1、氣道粘液高分泌相關(guān)疾病的治療2第一部分 臨床實(shí)踐中應(yīng)重視氣道粘液高分泌第二部分 氣道粘液高分泌的發(fā)生機(jī)制分析第三部分 氣道粘液高分泌疾病的優(yōu)化治療第一部分臨床實(shí)踐中應(yīng)重視氣道粘液高分泌3氣道黏液高分泌的概念4氣道黏液高分泌是指多種致病因素導(dǎo)致杯狀細(xì)胞肥大和增生所致的分泌高反應(yīng)現(xiàn)象，產(chǎn)生大量黏液。氣道黏液高分泌的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰 健康者 哮喘患者 COPD 患者 肺囊性纖維化患者 氣道結(jié)構(gòu) 杯狀細(xì)胞 粘液 血漿蛋白 血管腺體N Engl J Med 2010;363:2233-47中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,34(4):243-245.一項(xiàng)基于普通人群的大規(guī)模研究顯示：慢性氣道黏液高分泌發(fā)

2、生率高達(dá) 12%慢性氣道黏液高分泌，臨床常見的呼吸道病理改變慢性氣道黏液高分泌（Chronic Mucus Hypersecretion， CMH)a condition of excess production of sputum, is a very common feature in chronic respiratory diseases. Harmsen L, Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Aug;14(8):1052-1058. Lange P, et al.Thorax 1990;45:579-585哮喘：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，可有大量

3、白色泡沫痰。COPD：慢性咳嗽、咳痰，氣短或呼吸困難，部分患者出現(xiàn)喘息和胸悶。肺炎：常見癥狀為咳嗽、咳痰，可出現(xiàn)膿性痰或血痰。可有呼吸困難，呼吸窘迫。多數(shù)患者可見發(fā)熱。支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。肺功能測(cè)定可證實(shí)由彌漫性支氣管擴(kuò)張或相關(guān)阻塞性肺病導(dǎo)致的氣流受限。普遍存在咳嗽、咳痰；喘息、胸悶等氣道阻塞癥狀。第7版內(nèi)科學(xué)教材多種呼吸道疾病伴隨氣道黏液高分泌氣道黏液高分泌氣道黏液高分泌的病生后果Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193.0 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2合并下呼吸道感染（%

4、）COPD. 2013 Oct 15.死亡率風(fēng)險(xiǎn)比 僅有咳嗽僅有咳痰咳嗽咳痰 經(jīng)常性喘息呼吸困難該研究納入5887例伴有輕中度氣流受限的吸煙患者，隨訪時(shí)間12.5年，對(duì)患者死亡率和肺功能下降進(jìn)行評(píng)估。數(shù)據(jù)分析顯示，咳嗽咳痰癥狀同時(shí)存在的患者有著更高的下呼吸道感染率，并與患者死亡率增加相關(guān)。伴有咳嗽咳痰的氣道阻塞與患者肺部感染率、死亡率直接相關(guān)第二部分氣道粘液高分泌的發(fā)生機(jī)制分析9氣道黏液高分泌及氣道狹窄會(huì)導(dǎo)致氣道阻塞的發(fā)生起始因子炎癥反應(yīng)/神經(jīng)激活促分泌素釋放氣道狹窄分泌細(xì)胞及腺體增生黏液分泌增多氣道平滑肌收縮神經(jīng)遞質(zhì)激活黏蛋白高表達(dá)痰液黏稠不易排出氣道阻塞臨床表現(xiàn)及肺功能影響“道路”被堵1“

5、道路”變窄21. Current Opinion in Pharmacology 2004;4:241250.2. 中華結(jié)合和呼吸雜志. 2011;34(3):201-203.氣道黏液高分泌的發(fā)生機(jī)制促進(jìn)氣道粘液排除是治療氣道黏液高分泌的重要環(huán)節(jié)中國(guó)藥業(yè).2004,13(4):31-33.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011, 34 (4): 243-245氣道黏液高分泌的治療策略藥物促進(jìn)痰液外排根除誘因治療原發(fā)疾病其他物理性促排痰措施權(quán)威指南對(duì)治療藥物的推薦中國(guó)慢性阻塞性肺病診療指南（中國(guó)慢性阻塞性肺病診療指南（2013修訂版）修訂版）支氣管舒張劑是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。應(yīng)用的支氣管舒張劑包

6、括受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。常用祛痰藥物有鹽酸氨溴索中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-64. 氨溴索獨(dú)特機(jī)制，有效治療氣道粘液高分泌氣道黏液高分泌發(fā)病機(jī)理氨溴索作用機(jī)制黏液的粘稠度增加氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出纖毛上皮受損，纖毛正常功能受損氨溴索增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)排痰肺泡型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)下降氨溴索刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)氣道炎癥及氧自由基產(chǎn)生氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防止炎性和氧化性損傷中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364. Jpn J Pharmacol.2000,83:1

7、91-196.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35. Intensive Care Med.202009;47(18):04,30:133-140. Lung.1997,175:235-242. 可必特沐舒坦肥大細(xì)胞炎性介質(zhì)分泌減少3控制黏液腺體分泌2支氣管平滑肌舒張3活化纖毛擺動(dòng)1促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)合成1抗氧化減少炎性介質(zhì)釋放1調(diào)節(jié)粘液與漿液分泌1改善纖毛運(yùn)動(dòng)2沐舒坦、可必特從不同途徑治療氣道阻塞1.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥. 2009,5(12):102-3.2. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2011,34(3):201-3.3. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2005,29(2):

8、139-40.為何聯(lián)合？針對(duì)發(fā)病機(jī)制選擇藥物聯(lián)合：沐舒坦+可必特，黃金組合有效解決氣道阻塞起始因子炎癥反應(yīng)/神經(jīng)激活促分泌素釋放1氣道狹窄分泌細(xì)胞及腺體增生黏液分泌增多氣道阻塞1,2氣道平滑肌收縮鹽酸氨溴索：抑制黏蛋白高表達(dá)3臨床表現(xiàn)及肺功能影響神經(jīng)遞質(zhì)激活2黏蛋白高表達(dá)痰液黏稠不易排出異丙托溴銨：作用氣道黏膜下腺體抑制黏液分泌2鹽酸氨溴索：降低黏液腺/漿液腺細(xì)胞比例抑制分泌細(xì)胞增生3異丙托溴銨：拮抗乙酰膽堿4沙丁胺醇：舒張氣道平滑肌5M膽堿受體2受體鹽酸氨溴索：降低痰液粘稠度增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)3沐舒坦+可必特2-5抑制黏液分泌+稀釋痰液促進(jìn)排痰+ 舒張氣道1. Current Opinion in

9、 Pharmacology 2004;4:241250. 2. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2011;34(3):201-203.3. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥. 2009,5(12):102-3. 4. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2005,29(2):139-40. 5. 新醫(yī)學(xué). 2009,40(6):351-4.第三部分氣道粘液高分泌疾病的優(yōu)化治療16上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000, 3, 27（2）:152-153P0.01氨溴索治療氣道粘液高分泌療效優(yōu)于溴己新沐舒坦氣道黏液高分泌疾病的有效選擇氨溴索有效降低慢性支氣管炎患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)Respiration. 1987;51 Suppl 1:42-51 Respi

10、ration. 1987;51 Suppl 1:42-51 慢性支氣管炎慢性支氣管炎卒中獲得性肺炎：祛痰藥加快臨床改善，細(xì)菌清除率更高張麗芳,等. 山西醫(yī)藥雜志，2010，39（1）：1415氨溴索縮短臨床改善時(shí)間（單位：天）93%71%氨溴索細(xì)菌清除率更高一項(xiàng)回顧性研究在3個(gè)中心入選了600名慢阻肺患者，分別接受口服茶堿或吸入異丙托溴銨（抗膽堿藥物）治療，結(jié)果顯示，與茶堿治療組相比，異丙托溴銨治療組患者就診次數(shù)更少，且患者因毒性反應(yīng)和急性加重住院率更低。Jubran A, et al Chest, 1993, 103(3): 678-684.異丙托溴銨vs茶堿:減少就診次數(shù)及住院率 Ches

11、t, 1997, 112(6): 1514-1521.可必特：起效迅速，支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)可必特霧化吸入液有效緩解哮喘急性發(fā)作癥狀，療效與雙倍劑量沙丁胺醇相當(dāng) 呼吸窘迫評(píng)分呼吸窘迫評(píng)分與基線相比，與基線相比，P值均值均0.057.22.82.36.9012345678基線基線治療后治療后雙倍劑量沙丁胺醇雙倍劑量沙丁胺醇(n=20)異丙托溴銨異丙托溴銨+沙丁胺醇沙丁胺醇(n=23)Pediatrics International 2001;43: 631-6.一項(xiàng)一項(xiàng)43名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究可必特霧化吸入液改善哮喘急性發(fā)作患者

12、肺功能，療效與雙倍劑量沙丁胺醇相當(dāng)PEF兩治療組與基線相比，兩治療組與基線相比，P均均0.05Pediatrics International 2001;43, 631-6.89.268.193.669.30 02020404060608080100100基線基線治療后治療后雙倍劑量沙丁胺醇雙倍劑量沙丁胺醇(n=20)(n=20)異丙托溴銨異丙托溴銨+ +沙丁胺醇沙丁胺醇(n=23)(n=23)一項(xiàng)一項(xiàng)43名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究可必特霧化吸入液對(duì)患者心律無影響，安全性更高QT離散度離散度(msn)NSP0.0001異丙托溴銨

13、沙丁胺醇異丙托溴銨沙丁胺醇(n=23)雙倍劑量沙丁胺醇雙倍劑量沙丁胺醇(n=20)QT離散度：體表離散度：體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖不同導(dǎo)聯(lián)之間最長(zhǎng)與最短導(dǎo)聯(lián)心電圖不同導(dǎo)聯(lián)之間最長(zhǎng)與最短QT間期的差值。間期的差值。QT離散度增加，說明心室肌復(fù)極過程不穩(wěn)定和不夠同步，容易發(fā)生各種惡性心律失常。離散度增加，說明心室肌復(fù)極過程不穩(wěn)定和不夠同步，容易發(fā)生各種惡性心律失常。Pediatrics International 2001;43: 631-6.292930.430.440.640.632.132.10153045治療前治療前治療后治療后一項(xiàng)一項(xiàng)43名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究沐舒坦+可必特 黃金組合用法用量25 通用名稱：鹽酸氨溴索注射液 商品名稱：沐舒坦 用法用量：90mg