的無菌性膿腫等。(6) 接種卡介苗后112個(gè)月：如淋巴結(jié)炎或淋巴管炎、骨髓 炎、全身播散性卡介苗感染等。(7) 其他：與預(yù)防接種有關(guān)的其他嚴(yán)重疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。12. “疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)”責(zé)任報(bào)告單位和報(bào)告人包括哪些？答:醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接種單位、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)、疫苗生產(chǎn)企業(yè)及其執(zhí)行職務(wù)的人員，均為疑似預(yù)防接種異常 反應(yīng)的責(zé)任報(bào)

13、告單位和報(bào)告人。13. “疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)"的報(bào)告時(shí)限要求？答：責(zé)任報(bào)告單位和報(bào)告人，應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)后48小時(shí)內(nèi)，填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案報(bào)告卡，向受種者所 在地的縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、 嚴(yán)重殘疾、群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、對社會有重大影響的疑似 預(yù)防接種異常反應(yīng)時(shí)，在2小時(shí)內(nèi)填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案報(bào) 告卡，或群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記表，以電話等最快方式向 受種者所在地的縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。14. 預(yù)防接種單位應(yīng)具備什么條件?答：接種單位應(yīng)具備以下3方面條件:(1)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證件;(2)具有經(jīng)過縣

14、級人民政府衛(wèi)生計(jì)生主管部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生;（3）具有符合疫苗儲存、運(yùn)輸管理規(guī)范的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷 藏保管制度。15, 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）（以下簡稱規(guī)范） 中，關(guān)于預(yù)防接種提到，脊灰疫苗第3劑要在V12月齡完成，但是 程序表里面為什么沒有體現(xiàn)？答：國家衛(wèi)生計(jì)生委2016年底下發(fā)的“兒童國家免疫規(guī)劃疫苗 程序和說明”中，有一個(gè)免疫規(guī)劃疫苗接種的通用原則。其中，對每 種疫苗的接種劑次，均規(guī)定了具體完成時(shí)間。如脊灰疫苗第三劑次建 議在12月齡內(nèi)完成，第四劑次在4周歲內(nèi)完成。16, 可以把預(yù)防接種告知單作為告知記錄嗎？答：告知

15、和詢問的記錄，應(yīng)有一個(gè)相對固定的紙質(zhì)模板。在告知 和詢問過程中，同時(shí)完成記錄，雙方確認(rèn)簽字。一是規(guī)范詢問、告知 流程并記錄，二是減少醫(yī)生工作量。17, 每種疫苗接種均需記錄填表嗎？應(yīng)接種人數(shù)如何填寫？答：接種的每種疫苗、每劑次均要記錄填表，并且匯總后要進(jìn)行 報(bào)告。第一類疫苗報(bào)告應(yīng)種數(shù)和實(shí)種數(shù)，第二類疫苗報(bào)告接種數(shù)。應(yīng) 種數(shù)是從接種單位初始報(bào)告；縣區(qū)級是各鄉(xiāng)級報(bào)告單位匯總結(jié)果，同樣 市級是各縣級匯總結(jié)果。應(yīng)種人數(shù)是逐級匯總后上報(bào)。四、06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范問答（9題） 韓暉中國CDC婦幼保健中心研究員1. 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）（以下簡稱規(guī)范） 中，提出06歲兒童健康管理對象是“

16、轄區(qū)內(nèi)常住的06歲兒童”, 具體包括哪些？答：包括戶籍在本轄區(qū)，平時(shí)也居住在本轄區(qū)；還有戶籍不在本 轄區(qū)，但在本轄區(qū)居住半年以上的06歲兒童。不包括戶籍在本轄 區(qū)，但離開本地半年以上的兒童。2. 早產(chǎn)嬰兒留在醫(yī)院觀察超過一個(gè)月，等到出院后醫(yī)務(wù)人員上門隨訪時(shí)還算不算新生兒訪視?答：這種情況不算新生兒訪視。隨訪時(shí)，可以將新生兒情況回憶補(bǔ)錄到新生兒家庭訪視記錄表中。隨訪的其他信息應(yīng)填寫在對應(yīng)月齡的表 格中。因此，這種情況不算新生兒訪視率的分子，只能算分母。3. 進(jìn)行新生兒家庭訪視時(shí)還沒有新生兒疾病篩查結(jié)果怎么辦?答：可以不填，等收到新生兒疾病篩查結(jié)果后，在下次家長帶寶寶來體檢時(shí)，追問結(jié)果并完善隨訪記

17、錄表。4. 36歲的孩子有身高/體重的評價(jià)，而03歲的孩子沒有,怎么評價(jià)？答：03兒童主要通過生長發(fā)育監(jiān)測圖中的身長（身高）/年齡、體重/年齡指標(biāo)來動態(tài)評價(jià)，不需要用身高/體重來評價(jià)。與36歲的孩子評價(jià)稍有不同。5. 對6月齡或8月齡、18月齡、30月齡免費(fèi)測血常規(guī)（或血紅蛋白），能不能只對血紅蛋白項(xiàng)免費(fèi)，其他項(xiàng)收費(fèi)？答：若只測血紅蛋白一項(xiàng)，免費(fèi)；若測血常規(guī)，除血紅蛋白項(xiàng)外還包括其他項(xiàng)的，其他項(xiàng)也應(yīng)免費(fèi)。6. 規(guī)范關(guān)于0-6歲兒童健康管理明確，12月齡指滿12月至12月29天，在這期間任何一天進(jìn)行兒童健康管理都算規(guī)范管理嗎?答：是的。規(guī)范明確了 “月齡”是一個(gè)時(shí)間段而不是特定的某一天，以便于操

18、作。其他時(shí)間段類推。7. 新生兒訪視率的分子計(jì)算，是按照規(guī)范要求接受過一次新生兒家庭訪視或新生兒滿月健康管理的兒童人數(shù)嗎?答：是的。有其中一次就算1人，兩次都有的也算1人。8. 兒童健康管理的數(shù)據(jù)是按照“3+1”模式統(tǒng)計(jì)還是整年度統(tǒng)計(jì)上報(bào)？答：繼續(xù)按照婦幼年報(bào)“3+1”模式統(tǒng)計(jì)上報(bào)。9. 基層工作時(shí)，常常將兒童健康管理工作和兒童中醫(yī)藥健康管理工作融合在一起，表格能否融合在一起便于填寫？答：可以，只要表格內(nèi)容不少就行，根據(jù)各地的實(shí)際情況掌握。一、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范問答（16題） 董燕敏天津社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會原會長全科主任醫(yī)師1. 如果居民健康檔案中有健康體檢表，有隨訪記錄，但內(nèi)容記錄不完整，算不

19、算健康檔案更新?答 應(yīng)判定為更新。健康檔案更新的概念是“檔案中有動態(tài)記錄”。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）（以下簡稱規(guī)范），明確T “有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或） 有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案”。因此，最近 一年內(nèi)，檔案中只要有醫(yī)療記錄，或有相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)記錄，均可 認(rèn)定是動態(tài)記錄，是檔案更新。2. 0-6歲兒童建檔時(shí)無須填寫個(gè)人基本信息表，應(yīng)如何計(jì)算建檔 數(shù)？其成長到6歲以后，是否需要重新填個(gè)人基本信息表？答：建檔時(shí)，0-6歲兒童的“新生兒訪視記錄表”，可視為健康 檔案中的“個(gè)人基本信息表”，填寫檔案封面后，認(rèn)可建檔，納入轄 區(qū)內(nèi)居民建檔

20、人數(shù)。7歲及以上兒童應(yīng)按照一般人群管理，須詢問、填寫“個(gè)人基本信息表”，方可認(rèn)定建檔。3. 在校學(xué)生應(yīng)如何選擇填寫個(gè)人基本信息表“職業(yè)”欄？答：在校學(xué)生在個(gè)人基本信息表里的職業(yè)欄，可填寫“無職業(yè)“ o 4.無任何工作經(jīng)歷，應(yīng)如何填寫個(gè)人基本信息表“工作單位"欄？答側(cè)范要求“應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需具體注明”。五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范問答(14題) 李麗娟 中國CDC婦幼保健中心研究員1. 孕產(chǎn)婦健康管理的服務(wù)對象是指哪些人？答：轄區(qū)內(nèi)常住孕產(chǎn)婦。艮扉在轄區(qū)居住半年以上的戶籍和非戶 籍孕產(chǎn)婦；孕產(chǎn)婦是指從懷孕開始到產(chǎn)后42

21、天這時(shí)期的婦女。2. 孕早期健康管理的服務(wù)對象是指哪些人？答：是指懷孕13周前的婦女，即指懷孕12周+6天(12+6)前的 婦女。3. 對孕早期婦女健康評估內(nèi)容包括哪些？答(1)詢問既往史、家族史、個(gè)人史等；(2) 觀察體態(tài)、精神等；(3) 進(jìn)行一般體檢、婦科檢查；(4) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎。有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗 體檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查。4. 孕早期保健指導(dǎo)內(nèi)容包括哪些？答(1)開展孕早期生活方式、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)；(2) 強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響；(3) 告知和督促孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。5. 對孕中期婦女

22、健康狀況評估內(nèi)容包括哪些？答(1)進(jìn)行詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查;(2) 對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進(jìn)行評估；(3) 識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦。6. 孕晚期保健指導(dǎo)內(nèi)容包括哪些？答(1)孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法；(2) 促進(jìn)自然分娩；(3) 母乳喂養(yǎng)；(4) 孕期并發(fā)癥、合并癥防治。7. 產(chǎn)后訪視的時(shí)間？答：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)在收到分 娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn) 行產(chǎn)后訪視，同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。8. 產(chǎn)后訪視的內(nèi)容包括哪些？答：產(chǎn)褥期健康管理，母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)；通過觀察、 詢問和檢查，了解產(chǎn)

23、婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口 恢復(fù)等情況，進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)與處置。9. 產(chǎn)后發(fā)生什么情況需要轉(zhuǎn)診？答：訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合 并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。10. 產(chǎn)后42天應(yīng)去哪里做健康檢查？答(1)正常分娩到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受產(chǎn)后健康檢查。(2) 異常分娩到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)后健康檢查。11. 產(chǎn)后42天健康檢查中的保健指導(dǎo)包括哪些內(nèi)容?答：(1)心理保健指導(dǎo);(2) 性保健與避孕指導(dǎo);(3) 預(yù)防生殖道感染指導(dǎo);(4) 純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月指導(dǎo);(5) 產(chǎn)婦和嬰幼營養(yǎng)等指

24、導(dǎo)。12. 為孕中期和孕晚期婦女提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)是？答：有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。B 無助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在孕中期和孕晚 期主要任務(wù)是什么？答督促孕中期和孕晚期婦女前往有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)隨訪。1 產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表中標(biāo)有“火"的項(xiàng)目，含義是什么？答：標(biāo)大的項(xiàng)目是指尚未納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目。在 沒有增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)情況下，不是免費(fèi)檢查項(xiàng)目。六、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范問答（10題）張鐵梅北京老年醫(yī)學(xué)研究所研究員1. 健康管理的目的與特點(diǎn)是什么？在老年人群中如何實(shí)施？答健康管理是指對個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測、分析、

25、 評估和干預(yù)的全面過程。基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的老年人健康管理的對 象是指65歲及以上年齡的老年人。健康管理的目的在于發(fā)現(xiàn)并干預(yù) 健康風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì) 長壽命，降低病死率。三是健康管理的服務(wù)過程是一個(gè)環(huán)形運(yùn)轉(zhuǎn)循環(huán)。健康管理的實(shí)施 環(huán)節(jié)為通過健康體檢和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)來監(jiān)測健康狀態(tài)變化、進(jìn)行健康評估和實(shí)施健康干預(yù)。整個(gè)服務(wù)過程，通過這三個(gè)環(huán)節(jié)不斷 循環(huán)運(yùn)行，以減少或降低健康危險(xiǎn)因素和程度，維護(hù)健康水平。2. 老年人的健康管理值得做嗎？答隨著年齡增加，人的身體和心理狀態(tài)會發(fā)生變化。一般而言， 老年人的體力、精力比成年人要差些，年齡增加可使軀體功能減退、 患病

26、增加，甚至失去一定的生產(chǎn)生活能力。正因?yàn)槔夏耆私】禒顩r容易 出問題，才更需要有效的健康管理來降低健康風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防疾病的發(fā)生。 不能因?yàn)槔夏耆私】禒顩r易出問題就放棄不管，任其發(fā)展；甚至認(rèn)為老 年就意味著生病和失能。這是亟待扭轉(zhuǎn)的關(guān)于老年健康認(rèn)識的誤區(qū)。每個(gè)人老年時(shí)期的健康狀態(tài)是和他一生的生活方式、習(xí)慣以及他 所生活社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著密切關(guān)系，前者是可以掌控調(diào)節(jié)的。也就 是說老年并不等于疾病；老年并不等于依賴。現(xiàn)在越來越多的老年人可 以通過健康管理保持良好的健康狀態(tài)；通過科學(xué)技術(shù)的支持享有好的生 活質(zhì)量，彳艮好地享受壽命延長帶來的幸福晚年生活。我們每一個(gè)人都會 變老，糾正我們頭腦里關(guān)于老年健康的錯(cuò)誤

27、認(rèn)識，做好老年人健康管理, 也要從現(xiàn)在起做好自我健康管理，我們每一個(gè)人都會有健康幸福的晚 年。3. 老年人健康管理做什么？答國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）（以下簡稱規(guī)范） 中，明確要求老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容為：為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老 年人每年提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀態(tài)評估、體 格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。老年人健康管理的服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi) 容 服務(wù)要求、服務(wù)流程和工作指標(biāo)構(gòu)成了老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 培訓(xùn)內(nèi)容，基層醫(yī)務(wù)人員對所有相關(guān)內(nèi)容都應(yīng)通過培訓(xùn)達(dá)到應(yīng)知應(yīng) 會。通過基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)實(shí)踐，促進(jìn)提高老年人的健康水平。4. 完整健康體檢的標(biāo)志是什么？答：健康體檢由問診、體檢和

28、輔助檢查三部分工作組成。主要目 的是采集老年人當(dāng)前的健康數(shù)據(jù)，為健康狀態(tài)評估和指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。 問診可以獲得老年人生活方式和某些功能狀態(tài)的信息；體格檢查可以 獲得老年人軀體健康狀態(tài)數(shù)據(jù)；輔助檢查可進(jìn)一步提供問診與體檢所不 能掌握的血生化、器官形態(tài)功能的變化情況。每一步都是不可或缺的， 是一整套系統(tǒng)的健康數(shù)據(jù)采集過程。健康體檢要每年實(shí)施一次，形成綜合動態(tài)的健康數(shù)據(jù)鏈。為老年人 健康管理工作奠定基礎(chǔ)。完整體檢的標(biāo)志，一是按照問診、體檢和輔助 檢查三部分工作要求進(jìn)行，不遺漏應(yīng)采集的項(xiàng)目數(shù)據(jù)，并有完整的記錄。 二是堅(jiān)持每年實(shí)施一次，為每位老年人記錄下動態(tài)的健康狀態(tài)變化記錄。 也就是一要完整，二要隨訪跟蹤

29、。只有達(dá)到這兩條要求，才是完整的健 康體檢。5. 老年人健康狀態(tài)評估中應(yīng)注意什么問題？答：健康狀態(tài)評估是對健康體檢、實(shí)驗(yàn)室檢測所采集的健康狀態(tài) 相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，評價(jià)的過程。按照規(guī)范要求，老年人健 康狀態(tài)評估需關(guān)注六個(gè)方面：（1）老年人健康自評情況，從滿意到不滿意5種程度的選擇；（2）生活方式是否健康的評估？包括常見健康風(fēng)險(xiǎn)，如運(yùn)動、 飲食、體重以及老年人特別需要注意的跌倒等方面的風(fēng)險(xiǎn)；（3）有無常見慢病癥狀（24個(gè)癥狀+其他）？（4）既往病史（6個(gè)常見疾病及系統(tǒng)疾病+其他）？（5）目前用藥情況（近一年內(nèi)用的主要藥物）？（6）生活自理能力評估。評估大都是采用詢問的方式進(jìn)行。對老年人日常生活

30、有沒有影響 是決定老年人健康狀態(tài)問題嚴(yán)重程度的主要標(biāo)準(zhǔn)；也是在其后健康指 導(dǎo)中所占比重的依據(jù)。如果對老年人日常生活和健康狀態(tài)沒有太大的影 響，可以告訴老年人和家屬要注意的事項(xiàng)，不要讓危險(xiǎn)因素繼續(xù)發(fā)展； 如果已經(jīng)造成影響，一定要提出干預(yù)解決的措施，通過健康指導(dǎo)來完 成。通過健康狀態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)，判定風(fēng)險(xiǎn)程度與后果，決定 相應(yīng)的干預(yù)與管理措施。健康狀態(tài)評估是健康管理的中心環(huán)節(jié)，既是總 結(jié)分析提取健康狀態(tài)相關(guān)信息，也是決定干預(yù)管理措施的依據(jù)。6. 健康指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)注意的目標(biāo)人群及相應(yīng)的指導(dǎo)方法有哪些？答：健康指導(dǎo)是將健康狀態(tài)評估發(fā)現(xiàn)的健康風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)的程度和 可能發(fā)生的后果以及應(yīng)對措施告知老年人及

31、其家屬，并指導(dǎo)實(shí)施的過 程。按照規(guī)范要求，（1）對患病或發(fā)現(xiàn)異常檢查結(jié)果的老年人健 康指導(dǎo)包括：對發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者應(yīng)納入慢病管理；對發(fā)現(xiàn)的 其他疾病患者應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診；不論是體檢還是輔助檢查所發(fā)現(xiàn)的異 常結(jié)果，需定期復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診。（2）對危險(xiǎn)因素控制方面的健康指導(dǎo), 包括對一般健康生活方式的指導(dǎo)，如適度運(yùn)動、合理膳食、戒煙減酒、 控制體重等。也包括針對老年人特點(diǎn)進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，特別是70 歲以上老年人在防跌倒、防骨質(zhì)疏松、意外傷害和自救以及認(rèn)知情感指 導(dǎo)方面要特別強(qiáng)調(diào)。（3）健康指導(dǎo)的對象不僅要對老年人本人講，也要 讓老年人的親屬、鄰里了解，這樣才能保證效果。（4）對體檢的所有

32、老 年人告知/預(yù)約下次體檢時(shí)間。7. 老年人健康管理的工作要求有哪些？答規(guī)范對于老年人健康管理工作提出了四點(diǎn)要求：（1）基本硬件設(shè)施保障:要具備老年人健康管理工作所需要的基 本設(shè)備與條件；如檢測設(shè)備和房屋條件。（2）加強(qiáng)聯(lián)系與宣傳，擴(kuò)大管理覆蓋率：將老年人健康管理這項(xiàng) 惠民工程的意義和作用宣傳好，積極與基層地方組織聯(lián)系，動員安排好 轄區(qū)內(nèi)老年人體檢與健康管理。使政府惠民舉措惠及更多的老人。（3）按照健康管理具體內(nèi)容，做好每次健康數(shù)據(jù)采集的記錄， 相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)記錄在居民健康檔案內(nèi)。（4）注意應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo)等，落實(shí)規(guī)范提出 的相關(guān)工作要求，保證老年人健康管理工作質(zhì)量與效果不斷提升。8.

33、如何定義老年人健康管理工作指標(biāo)？答規(guī)范對于老年人健康管理工作衡量的指標(biāo)是健康管理率。按照規(guī)范，老年人健康管理率的計(jì)算公式為:老年人健康管理率=年內(nèi)接受健康管理老年人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 65歲及以上常住居民數(shù)X100%“接受健康管理”的含義，即需滿足以下4方面條件：（1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案；（2）接受了體格檢查；（3）接受了健康指導(dǎo)；（4）體檢表填寫完整。只有全部滿足這4個(gè)條件者，可以認(rèn)定為接受了老年人健康管 理。如只在其他醫(yī)院做了體檢，并沒有完整的健康信息數(shù)據(jù)采集，或 是沒有獲得應(yīng)有的健康指導(dǎo)，則不屬于接受健康管理。9. 老年人不愿意參加體檢或是體檢不愿意抽血，怎么辦？答：絕大多數(shù)老年人是關(guān)

34、心自身健康的。因此，有益于自身健 康的活動從根本上是受到老年人擁護(hù)和支持的。在遇到老年人不愿體 檢或是不愿抽血做檢查時(shí)，首先要了解情況，搞清楚原因。一般情況 下，老年人不愿體檢或抽血的原因有：（1）自己有條件體檢，不愿重復(fù)檢查或抽血；（2）年年體檢沒有見到效果；（3）顧慮抽血對健康不利；（4）行動不便，不愿麻煩家人陪同體檢；（5）顧慮體檢或抽血發(fā)生費(fèi)用。以上原因都有可能影響到老年 人健康管理的依從性，也反映出老年人健康管理的宣傳與服務(wù)工作以 及管理效果不到位等現(xiàn)實(shí)情況。對于以上原因，進(jìn)行有針對性地解釋， 配合具體的措施（復(fù)印體檢檢測結(jié)果，幫助行動不便老人出行等）， 一般可以收到效果。真正提高健

35、康管理工作質(zhì)量，讓老年人和親屬看到 健康管理的效果，是提高管理依從性最根本的途徑。10. 如何判斷老年人體檢的陽性發(fā)現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢測值升高的意 義？答：某項(xiàng)檢查或檢測指標(biāo)達(dá)到正常值上限時(shí)如何解讀，是老年人 健康管理中常遇到的問題。目前我國尚無分年齡階段的正常生理值標(biāo) 準(zhǔn)，老年人一般采用的是成人生理值標(biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際情況下，人體生理指 標(biāo)會隨著年齡增加有所改變。因此，在解讀老年人的檢測指標(biāo)變化時(shí) 應(yīng)遵循兩個(gè)原則：（1）動態(tài)比較原則：老年人個(gè)體每年進(jìn)行健康體檢，可對所檢 查檢測的指標(biāo)進(jìn)行縱向動態(tài)比較。如果近2-3年內(nèi)，同一指標(biāo)檢測值 只是波動，并無明確升高或是降低的趨勢，該檢測指標(biāo)即使在正常上 限附近

36、也沒有太大意義。（2）綜合比較原則：觀察與有所質(zhì)疑的指標(biāo)相關(guān)的檢測指標(biāo)， 如血糖偏高就注意血脂、尿酸等其他代謝指標(biāo)，如整體代謝相關(guān)指標(biāo) 均處在上限要比單一指標(biāo)處在上限更提示存在風(fēng)險(xiǎn)。在不能立刻確定檢測指標(biāo)升高是否有風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可以采用 3-6個(gè)月內(nèi)建議復(fù)查的方法進(jìn)一步確定指標(biāo)升高的意義。這也是健康 管理工作的職責(zé)。未成年人可以填寫“未成年”或“無工作”，務(wù)農(nóng)者可直接填寫“務(wù) 農(nóng)” O其他情況均需具體注明。5. 個(gè)人基本信息表里“殘疾情況"欄，是以醫(yī)生現(xiàn)場判斷為標(biāo)準(zhǔn) 還是以殘疾證明為標(biāo)準(zhǔn)？答：殘疾情況原則上應(yīng)以殘疾證明或疾病診斷為依據(jù)填寫。如有 腦卒中后遺癥（半身不遂）、失明、言語障

37、礙等情況，能現(xiàn)場判斷但 無殘疾證明者，可填寫肢體殘疾、視力殘疾或言語殘疾等相應(yīng)選項(xiàng)。 其他均應(yīng)依據(jù)殘疾證明或疾病診斷填寫。6. 健康體檢表中“輔助檢查”項(xiàng)目顯示肝功能5項(xiàng)、腎功能4 項(xiàng)，但規(guī)范要求肝功能檢查3項(xiàng)、腎功能2項(xiàng)，應(yīng)如何實(shí)施？答規(guī)范要求老年人體檢的輔助檢查項(xiàng)目中，明確肝功能3 項(xiàng)，即“谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素”，而表中的“白蛋白、 結(jié)合膽紅素”不是國家規(guī)定的免費(fèi)檢查項(xiàng)目。規(guī)范要求老年人體 檢做腎功能2項(xiàng)，即“血清肌酎和血尿素”,而表中的“血鉀、血鈉濃 度”也不是國家規(guī)定的免費(fèi)檢查項(xiàng)目。這些項(xiàng)目雖然不是國家規(guī)定的免 費(fèi)檢查項(xiàng)目，但放在表內(nèi)提示其重要性。如果地方增加經(jīng)費(fèi)，推薦首選

38、 增加這些項(xiàng)目檢查。7. 健康體檢表中“主要用藥情況"欄應(yīng)如何填寫？答規(guī)范對健康體檢表的填寫說明中明確，主要用藥情況是 指“對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況”。 即：填寫對象是指“長期服藥的慢性病患者”；用藥時(shí)間是“近一年 內(nèi)”；填寫藥品是“主要用藥”情況。七、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范問答（10題）王增武國家心血管病中心阜外醫(yī)院社區(qū)防治部主任1. 對同時(shí)患高血壓和糖尿病的老年人分類干預(yù)時(shí)，治療目標(biāo)哪 個(gè)更優(yōu)先？答：患者血壓控制首先應(yīng)達(dá)到150/90mmHgo如果患者能耐受就 往下降，同時(shí)達(dá)到糖尿病要求的水平更合理。這個(gè)過程中，主要看患 者能不能耐受。2. 第二次

39、血壓控制不滿意，建議轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診，是不是一直要隨訪下去?答：如果偶爾一次血壓控制不滿意，可以按要求隨訪，備注清楚。如果第二次隨訪仍未控制住，轉(zhuǎn)診又不去，應(yīng)與患者做適當(dāng)解釋要轉(zhuǎn)診 治療，還是希望能把血壓控制好；如血壓恢復(fù)到合理水平，就可步入常 規(guī)隨訪狀態(tài)。如果短期一兩次波動，可以在本機(jī)構(gòu)處理，做必要調(diào)整;長期不達(dá)標(biāo)，必須要轉(zhuǎn)診。3. 老年人收縮壓160mmHg,且能耐受的情況下，算控制滿意嗎？答：大于65歲的老年人，血壓控制目標(biāo)水平為150/90mniHg。如 收縮壓降至160mmHg且能夠耐受時(shí)，要求進(jìn)一步降至150mniHg以下。 只有這樣才算控制滿意。4. 通過生活方式改善，不服藥也能夠把

40、血壓控制好，需要繼續(xù)開 藥嗎？答：高血壓患者是要終身治療，但并不是終身吃藥。在血壓達(dá)到 目標(biāo)水平后，可以嘗試減藥乃至逐步停藥。如果停藥后仍然不反彈，可以不再服藥。但要監(jiān)測血壓水平，必要時(shí)根據(jù)血壓水平再決定是否服 藥。5. 如65歲及以上的老年高血壓患者沒有作輔助檢查，算不算高血壓患者規(guī)范管理?答 偶家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）（以下簡稱規(guī)范）,對高血壓患者的年度健康體檢內(nèi)容作了明確的規(guī)定，輔助檢查項(xiàng)目對 高血壓患者體檢不屬于免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不是必須要做的。因此，對于 老年高血壓患者，如進(jìn)行高血壓患者健康管理的體檢評估，完成了規(guī)范 對高血壓患者的體檢要求，就算合格。如果進(jìn)行老年人健康管理體檢評

41、 估，就應(yīng)按老年人健康管理的要求完成。6. 門診篩查時(shí)，如患者血壓水平略高于達(dá)標(biāo)水平是否建議轉(zhuǎn) 診？答：如果門診篩查，非同日3次測量血壓，血壓均略高于達(dá)標(biāo)水 平（如：收縮壓142mniHg）,即使只差2mmHg的情況，確實(shí)屬于沒有 達(dá)到要求水平，應(yīng)按規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，建議患者轉(zhuǎn)診。7. 在高血壓患者隨訪表中，攝鹽情況是個(gè)人感覺咸淡，還是應(yīng) 有一個(gè)目標(biāo)？如現(xiàn)在口味不那么重了，是否可以認(rèn)為攝鹽減少了？答：表格中的咸淡是指患者的自我口味。按照要求，成人日攝鹽 量要低于6g,在執(zhí)行時(shí)要逐步達(dá)到這一目標(biāo)。如以前口味比較重， 而現(xiàn)在不那么咸了，可以認(rèn)為是攝鹽減少了。重在通過動態(tài)觀察，口 味的改變也是攝鹽量改變

42、的指標(biāo)。8. 每年四次面對面隨訪，是每個(gè)季度一次嗎？對冬季遷徙的患 者該如何完成面對面隨訪？答：每年四次面對面隨訪，即至少每個(gè)季度隨訪一次，而且最好為 等時(shí)間距離的隨訪。短期隨訪不到，可等患者回到當(dāng)?shù)睾笤偌{入慢病管 理，進(jìn)行面對面隨訪。如果是長期遷徙到外地居住6個(gè)月以上，要標(biāo) 注說明，本地不再管理。9. 經(jīng)濟(jì)條件差的患者往往依從性差，血壓控制不好，怎么辦？答：應(yīng)該加強(qiáng)教育，解釋高血壓的危害及控制的必要性，提高依從 性。降壓藥物絕大多數(shù)都在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)，個(gè)人支付的比例較低。 在開具處方時(shí)要與患者溝通，了解支付能力，盡可能選擇價(jià)格低、療效肯 定的藥物。10. 高齡老年患者的收縮壓控制在150m

43、mHg,且可以耐受也須進(jìn) 一步控制在140mmHg以內(nèi)嗎？答：高齡老年患者，尤其是合并顱內(nèi)動脈狹窄，血壓不應(yīng)該控制 得過低，以避免腦供血不足。因此，維持在150/90mmHg以下較為適 宜。如果能夠耐受，也可考慮進(jìn)一步降低。八、e型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范問答（io題）趙文華研究員中國CDC營養(yǎng)與健康所副所長、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會慢病分會 主任委員1國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）（以下簡稱規(guī)范）,針對糖尿病患者健康管理服務(wù)的主要變化是什么?答規(guī)范關(guān)于2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的主要變化是:(1)強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念。就是指實(shí)際居住在某地區(qū)半年以上的人口;(2)健康體檢明確了檢查空腹血糖;

44、(3)完善了糖尿病患者服務(wù)流程圖;(4)將考核指標(biāo)改為工作指標(biāo);(5)完善了隨訪記錄表中足背動脈搏動選項(xiàng)以及填表說明。2血糖檢查一般都有哪些內(nèi)容?答：我們通常說的血糖指血漿血糖，是診斷糖尿病的依據(jù)。而指尖血糖測量較方便，可隨時(shí)監(jiān)測患者血糖水平。但尿糖檢測具有隨機(jī) 性，所以不能作為診斷依據(jù)。一般血糖測定時(shí)間分為兩種，一種是空腹血糖，是糖尿病最常用的檢測指標(biāo)；一種是餐后2小時(shí)血糖，容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后iWj血 糖水平。餐后2小時(shí)血糖的概念是指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)后測血糖。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（0GTT）用于血糖增高但尚未達(dá) 到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。糖化血紅蛋白，通常可以反映過去6090

45、天平均血糖水平，比較穩(wěn)定，是長期控制慢性并發(fā)癥的重要指標(biāo)，正常一般46.5%，控 制7%,如8%危險(xiǎn)。3糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?答：糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)有三項(xiàng)，符合其中一項(xiàng)即可判斷為糖尿病。首先是具有糖尿病癥狀，多飲、多食、多尿，體重下降等,再加上任意時(shí)間血糖水平Nil. Immol/L可判斷為糖尿病；其次,空腹血糖水平7. Ommol/L是第二項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；再次，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）, 2小時(shí)血糖水平11. Immol/L是第三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，還有一個(gè)糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也叫空腹血糖受損或糖耐量受損。空腹血糖受損是空腹靜脈血糖6. 17. Ommol/L；糖耐量受損指OGTT （口服葡

46、萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖巳7. 8mmol/L11. lmmol/L。4糖尿病篩查中“高危人群"的范疇包括哪些?答：高危人群篩查屬于一級預(yù)防內(nèi)容。在成年人（18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者都屬于高危人群:(1)年齡N40歲;(2)有糖調(diào)節(jié)受損史;超重或肥胖和（或）中心型肥胖;(4)靜坐生活方式;(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史;（6）有巨大兒（出生體重，4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女;（7）高血壓，或正在接受降壓治療；（8）血脂異常，或正在接受調(diào)脂治療；（9）動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；（10）有一過性類固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢綜合征（P

47、C0S）患者；（12）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患 者。5超重、肥胖、高血壓、血脂異常的標(biāo)準(zhǔn)分別是什么？答:超重標(biāo)準(zhǔn)：BMIN24. 0 <28. 0 Kg/m2；肥胖標(biāo)準(zhǔn)：BMIN28. 0 Kg/m2；中心型肥胖標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍N90cm,女性腰圍85cm0 高血壓指：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓390mmHg,或 正在接受降壓治療。血脂異常指：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 0. 91mmol /L、甘油三酯N2.22 mmol / L或正在接受調(diào)脂治療。6隨訪評估都有哪些內(nèi)容？答：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖 檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨

48、訪。隨訪時(shí)，一般評估5方面內(nèi)容:（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況。如出 現(xiàn)血糖16. 7mmol/L 或血糖W3. 9mmol/L；收縮壓N180mniHg 和/ 或舒張壓HOmmHg；意識或行為改變，呼氣有爛蘋果樣丙酮味， 心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深 大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速(心率超過100次/分鐘)； 體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處 理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。(2) 對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動

49、隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診， 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3) 測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢查足背動脈搏動。(4) 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸 煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。(5) 了解患者服藥情況。7分類干預(yù)時(shí)一般包括幾種情況？答：分類干預(yù)分4種情況：(1) 對血糖控制滿意(空腹血糖值7. Ommol/L),無藥物不良反 應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。(2) 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值N7. Ommol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥

50、物，2周時(shí)隨訪。(3) 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以 控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上 級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活 方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí) 應(yīng)立即就診。8糖尿病患者健康體檢的內(nèi)容有哪些？答對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身 高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢 查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理

51、服務(wù)規(guī)范中的健康體檢表。9對糖尿病患者怎樣進(jìn)行健康管理服務(wù)，具體要求有哪些？答：首先，2型糖尿病患者的健康管理由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門 診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證 管理連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等 方式。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要主 動通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿 病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。在干預(yù)時(shí)，要發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治 并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病

52、患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)健康管理宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意 接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。D糖尿病規(guī)范管理的具體工作指標(biāo)有哪些？如何計(jì)算？答：按照規(guī)范要求，糖尿病患者健康管理的工作指標(biāo)，包括2型糖尿病患者規(guī)范管理率和管理人群血糖控制率。2型糖尿病患者規(guī)范管理率=2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/ 年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)X100%。管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年 內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)X100%。另外要注意的是，最近一次隨訪空腹血糖指的是按照規(guī)范要 求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空 腹血糖7mm

53、ol/Lo九、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范問答（13題）林勇強(qiáng) 廣東省精神衛(wèi)生中心主任醫(yī)師1. 住院的精神障礙患者需要納入社區(qū)管理嗎？答國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）（以下簡稱規(guī)范）， 明確嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)對象是指轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明 確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。因此，住院患者不屬于服務(wù)對象。一 旦患者出院，承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須將疾病診療相關(guān)信 息轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并納入社區(qū)管理。但在實(shí)際工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍然保留住院患者檔案，待患者出院后繼續(xù)實(shí)施 管理。上級部門在檢查督導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，所抽查的患者檔 案，應(yīng)排除住院患者檔案。2.

54、 關(guān)于嚴(yán)重精神障礙患者的免費(fèi)體檢，要求征得家屬和本人同 意。如家屬和本人不同意體檢應(yīng)如何處置？可否提供知情體檢告知 書？答：按照正常安排，首先把免費(fèi)體檢通知發(fā)給患者或家屬，經(jīng)過 健康指導(dǎo)及說服，如果家屬和本人還不同意體檢的話，讓患者或家屬 簽署拒絕體檢告知書以留下證據(jù)，記錄在隨訪表和健康記錄表檔案 里，這就屬于規(guī)范操作了。關(guān)于提供知情體檢告知書，各地有很多的 辦法，以明確告知患者或家屬免費(fèi)體檢的方法等，均可借鑒。3. 如何把握“不穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、穩(wěn)定”三類患者的隨訪間隔？答：這三類患者中，穩(wěn)定的每三個(gè)月隨訪一次，不穩(wěn)定的每兩周 隨訪一次。此兩類患者的隨訪間隔要求是固定的，不存在疑義。對于8.

55、如何填寫健康體檢表中的“健康評價(jià)"和“健康指導(dǎo)”欄？答“健康評價(jià)”的內(nèi)容，一是疾病評價(jià)，包括新發(fā)疾病或原有 疾病控制不好、有加重或進(jìn)展；二是身體、心理異常情況，如超重肥胖、 生活不能自理，以及其他體格檢查、輔助檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。“健康指導(dǎo)”的內(nèi)容，包括對疾病或異常檢查結(jié)果的處理意見以 及對危險(xiǎn)因素控制建議。9. 血壓測量值在正常范圍內(nèi)的高血壓患者，其健康體檢表應(yīng)如何 記錄？答確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理后，無論其血壓是否正常， 仍是高血壓患者，均應(yīng)按照高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行健康 管理。在健康體檢表的“現(xiàn)存主要健康問題”欄中需做患病記錄；在 “健康指導(dǎo)”欄中需納入慢性病

56、患者健康管理；如果體檢時(shí)，測量血壓 正常，病情穩(wěn)定，無加重或進(jìn)展，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)其他異常檢查結(jié)果，則 “健康評價(jià)”欄中可評價(jià)為無異常。.10. 對體檢中血壓測量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評價(jià)？是填 寫血壓高，還是寫明確診斷的高血壓一級、二級？答：如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫“血壓高”，建 議非同日復(fù)查，進(jìn)一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或 已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評價(jià)，建議填 寫“高血壓、血壓控制不滿意”。按照規(guī)范要求，健康評價(jià)不要 求評價(jià)高血壓分級情況。但是，規(guī)范中也提出，有條件的地區(qū)對 人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者 基本穩(wěn)定的患者，規(guī)范規(guī)定為首先是兩周隨訪，穩(wěn)定了三個(gè)月隨訪, 如果不穩(wěn)定的一個(gè)月隨訪。這樣規(guī)定是因?yàn)榭紤]到基本穩(wěn)定的嚴(yán)重精神 障礙患者的病情已經(jīng)有了變化，也許有進(jìn)一步復(fù)發(fā)惡化的可能，從而 提出在兩周內(nèi)隨訪一次，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置病情。當(dāng)然，經(jīng)過兩次 隨訪發(fā)現(xiàn)患者還是處于基本穩(wěn)定狀態(tài)，那就應(yīng)該每月隨訪一次了。4. 有些長期居家的患者以懶散、孤僻精神癥狀為主，除社會交往、學(xué)習(xí)能力評估較差外，其他方面都較好，可認(rèn)為他病情基本穩(wěn)定嗎？答：對的，這種情況應(yīng)該評定為基本穩(wěn)定。如果隨訪時(shí)患者每次 都差不多這個(gè)樣子，隨訪內(nèi)容可以簡便一些。如幾次隨