1、冠狀動脈微血管疾病冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國診斷和治療的中國(zhn u)(zhn u)專家共識專家共識第一頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院 目錄目錄CMVD定義、流行病學CMVD病理生理學CMVD診斷技術(jsh)CMVD的分類及臨床表現CMVD診療的專家建議第二頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院定義(dngy)CMVD： 是指在多種致病因素的作用下，冠狀前動脈和小動脈的結構(jigu)和（或）功能異常所致的勞力心絞痛或心肌缺血客觀證據的臨床綜合征。第三頁，共三十頁。仁愛

2、仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院1.目前尚無大樣本人群的CMVD的流行病學資料。2. 在具有心肌缺血癥狀但冠狀動脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD 的發生率約為 45%60%。3.冠狀動脈造影顯示正常和非阻塞性冠狀動脈病變患者的主要心血管事件和全因死亡率顯著高于對照人群 ,研究者推測，CMVD可能是導致這些患者不良預后的重要原因。4.在無冠心病病史和無正電子發射(fsh)型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）心肌灌注顯像異常的 405 例男性和 813 例女性患者中，以 PET 測量的

3、冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserveCFR）2 作為判定標準， CMVD 的發生率男性為 51%，女性為 54%， 且 CFR2 是不良心血管事件的獨立預測因素 。因此， CMVD的檢出和治療具有十分重要的臨床意義。流行病學(li xn bn xu)第四頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院CMVD 的病理(bngl)生理學1. 冠狀動脈微血管的結構和功能 : 冠狀動脈包括三個節段：（1）心外膜下冠狀動脈：血管內徑 0.5 mm5 mm，主要功能是擔負血流傳導。（2）前小動脈：血管內徑約為0.1 mm0.5 mm，主要

4、功能是當心外膜冠狀動脈灌注壓或血流量發生改變時，通過血管舒縮穩定冠狀小動脈的壓力，其中近端前小動脈對于壓力的變化敏感而遠端前小動脈對于流量的變化敏感。（3）小動脈：血管內徑 0.1 mm，主要功能是根據心肌代謝的需求調節血管張力(zhngl)和血流量。前小動脈和小動脈構成了冠狀動脈微血管 。整整 第五頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院CFR2.CFR是指冠狀動脈接近最大程度擴張時，冠狀動脈血流量（coronary blood flow，CBF）或心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）與靜息狀態下相應指標的比值，是

5、測量整個冠狀動脈系統儲備功能(gngnng)的整體指標。CFR的大小受到4個因素的影響：靜息狀態的冠狀動脈血流量（靜息狀態血流量增大可使CFR降低）、單位體積心肌內阻力血管的橫截面積（管壁增厚可使CFR降低）、冠狀動脈血管外的壓力（室壁張力增加可使CFR降低）和冠狀動脈灌注壓（血壓下降可使 CFR 降低)。第六頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院3.冠狀動脈微血管的結構異常：冠狀動脈微血管結構異常常見于肥厚型心肌病和高血壓病，表現為室壁間小動脈由于平滑肌細胞肥厚和膠原沉積所致的中膜肥厚，常伴有內膜增厚，從而導致小動脈管腔面積的輕度(qn d

6、)縮小。第七頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院4、冠狀動脈微血管的功能異常：（1）內皮細胞依賴性血管舒張異常:常見于糖尿病、肥胖、吸煙以及其他(qt)心血管疾病危險因素攜帶者，主要機制是一氧化氮（NO）的產生和釋放異常。（2）內皮細胞非依賴性血管舒張異常:主要機制是血管活性物質通過刺激血管平滑肌細胞膜受體和細胞內信號通路而產生的血管舒張異常。 第八頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院（3）微血管縮窄:某些血管活性物質可導致微血管彌漫性縮窄和心肌缺血而對心外膜冠狀動脈無影響。（4）微血管

7、栓塞(shuns):冠狀動脈微循環的血管內栓塞可由斑塊碎片、微栓子或嗜中性粒細胞 -血小板聚集物所產生。（5）血管外機制:可見于左心室舒張壓明顯升高的疾病如左心室肥厚、左心室纖維化等，以及可直接降低冠狀動脈舒張壓的疾病如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈重度狹窄、前小動脈縮窄、低血壓等。第九頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院CMVD 的診斷技術的診斷技術4.1 評價冠狀動脈微血管功能的血管活性藥物：冠狀動脈微血管功能常通過檢測冠狀動脈微血管對血管擴張劑的反應來評估，常用的測量指標是冠狀動脈微血管呈最大限度(xind)擴張時的冠狀動脈血流量與基礎狀態下

8、冠狀動脈血流量的比值。 常用藥物為(腺苷、雙嘧達莫、乙酰膽堿）第十頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院4.2 評價冠狀動脈微血管功能的無創傷性技術經胸超聲冠狀動脈血流顯像（TTDE）單光子發射(fsh)計算機斷層成像術SPECT） PET：正電子發射型計算機斷層顯像CMR：心臟磁共振成像;第十一頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院4.3 評價冠狀動脈微血管功能的創傷性技術選擇性冠狀動脈造影(zoyng)溫度稀釋法IMR:冠狀動脈微血管阻力指數ICD：冠狀動脈內多普勒血流導絲第十二頁，共三

9、十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院第十三頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院CMVD的分類(fn li)及臨床表現1.不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD2.合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD3.其他類型的 CMVD。第十四頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院1.不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD原發性微血管心絞痛可分為(fn wi)穩定型、不穩定型兩個類型。原發性穩定型微血管心絞痛：（原發性穩定型微血管心絞痛：（1）定義）定義：指臨床表現為勞

10、力性穩定型心絞痛并伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性冠狀動脈病變或其他心血管疾病的綜合征。第十五頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院2）臨床表現：）臨床表現：主要癥狀是勞力相關的胸痛(xin tn)發作主要癥狀是勞力相關的胸痛(xin tn)發作，很難與嚴重冠狀動脈狹窄患者的胸痛(xin tn)癥狀相區分，但以下特點提示CMVD的可能性：女性多見，約占 CMVD 患者的 56%79%，多數發生在絕經期后；胸痛絕大多數系勞力誘發，單純表現為靜息性胸痛的冠狀動脈微血管病患者較少；單次胸痛持續時間較長，半數以上超過10

11、 min，停止運動后胸痛癥狀仍持續數分鐘；胸痛發作時含服硝酸甘油效果不佳甚至惡化第十六頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院原發性不穩定型微血管心絞痛：（原發性不穩定型微血管心絞痛：（1）定義）定義(dngy): 原發性不穩定型微血管心絞痛是指臨床表現為不穩定型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死并伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動脈病變、一過性冠狀動脈血栓形成、心肌病變或其他心血管疾病的綜合征。第十七頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院2）臨床表現

12、：）臨床表現：主要臨床表現為反復發生的胸痛，常出現在靜息狀態，相當一部分患者可于凌晨痛醒，亦可表現為輕度體力活動后的胸痛，但誘發心絞痛的體力活動閾值不恒定，胸痛持續時間可長達12 h，含服硝酸甘油無效。胸痛發作時或Holter監測可記錄到心電圖缺血型ST-T改變并呈動態演變。5%10%非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者雖有急性胸痛但冠狀動脈造影正?；蚪咏?，女性患者這一比例可高達30%，微血管心絞痛是導致(dozh)這些患者癥狀的重要原因。第十八頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院合并阻塞性冠狀動脈疾病的合并阻塞性冠狀動脈疾病的 CMV

13、D穩定型心絞痛穩定型心絞痛 : 當 CMVD 和心外膜下阻塞性冠狀動脈病變共同導致穩定型心絞痛時，臨床表現為：（1）心絞痛發作時間較長，誘發(yuf)心絞痛的體力活動閾值變異較大，含服硝酸甘油無效。（2）心絞痛發作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預期的癥狀。（3）在成功的 PCI 后早期負荷試驗仍呈陽性，提示存在 CMVD，而晚期負荷試驗陽性常提示存在再狹窄病變。（4）在PCI解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如CFR2.0或冠狀動脈內乙酰膽堿激發試驗后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可確診合并存在的 CMVD。第十九頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重

14、慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院急性冠狀動脈綜合征：急性冠狀動脈綜合征：近年(jn nin)研究發現破裂斑塊遠端的微血管出現縮窄而非擴張，可能是由于斑塊破裂后激活血小板，導致微栓塞或釋放縮血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板藥物可改善微血管灌注 。因此，CMVD 可能參與了急性冠狀動脈綜合征的發病機制。第二十頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院急診急診 PCI 后后 CMVD: 在接受直接 PCI 治療(zhlio)的 ST段抬高型急性心肌梗死患者中，如術后心外膜下冠狀動脈再通但心肌再灌注未恢復，這種現象稱為“無復流”

15、（no-reflow）或 CMVO，取決于不同的檢測技術和人群， CMVO 的發生率為 5%50%。發生CMVO的急診PCI患者預后較差，表現為心肌梗死早期并發癥、左心室重構、晚期心力衰竭住院率和死亡率的升高 。第二十一頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院其他類型的 CMVD近年研究表明，在應激性心肌?。═akotsubo心肌病）、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry 病、心肌(xnj)淀粉樣變性的患者中，存在著CMVD的臨床表現和實驗室證據，提示CMVD參與了這些疾病的發病機制，但CMVD 與這些

16、心肌和瓣膜疾病的預后關系尚不明了，目前亦缺乏針對這些 CMVD 的特異性的治療方法。第二十二頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院【專家建議一】（1）在臨床疑診 CMVD 的患者，在排除心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣病變后，應首先采用靜脈注射腺苷或雙嘧達莫的方法并選用TTDE、CMR或PET等無創性影像(yn xin)技術測量CFR，目前PET是測量CFR的無創性技術金標準。（2）在上述患者中，如無創性技術測量的CFR 2.0，可在冠狀動脈注射腺苷前后，采用冠狀動脈內多普勒血流導絲技術測量CFR和CMR，目前冠狀動脈內多普勒血流導絲是測量 CFR

17、 的創傷性技術金標準。（3）如臨床疑CMVD但冠狀動脈內多普勒血流測量的CFR2.0， 應選擇冠狀動脈內注射乙酰膽堿的方法，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和缺血型ST-T改變，可診斷為CMVD，同時應立即冠狀動脈內注射硝酸甘油或尼可地爾對抗冠狀動脈微血管的痙攣。第二十三頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院 專家建議二專家建議二】原發性穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準：（1）典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）靜息或負荷狀態下心肌缺血的客觀證據（ST段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產物增多）但無節段性室壁運動異常。（3）無創

18、或創傷性影像技術測量的CFR 2.0。（4）冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層攝影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄（20%）。（5）排除非心原性胸痛和其他心臟(xnzng)疾病。此5點為診斷原發性穩定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的CFR 2.0，可行冠狀動脈內注射乙酰膽堿的激發試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T 改變，可確診原發性穩定型微血管心絞痛。第二十四頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院【專家建議三】原發性不穩定型微血管心絞痛的建議診斷標準：（1）患者有典型不穩定性心絞痛或非S

19、T段抬高型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效(lioxio)不佳。（2）心電圖缺血型ST-T改變并呈動態演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高。（3）冠狀動脈造影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄。（4）冠狀動脈內注射腺苷或靜脈注射雙嘧達莫測量 CFR 2.0。（5）排除冠狀動脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。此5點為診斷原發性不穩定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的CFR 2.0，可行冠狀動脈內注射乙酰膽堿的激發試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發性不穩定型微血管心絞痛。第二十五頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重

20、慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院【專家建議四】（1）在阻塞性冠狀動脈病變所導致穩定型心絞痛的患者，如心絞痛發作時間較長、發作程度較重、誘發心絞痛的體力(tl)活動閾值變異較大且舌下含服硝酸甘油無效，應考慮到合并CMVD的可能性。（2）在PCI治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達莫后測量CFR2.0或冠狀動脈內注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可診斷合并阻塞性冠狀動脈病變的CMVD。（3）在接受直接或擇期PCI后的患者，如TIMI血流分級3級和（或TMPG 3 級，應考慮 CMVO 的可能性。（4）PCI后出院前SPECT顯像顯示心肌局部無灌注區或MRI顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強，可診斷為 CMVO。第二十六頁，共三十頁。仁愛仁愛 敬業敬業博學博學 創新創新重慶市合川區人民醫院重慶市合川區人民醫院【專家建議五】（1）對于原發性穩定型微血管心絞痛的治療，首先應控制動脈粥樣硬化的危險因素，然后可選用-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和 ACEI 控制心絞痛癥狀。（2）對于原發性不穩定型微血管心絞痛的治療，可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療。（3）需要開展(kiz