1、結腸癌個案護理個案護理結腸癌并急性結腸梗阻并結腸破裂普外科彭美2018 年07月28日學習內容結腸癌相關知識介紹 -學習目標 -病例介紹 -入院治療經過 -護理問題護理措施 -健康宣教 -總結 -參考文獻 -一、結腸癌相關知識概述： 結腸癌（ colonconcer）是發生于升結腸，橫結腸，降結腸，乙狀結腸的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第三位。流行病學： 在我國大城市中，近20 年來發病率明顯上升，男：女為1 2：1，40 歲以上好發，有年輕化趨勢,<30 歲占 1015%。好發部位：乙狀結腸盲腸升結腸橫、降結腸病因： 1、飲食習慣 ( 高脂、腌制品 )2 、遺傳因素 ( 占 2030%)3

2、、癌前病變 ( 腺瘤、潰瘍性結腸炎、家族性息肉病、克羅恩病)病理生理和分型：大體形態分型腫塊型：腫瘤向腸腔內生長，呈半球狀或球狀隆起，且質地較軟。瘤體較大，易潰爛出血并繼發感染、壞死。此型結腸癌好發于右半結腸。浸潤型：腫瘤環繞腸壁浸潤并沿粘膜下生長，質地較硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻多發于右半結腸以外的大腸。潰瘍型：是結腸癌中最常見的類型，好發于左半結腸、直腸。腫瘤向腸壁深層生長，并向腸壁外浸潤，早期即可出現潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易出血、感染，并易穿透腸壁組織學分型腺癌：占大部分90%-95%;粘液癌：預后差; 未分化癌：預后最差; 腺磷癌、磷狀細胞癌轉移途徑： 直接浸潤、淋巴轉移、種植轉移

3、、血行轉移Dukes 分期： A 期：癌腫局限在腸壁內，未超過漿肌層B 期：癌腫已穿透腸壁，無淋巴轉移C 期：癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉移D 期：癌腫已侵犯臨近器官且有遠處轉移臨床表現排便習慣和糞便性狀改變：早期大便次數增多，糞便不成形或稀便腹痛：早期癥狀為持續性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感腹部腫塊：通常較硬，可有一定的活動度腸梗阻癥狀：晚期癥狀一般為慢性、低位、不完全性梗阻全身癥狀：貧血、乏力、低熱等，晚期可出現惡病質治療方法內鏡微創、開腹手術、腹腔鏡下手術治療、直腸癌姑息性手術治療輔助治療 : 化療、內分泌免疫治療、中醫治療、靶向藥物、基因療法二、學習目標通過參與病人的住院全過程，圍繞病人身心

4、問題進行評估后制定護理計劃并實施有效的護理。期望達到以下目標：1 、通過評估確定病人的護理問題。2、制定護理計劃促進病人早日康復。3、提高本人對結腸癌的解剖，生理及病理的認識。4、能夠有效評價本人所提供給病人的護理措施。5、能有效的為病人提供?？浦R護理及心理輔導。三、病例介紹基本資料：黃小玲 , 女 ,57 歲 , 漢族 , 出生地廣東省 , 職業：農民 ,入院日期： 2018-06-18 17:24患者主訴：腹脹、腹痛伴惡心嘔吐2 個月，再發伴加重 2 天?，F病史：緣于 2 個月前患者無明顯誘因出現腹脹、腹痛，伴有惡心、嘔吐不適，嘔吐物為胃內容物，患者未予以重視，未予以任何處理。2天前患者

5、再次出現腹痛，程度劇烈，并伴有腹脹及肛門停止排氣排便。在整個病程中無咳嗽、咽痛，無腹瀉、黑便，無里急后重感。于今日下午到我院急診就診，行腹部CT 檢查提示：腹腔大量游離氣體，考慮" 消化道穿孔 " ，建議患者入院手術治療。今為行手術治療，急診擬 " 消化道穿孔， 急性彌漫性腹膜炎 " 收入我科。 自起病以來， 精神、睡眠差，飲食、食欲情況同上，小便正常，大便未解，體重無明顯變化。既往史： 既往體健 婚育史： 已婚，育有 3 女，丈夫去世， 子女均體健。個人史：出生并生長于原籍。未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸病等流行病疫區。無化學、放射及毒物接觸史；不飲酒，無吸

6、煙嗜好。家族史：家人健康，無相同疾病及家族遺傳病等病史。心理狀態：患者緊張、合作，擔心手術是否成功及術后康復效果。體格檢查 : 體溫： 38脈搏：130 次 / 分呼吸： 25 次 / 分血壓：98/78mmHg一般情況：發育正常，營養中等，神志清楚，急性病容，自動體位，檢查合作。專科情況 : 痛苦面容，全腹膨隆、無可觸性包塊，無靜脈曲張，臍部無潰瘍、流膿，上腹部肌緊張，全腹壓痛（+）、反跳痛（ +），無振水音，全腹叩診鼓音，胃泡鼓音區存在，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，腹部無過度回響；無胃區振水聲，無血管雜音。輔助檢查：腹部CT：腹腔大量游離氣體，提示消化道穿孔，右半結腸穿孔可能性

7、大。入院完善相關檢查血常規、肝腎功、離子，凝血四項術前 8 項 ，心電圖，胸片未見明顯異常，無手術禁忌癥。四、入院治療經過病人住院時間時間處理入院當天2018-06-181、入院評估，監測生命體征告病重、禁食水、胃全麻行“剖腹探查：右半腸減壓、導尿 、 抗感染、補液對癥治療等。結腸切除 +腸粘連松解 +回2、積極完善術前準備，擬急診手術結腸造瘺 +腹腔引流術”入院第二天2018-06-19術畢轉 ICU入院第五天2018-06-22ICU 轉入我科繼續治療術后第三天1、流質飲食，記 24h 出入量，監測 CVP2、q1h 監測生命體征及血氧飽和度監測直至平穩3、注射用哌拉西林舒巴坦3.75g

8、q8h 消炎，雷貝拉唑 20mgbid 護胃4、三升袋補液擴容，維持電解質平衡5、腸內營養粉補充營養6、理療快速康復7、觀察腹部切口敷料干結無滲液，造口有無排氣排便，造口周圍皮膚、粘膜9、觀察各類管道引流顏色，量，性狀10、復查血常規、降鈣素原、凝血、電解質等術后第四天2018-06-231、鼓勵下床活動2、更換傷口敷料、更換造口袋3、糾正貧血，予紅細胞懸液2u 輸注4、輸注白蛋白5、疾病相關知識宣教術后第五天2018-06-241、撤除心電監護2、口服嗜酸乳桿菌，鴉膽子油、艾普拉唑、安康欣3、傷口負壓持續吸引4、呋喃西林膀胱沖洗術后第六天2018-06-251、停記出入量、監測 CVP術后第

9、七天2018-06-261、拔除尿管，及相關引流管至至2、復查血常規、降鈣素原、電解質等術后第十天2018-06-283、疑難造口傷口護理4、疾病相關知識宣教術后第十一天2018-06-291、糾正貧血，予紅細胞懸液1.5u 輸注2、進半流質飲食術后第十二天2018-06-301、停靜滴抗生素、護胃、三升袋、白蛋白等藥物至至2、復查血常規、降鈣素原、電解質等術后第十五天2018-07-053、疑難造口傷口護理4、疾病相關知識宣教術后第十六天2018-07-061、病人病情平穩至至2、病人進普通飲食術后第二十天2018-07-103、疑難造口傷口護理4、教會患者及家屬更換造口袋術后第二十一天20

10、18-07-111、傷口愈合至至2、造口并發癥改善術后第三十四天2018-07-243、患者及家屬已掌握造口袋更換4、擬明日出院術后第三十五天2018-07-251、協助患者辦理出院2、予出院健康宣教五、護理問題措施P1 有體液不足的危險與術中失血， 體液大量丟失， 術后禁食放置胃腸減壓及引流管有關。（ 1）護理目標：病人保持體液量平衡（ 2）護理措施1) 評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監測患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。2) 病人術后如有出血傾向，立刻通知醫生給予處理。3) 遵醫囑給予補液，并根據病情變化追加液體量。4) 準確記錄 24 小時出入量

11、。（ 3）護理評價：患者未出現體液不足的癥狀。P2 疼痛與手術所致的組織損傷，切口疼痛，留置引流管牽拉有關。（ 1）護理目標： 避免增加病人疼痛的因素， 保證情緒穩定及充足睡眠。（ 2）護理措施1 ） 協助患者采取相對舒適的臥位，給患者提供良好的病房環境。2 ） 術后通過鎮痛泵止痛，劑量根據患者主訴疼痛程度予以調節。3 ） 患者咳嗽時，用雙手協助按壓切口，避免傷口震動引起疼痛。4 ） 鼓勵患者表達其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵的態度支持患者，并運用轉移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。5 ） 妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。（ 3）護理評價：患者能

12、夠配合護士給予緩解疼痛措施的方法。P3 營養失調 :低于機體需要量與與癌腫消耗，手術創傷營養攝入不足有關（ 1）護理目標：保證患者日常營養需求。（ 2）護理措施1 ） 根據醫囑補充各類液體，合理安排補液順序。2 ） 禁食期間遵醫囑予以腸外營養，保證輸液通暢，必要時輸血漿。3 ） 指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食。（ 3）護理評價：患者基本營養能夠保證，未出現營養不良癥狀。P4 焦慮：與確診癌癥，擔心疾病久治不愈，手術后形像改變有關(1 ）護理目標：減輕患者焦慮情緒。（ 2）護理措施1）熱情接待患者， 介紹病區環境

13、及住院相關規章制度，介紹經管醫生、責任護士及適于溝通的病友，拉近與患者的距離。2）提供安靜的環境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。3）指導家人加強陪護，安慰關心病人，耐心講解病人提出的問題4）患者及家屬介紹相關疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現身說法，激發患者以自信的心理對待疾病，以良好的心態配合治療（ 3）護理目標：患者熟悉環境，配合治療，焦慮減輕。P5 自我形象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關(1 ）護理目標：建立對形象的正確認識，適時調節心理狀態，指導患者正視造口并適應新的排便方式（ 2）護理措施1）指導患者正面想象，接受現實，提高社會認同感2）進行健康宣教，提高患者對疾病

14、的認識，積極配合治療告知患者手術成功，鼓勵其繼續治療，3-6 個月后可進行造口還納3）獲得家屬的心理支持，使其保持樂觀穩定的狀態（ 3）護理評價：患者能正視造口并適應新的排便方式使，建立對形象的正確認識，適時調節心理狀態P6 潛在并發癥切口感染、出血、壓瘡、血栓、造口周圍皮膚并發癥（ 1）護理目標： 嚴密觀察有無并發癥，一旦發現立即協助醫生予處理。（ 2）護理措施1 ） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。2 ） 保持腹腔引流管的通暢，觀察引流液色量質，如出現顏色鮮紅，引流量異常增多應立刻通知醫生做出處理。3 ） 早期下床活動 , 運用理療，預防血栓、壓瘡的發生4) 正確更換造口袋，防止

15、并發癥發生（ 3）護理評價：患者未出現出血、壓瘡、血栓并發癥。P7 知識缺乏缺乏疾病相關知識，造瘺護理知識（ 1）護理目標：病人能說出相關康復知識的內容。（ 2）護理措施1 ）指導病人注意休息， 適當的戶外活動， 勞逸結合， 逐漸恢復體力。同時保持良好的心理狀態。2 ）指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食。3 ）給患者講解相關知識，日常護理注意事項。4）指導患者及家屬加強造口周圍皮膚的護理，幫助病人正視并參與造口護理 護理造口時邊講解，教會患者自我護理 指導患者學會造口擴張。 提供造口病人飲食方面的知識。（ 3）護理

16、評價：患者對疾病知識了解增加，家屬了解造口護理知識六、 健康宣教（ 1）合理安排飲食，多食水果，蔬菜、多飲水，避免高脂飲食。避免易產氣體食物：蘿卜、豆類、乳制品、啤酒、堅果類、含碳酸鹽飲料等，避免易產臭味的食品蔥、洋蔥、蒜 、蘿卜、韭菜，避免易導致腹瀉的食品咖喱粉、牛奶、冷食，避免易導致造口堵塞的食品高膳食纖維食品、芹菜、玉米、果皮、根莖類蔬菜、干果類食品、辛辣食品、各種酒類，禁狼吞虎咽!（ 2）保持心情舒暢，生活規律，充足睡眠，注意保暖。（ 3）術后 1-3 個月勿參加重體力勞動，注意勞逸結合。（ 4）定期隨訪，一般 3-6 個月復查一次?；煹牟∪?，要定期檢查血常規，尤其白細胞和血小板計數

17、。七、總結通過此個案將整體護理和個性化照護貫穿整個護理工作的模式，評估計劃措施評價貫穿于臨床護理實踐全過程，不間斷的，全面的，以人為本的優質性護理，加強了護患交流，密切了護患關系，全人護理的理念應用于臨床護理實踐護理當中，讓病人感到住院期間安全、被關顧，有支持，非常滿意。通過學習了結腸癌患者的護理，了解了很多有關人造肛門的相關知識，知道它給患者生活帶來了很多不便，如果患者不能有效的進行自我護理，那么手術僅成功了一半，如果患者能自我護理造口她的尊嚴也能得到維持，也是患者康復后再投入社會生活的關鍵，所以我們要鼓勵患者自行掌握造口的護理方法，術后易出現傷口出血、傷口感染、壓瘡、血栓、造口周圍皮膚等并發癥，對癥護理和持續康復教育指導，使患者獲得了相疾病的知識并愉快積極的配合治療，以最短時間獲得最滿意的康復。病人對護理工作的充分肯定，護理人員的責任心得到升華，充分體現護理專業專業價值。更重要的是我們在臨床實踐中不斷的積累經驗，不斷地積累經驗，不斷的改善服務，不斷提高專業護理知識，改善我們護理水平，