1、亞急性脊髓聯合變性（亞急性脊髓聯合變性（SCD）天津中醫藥大學第一附屬醫院天津中醫藥大學第一附屬醫院 推拿科推拿科 概念概念亞急性脊髓聯合變性是由于體內維生素亞急性脊髓聯合變性是由于體內維生素B12含量不足而引起的中樞和周圍神經系統變含量不足而引起的中樞和周圍神經系統變性的疾病性的疾病病理上以脊髓后索、側索及周圍神經損傷病理上以脊髓后索、側索及周圍神經損傷為主要特點為主要特點臨床上以雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟臨床上以雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調、痙攣性癱瘓及周圍性神經病變等為失調、痙攣性癱瘓及周圍性神經病變等為主，常伴有貧血的臨床征象主，常伴有貧血的臨床征象病因病因長期素食使維生素長期素

2、食使維生素B12攝入不足攝入不足胃底腺壁細胞中內質網微粒體分泌的內因不足胃底腺壁細胞中內質網微粒體分泌的內因不足維生素維生素B12在小腸的吸收減少在小腸的吸收減少血液中轉運鈷胺蛋白缺乏或功能異常血液中轉運鈷胺蛋白缺乏或功能異常麻醉中應用麻醉中應用N O可產生維生素可產生維生素B 不可逆的氧化不可逆的氧化反應反應轉鈷胺蛋白基因缺陷轉鈷胺蛋白基因缺陷病理病理以脊髓脊髓后索、側索受累以脊髓脊髓后索、側索受累最早且最常受累最早且最常受累,以脊髓以脊髓小腦束及上位胸段的脊髓受累多見，下位頸髓次之，小腦束及上位胸段的脊髓受累多見，下位頸髓次之，嚴重時可累及上頸髓及腰髓，甚至波及延髓。早期嚴重時可累及上頸髓

3、及腰髓，甚至波及延髓。早期是髓鞘的腫脹是髓鞘的腫脹,軸突基本沒有變化軸突基本沒有變化,隨病情進展在損隨病情進展在損害部位出現害部位出現髓鞘脫失及軸突變性髓鞘脫失及軸突變性，脊髓大體切面呈，脊髓大體切面呈灰白色，后索變硬。大腦白質不同程度受損，皮質灰白色，后索變硬。大腦白質不同程度受損，皮質神經元、脊髓前角細胞繼發局部變性，出現輕度腦神經元、脊髓前角細胞繼發局部變性，出現輕度腦萎縮，周圍神經及視神經常見髓鞘脫失、斷裂及軸萎縮，周圍神經及視神經常見髓鞘脫失、斷裂及軸突變性等。早期組織學變化可見髓鞘腫脹，隨之出突變性等。早期組織學變化可見髓鞘腫脹，隨之出現現小病灶繼而融合成空泡狀大病灶小病灶繼而融合

4、成空泡狀大病灶。晚期膠質增生。晚期膠質增生較顯著。較顯著。臨床表現臨床表現一一.發病特點發病特點SCD多在多在中老年中老年發病，發病，65歲以后為發病高峰期歲以后為發病高峰期,可能與老年人隨年齡增高胃酸和胃泌素分泌減可能與老年人隨年齡增高胃酸和胃泌素分泌減少少,影響食物中維生素影響食物中維生素B 吸收有關吸收有關男女比例為男女比例為1:1.5SCD多為多為亞急性或慢性起病亞急性或慢性起病,癥狀逐漸加重癥狀逐漸加重,無明無明確發病時間確發病時間一般先有慢性胃炎、一般先有慢性胃炎、慢性貧血慢性貧血癥狀癥狀,后有神經系后有神經系統癥狀統癥狀,亦有先出現神經精神癥狀者亦有先出現神經精神癥狀者神經系統癥

5、狀因神經系統癥狀因SCD造成神經系統損害的部位、造成神經系統損害的部位、程度、病程不同而有差異程度、病程不同而有差異臨床表現臨床表現二二.癥狀癥狀首發癥狀多表現為首發癥狀多表現為四肢或雙下肢麻木無力、發四肢或雙下肢麻木無力、發硬和雙手笨拙硬和雙手笨拙,行走不穩行走不穩,踩棉花感踩棉花感,可見步態蹣跚可見步態蹣跚、步基增寬。步基增寬。隨后出現手指、足趾末端對稱性持隨后出現手指、足趾末端對稱性持續刺痛、麻木和燒灼感續刺痛、麻木和燒灼感等。可出現低頭時背部等。可出現低頭時背部竄電感。竄電感。顱神經損害表現：視力下降顱神經損害表現：視力下降,聽力下降等聽力下降等腦白質損害表現：一記憶力減退、癡呆等高級

6、腦白質損害表現：一記憶力減退、癡呆等高級智能障礙以及妄想、幻覺、抑郁等精神癥狀智能障礙以及妄想、幻覺、抑郁等精神癥狀自主神經癥狀：大小便功能障礙自主神經癥狀：大小便功能障礙,可伴體位性低可伴體位性低血壓、支氣管痙攣血壓、支氣管痙攣臨床表現臨床表現三三.體征體征位置覺、振動覺減弱或消失，遠端明顯。位置覺、振動覺減弱或消失，遠端明顯。肢端感覺客觀檢查多正常，肢端感覺客觀檢查多正常，少數患者有手少數患者有手套套-襪套樣感覺減退襪套樣感覺減退共濟失調、共濟失調、閉目難立征閉目難立征、跟膝脛試驗陽性跟膝脛試驗陽性肌力減退肌力減退 ，肌張力增高，雙下肢可呈不完，肌張力增高，雙下肢可呈不完全性痙攣性癱瘓全性

7、痙攣性癱瘓反射亢進或減退反射亢進或減退（周圍神經病變較重時，（周圍神經病變較重時，肌張力減低，減反射減弱）肌張力減低，減反射減弱）錐體束征陽性錐體束征陽性診斷診斷一一.血液檢查血液檢查血常規檢查：紅細胞計數和血紅蛋白檢測表現為不同程血常規檢查：紅細胞計數和血紅蛋白檢測表現為不同程度的巨幼細胞度的巨幼細胞貧血貧血血清維生素血清維生素B 濃度測定：濃度測定：血清維生素血清維生素B12含量含量低于低于100g/L，可診斷維生素，可診斷維生素B12缺乏癥。注射維生素缺乏癥。注射維生素B 1毫克毫克/天天,10日后網織紅細胞增多有助于診斷。維日后網織紅細胞增多有助于診斷。維生素生素B 水平正常不能完全排

8、除脊髓亞急性聯合變性。水平正常不能完全排除脊髓亞急性聯合變性。細胞內維生素細胞內維生素B 水平測定：我國尚不能常規檢測細水平測定：我國尚不能常規檢測細胞內維生素胞內維生素B12水平。血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平。血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平增高能間接反映細胞內維生素水平增高能間接反映細胞內維生素B 即功能性維生即功能性維生素水平不足。素水平不足。診斷診斷二二. Sehiling試驗試驗口服放射性核素口服放射性核素57鈷標記維生素鈷標記維生素B ,測測定其在尿、便中的排泄量定其在尿、便中的排泄量,可發現維生素可發現維生素B 吸收障礙。正常人吸收量為吸收障礙。正常人吸收量為62%一一82%

9、,尿排量為尿排量為7%一一10%。診斷診斷三三.胃液分析胃液分析進行快速組胺試驗進行快速組胺試驗,做胃液分析可發現抗組做胃液分析可發現抗組胺胃酸缺乏胺胃酸缺乏抗體測定部分患者血中可檢測到抗胃壁細抗體測定部分患者血中可檢測到抗胃壁細胞抗體或胞抗體或IF抗體可發現有抗組胺性胃酸缺抗體可發現有抗組胺性胃酸缺乏乏診斷診斷四四.腦脊液髓鞘堿性蛋白腦脊液髓鞘堿性蛋白(MBP)濃度動態檢測濃度動態檢測MBP可釋放到腦脊液可釋放到腦脊液,并且并且MBP含量與髓鞘含量與髓鞘的破壞程度平行。腦脊液的破壞程度平行。腦脊液MBP濃度測定是濃度測定是活動性髓鞘降解的特性指標活動性髓鞘降解的特性指標,可能成為檢測可能成為

10、檢測scD病變嚴重程度和療效判定的指標。病變嚴重程度和療效判定的指標。多正常，少數可有多正常，少數可有輕度蛋白增高輕度蛋白增高。診斷診斷五五.尿甲基丙二酸測定尿甲基丙二酸測定由于維生素由于維生素B12缺乏缺乏,甲基丙二酰甲基丙二酰CoA不能轉不能轉化為琥珀酰化為琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量患者尿中甲基丙二酸含量增高增高,故測定尿中甲基丙二酸故測定尿中甲基丙二酸,可進一步支持可進一步支持該病診斷。該病診斷。診斷診斷六六.脊髓脊髓MRIMRI檢查發現脊髓后索、側索或腦白質出檢查發現脊髓后索、側索或腦白質出現長條狀等現長條狀等T1、長、長T2信號信號。在維生素。在維生素B 針對性治療后針對性

11、治療后,隨訪病情及隨訪病情及MRI復查復查,若若T2加權像上高信號病灶明顯縮小加權像上高信號病灶明顯縮小,與臨床與臨床癥狀、體征好轉呈正相關癥狀、體征好轉呈正相關,則進一步支持脊則進一步支持脊髓亞急性聯合變性的診斷。髓亞急性聯合變性的診斷。診斷診斷七七.神經電生理檢測神經電生理檢測電生理檢查有助于周圍神經和脊髓損害的電生理檢查有助于周圍神經和脊髓損害的定位定位,發現早期的亞臨床病灶發現早期的亞臨床病灶,還可以進一步還可以進一步鑒別周圍神經脫髓鞘和軸索損害鑒別周圍神經脫髓鞘和軸索損害,具有極高具有極高的敏感性。電生理結果異常的輕重以及臨的敏感性。電生理結果異常的輕重以及臨床診斷的早晚與預后有明顯

12、關系。床診斷的早晚與預后有明顯關系。鑒別診斷鑒別診斷1.脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥：脊髓壓迫癥多有神經根痛和：脊髓壓迫癥多有神經根痛和感覺平面。腦脊液動力學試驗呈部分梗阻感覺平面。腦脊液動力學試驗呈部分梗阻或完全梗阻，腦脊液蛋白升高，椎管造影或完全梗阻，腦脊液蛋白升高，椎管造影及及MRI檢查可鑒別。檢查可鑒別。鑒別診斷鑒別診斷2.多發性硬化多發性硬化：起病較急，可有明顯的緩解：起病較急，可有明顯的緩解復發交替病史，一般不伴有對稱性的周圍復發交替病史，一般不伴有對稱性的周圍神經損害。首發癥狀多為視力減退，可有神經損害。首發癥狀多為視力減退，可有眼球震顫，小腦體征，錐體束征等。眼球震顫，小腦體征，錐體束

13、征等。MRI、腦干誘發電位有助于鑒別。腦干誘發電位有助于鑒別。鑒別診斷鑒別診斷3.脊髓癆：脊髓癆：在梅毒感染后在梅毒感染后2025年，脊髓后年，脊髓后根及脊髓后索發生變性所致。臨床表現如根及脊髓后索發生變性所致。臨床表現如深感覺消失、感覺性共濟失調、腱反射減深感覺消失、感覺性共濟失調、腱反射減弱或消失、肌張力明顯降低，閃電樣痛等，弱或消失、肌張力明顯降低，閃電樣痛等，但無椎體束征，但無椎體束征，CSF蛋白正常或輕度升高，蛋白正常或輕度升高，90%的患者的患者CSF-IgG增高及梅毒血清檢查陽增高及梅毒血清檢查陽性。性。鑒別診斷鑒別診斷4.周圍神經病：周圍神經病：多種原因，特別是營養不良多種原因

14、，特別是營養不良性或合并腫瘤的周圍神經病可表現對稱性性或合并腫瘤的周圍神經病可表現對稱性四肢遠端感覺及運動障礙，但多不伴有貧四肢遠端感覺及運動障礙，但多不伴有貧血及維生素血及維生素B12缺乏，無脊髓側索損害體征，缺乏，無脊髓側索損害體征，癥狀體征好轉與惡化通常與維生素癥狀體征好轉與惡化通常與維生素B12治療治療無密切關系。無密切關系。鑒別診斷鑒別診斷5.銅缺乏導致的多系統疾病：銅缺乏導致的多系統疾病：銅缺乏可導致銅缺乏可導致脊髓后側索病變，亞急性發病。血清銅及脊髓后側索病變，亞急性發病。血清銅及銅藍蛋白檢查可以鑒別診斷。銅藍蛋白檢查可以鑒別診斷。治療治療病因治療：病因治療：糾正或治療導致維生素

15、糾正或治療導致維生素B12缺乏的原發病因缺乏的原發病因和疾病，如糾正營養不良，改善膳食結構，和疾病，如糾正營養不良，改善膳食結構，給予富含維生素給予富含維生素B族的食物，如粗食、蔬菜族的食物，如粗食、蔬菜和動物肝臟，并戒酒；治療腸炎、胃炎等和動物肝臟，并戒酒；治療腸炎、胃炎等導致吸收障礙的疾病。導致吸收障礙的疾病。治療治療藥物治療：藥物治療：維生素維生素B12 500-1000g/d，肌肉注射，連續，肌肉注射，連續4周，每周周，每周用藥用藥2-3次；次；2-3個月后改為維生素個月后改為維生素B12 500g口服，口服，2次次/日，總療程日，總療程6個月。維生素個月。維生素B12吸收障礙者需終生

16、吸收障礙者需終生服藥。合用維生素服藥。合用維生素B1和維生素和維生素B6等效果更佳。等效果更佳。貧血者用鐵劑，如硫酸亞鐵貧血者用鐵劑，如硫酸亞鐵0.3-0.6g口服，口服，3次次/日；或日；或10%枸緣酸鐵胺溶液枸緣酸鐵胺溶液10ml口服，口服，3次次/日；惡性貧血者，日；惡性貧血者，建議葉酸每次建議葉酸每次5-10mg與維生素與維生素B12共同使用，共同使用，3次次/日，日，不宜單用葉酸，否則易加重神經精神癥狀。不宜單用葉酸，否則易加重神經精神癥狀。胃液中缺乏游離胃酸的萎縮性胃炎患者，可服用胃蛋胃液中缺乏游離胃酸的萎縮性胃炎患者，可服用胃蛋白酶合劑或飯前服用鹽酸合劑白酶合劑或飯前服用鹽酸合劑10ml，3/日。日。治療治療康復治療：康復治療：針灸、推拿、理療等，加強癱瘓肢體的功針灸、推拿、理療等，加強癱瘓肢體的功能能鍛煉。鍛煉。預后預后神經癥狀可能在接受維生素神經癥狀可能在接受維生素