1、精神分裂癥診療什么(shn me)是精神分裂癥是一組病因未明的最常見的精神病。是一組病因未明的最常見的精神病。具有思維、情感、行為等多方面的障礙，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環境不協調為特征。以精神活動和環境不協調為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現現(chxin)認知功能損害。認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性傾向和衰退的可能，但部分病人可有慢性傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態。保持痊愈或基本痊愈狀態。第一頁，共三十八頁。精神分裂癥診療精神分裂癥

2、精神分裂癥反復發作反復發作 慢性慢性(mn xng)遷延遷延2John Csernansky, 新英格蘭醫學雜志2002,346診斷(zhndun)時間 (年) -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 癥狀嚴重程度精神病性癥狀陰性癥狀認知缺陷第二頁，共三十八頁。精神分裂癥診療發展史：發展史：人類的認識大致分為四個階段：人類的認識大致分為四個階段：第一階段：第一階段：19世紀末世紀末20世紀初世紀初 解剖結構解剖結構第二階段：第二階段：20世紀初世紀初50年代年代 心理社會因素心理社會因素第三階段：第三階段：50年代年代70年代年代 神經生化神經生化第四階段：第四階段：70年代年代今今 綜合

3、綜合(zngh)研究研究第三頁，共三十八頁。精神分裂癥診療病因(bngyn)？ 病因(bngyn)未明！ 1、遺傳因素遺傳因素 在本病的發病中起較重要的作用，精在本病的發病中起較重要的作用，精神分裂癥神分裂癥65%易感性取決于基因。易感性取決于基因。第四頁，共三十八頁。精神分裂癥診療 2、神經生化(shn hu)異常第五頁，共三十八頁。精神分裂癥診療神經遞質假說神經遞質假說(ji shu)精神藥理的基礎精神藥理的基礎多巴胺假說：精神分裂癥的陽多巴胺假說：精神分裂癥的陽性癥狀與大腦多巴胺活動過度性癥狀與大腦多巴胺活動過度(gud)有關有關5羥色胺假說：精神分裂癥羥色胺假說：精神分裂癥的陰性癥狀和

4、情感性癥狀與的陰性癥狀和情感性癥狀與5羥色胺活動過度有關羥色胺活動過度有關6DA Pathway第六頁，共三十八頁。精神分裂癥診療 3、心理、心理(xnl)社會因素社會因素第七頁，共三十八頁。精神分裂癥診療流行病學流行病學(li xn bn xu) 1%第八頁，共三十八頁。精神分裂癥診療環境(hunjng)臨床表現：知、情、意不協調臨床表現：知、情、意不協調(xitio)正常人精神分裂癥環境(hunjng)思維障礙：思維形式障礙：又稱聯想障礙。思維內容障礙：主要是指妄想。感知覺障礙：精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以言語性幻聽最為常見。情感障礙：主要表現為情感遲鈍或平淡。意志與行為障礙：患

5、者的活動減少，缺乏主動性，行為變得孤僻、被動、退縮(意志減退)第九頁，共三十八頁。精神分裂癥診療早期早期(zoq)干預干預潛伏期：危險潛伏期：危險(wixin)的精神狀態：的精神狀態： 逐漸加重地精神病性癥狀，一過性或孤立性精神病性癥逐漸加重地精神病性癥狀，一過性或孤立性精神病性癥狀狀神經癥性癥狀神經癥性癥狀 非精神病性癥狀如突然的行為改變或情緒反應異常非精神病性癥狀如突然的行為改變或情緒反應異常 人格改變人格改變 第十頁，共三十八頁。精神分裂癥診療臨床表現臨床表現預后預后(yhu)有利于預后的一些非治療性因素：有利于預后的一些非治療性因素：起病年齡較晚起病年齡較晚急性起病，發作短暫急性起病，

6、發作短暫陽性癥狀為主或伴明顯陽性癥狀為主或伴明顯(mngxin)的情感癥狀的情感癥狀病前人格正常，病前社交與適應能力良好，病情發作與心因關病前人格正常，病前社交與適應能力良好，病情發作與心因關系密切系密切家族中無典型精神分裂癥患者，已婚以及家庭關系和睦等家族中無典型精神分裂癥患者，已婚以及家庭關系和睦等通常女性的預后要好于男性通常女性的預后要好于男性第十一頁，共三十八頁。精神分裂癥診療治療治療(zhlio) 首選藥物首選藥物(yow)治療治療 治療目標：治療目標： 緩解癥狀緩解癥狀 避免復發避免復發 回歸社會，恢復社會功能回歸社會，恢復社會功能第十二頁，共三十八頁。精神分裂癥診療中國精神分裂防

7、治(fngzh)指南2007 不同時期(shq)精神分裂癥的治療目標緩解(hun ji)主要癥狀為恢復社會功能、回歸社會做準備預防沖動行為降低不良反應鞏固療效防止復發促進社會功能恢復維持療效降低復發風險恢復社會功能提高生活質量第十三頁，共三十八頁。精神分裂癥診療 治療(zhlio)策略臺灣精神病學(jn shn bn xu) 2005 張文和 早發現、早治療（早診斷？） 積極進行(jnxng)全病程治療 根據經濟情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用譜較為廣泛、不良反應輕、便于長期治療的抗精神病藥物定期對患者進行心理治療、康復和職業訓練選擇藥物需要考慮的因素方便受體影響由簡至繁安全有效第十四頁，共

8、三十八頁。精神分裂癥診療對首發、復發對首發、復發(f f)急性發作患者的急性期治療急性發作患者的急性期治療策略策略急性期患者急性期患者(hunzh)臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越沖動、認知功能受臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越沖動、認知功能受損為主要表現，宜采取積極的強化性藥物治療，盡快緩解癥狀；損為主要表現，宜采取積極的強化性藥物治療，盡快緩解癥狀；爭取擴大基本痊愈患者的比例；爭取擴大基本痊愈患者的比例；療程至少療程至少46周；周；根據病情、家庭照料情況和醫療條件選擇治療場所；根據病情、家庭照料情況和醫療條件選擇治療場所；進行家庭教育和對患者進行心理治療。進行家庭教育和對患者進行心理治療。第十

9、五頁，共三十八頁。精神分裂癥診療對首發、復發急性發作對首發、復發急性發作(fzu)患者的恢復期患者的恢復期治療策略治療策略仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅持繼續鞏固治療；仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅持繼續鞏固治療；療程至少療程至少36個月。個月。治療場所可繼續住院結合試出院以適應社區生活；或出院門診定期隨訪治療場所可繼續住院結合試出院以適應社區生活；或出院門診定期隨訪治療；或社區治療。治療；或社區治療。同時配合家庭教育同時配合家庭教育(ji tn jio y)和對患者的心理治療。和對患者的心理治療。第十六頁，共三十八頁。精神分裂癥診療對首發、復發急性發作患者對首發、

10、復發急性發作患者(hunzh)的維持期治的維持期治療策略療策略根據個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預防復發所需劑根據個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預防復發所需劑量；量；療效穩定，無特殊不良反應，盡可能不換用藥物；療效穩定，無特殊不良反應，盡可能不換用藥物；療程視患者個體情況而定，一般不少于療程視患者個體情況而定，一般不少于25年，治療場所主要在門年，治療場所主要在門診隨訪和社區隨訪治療；診隨訪和社區隨訪治療；加強加強(jiqing)對患者及家屬的心理治療。對患者及家屬的心理治療。第十七頁，共三十八頁。精神分裂癥診療抗精神病藥物(yow)一、分類一、分類1. 典型抗精神藥物

11、又稱傳統抗精神藥物典型抗精神藥物又稱傳統抗精神藥物 阻阻斷中樞多巴胺斷中樞多巴胺D2受體受體 治療中可產生錐體外系副反應和催乳治療中可產生錐體外系副反應和催乳(cu r) 素水平升高素水平升高 代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等第十八頁，共三十八頁。精神分裂癥診療第一代抗精神病藥物第一代抗精神病藥物(yow) 主要作用于腦內主要作用于腦內D2受體，為受體，為D2受體阻斷劑。受體阻斷劑。 臨床上治療幻覺臨床上治療幻覺(hunju)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效。對陰性癥狀及伴發抑郁癥狀療激越、緊張癥候群具有明顯療效

12、。對陰性癥狀及伴發抑郁癥狀療效不確切。效不確切。單純的D2受體拮抗劑多巴胺D2受體第十九頁，共三十八頁。精神分裂癥診療2、非典型抗精神病藥物、非典型抗精神病藥物(yow) 又稱非傳統抗精又稱非傳統抗精神病藥物神病藥物(yow) 5-HT2A和受體和受體D2受體阻斷作用。受體阻斷作用。錐體外系癥狀和催乳素水平升高。錐體外系癥狀和催乳素水平升高。 代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、 喹硫平（奎的平）等。喹硫平（奎的平）等。第二十頁，共三十八頁。精神分裂癥診療第二代抗精神病藥物第二代抗精神病藥物(yow)較高的5羥色胺（5-HT）2型（5-HT2）受體作用，即多巴胺（D

13、A）5-HT受體拮抗劑（SDAs），對中腦邊緣系統的作用比對紋狀體系統作用更具有(jyu)選擇性 包括氯氮平氯氮平、利培酮、奧氮平和喹硫平利培酮、奧氮平和喹硫平等第二十一頁，共三十八頁。精神分裂癥診療二、作用機制二、作用機制 抗精神病藥物抗精神病藥物(yow)主要通過阻斷腦內多巴胺和主要通過阻斷腦內多巴胺和5-羥羥色胺受體而具有抗精神病作用；色胺受體而具有抗精神病作用； 傳統抗精神病藥主要有傳統抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，如種受體阻斷作用，如D21M1和和H1受體。受體。 新型的非典型抗精神病藥以新型的非典型抗精神病藥以5-HT2/D2受體的阻斷作用受體的阻斷作用為標志。為標志。第二十二

14、頁，共三十八頁。精神分裂癥診療多巴胺受體阻斷作用：多巴胺受體阻斷作用： 主要是阻斷主要是阻斷D2受體。受體。 腦內多巴胺能系統有腦內多巴胺能系統有4條通路。條通路。 中腦邊緣和中腦皮質通路與抗精神病作用中腦邊緣和中腦皮質通路與抗精神病作用相關；相關； 黑質紋狀體通路與錐體外系副作用有關；黑質紋狀體通路與錐體外系副作用有關； 下丘腦至垂體下丘腦至垂體(chut)的結節漏斗通路與催乳素的結節漏斗通路與催乳素水平升高的副作用有關。水平升高的副作用有關。第二十三頁，共三十八頁。精神分裂癥診療 5-羥色胺受體阻斷作用：羥色胺受體阻斷作用： 潛在的抗精神病作用、改善陰性潛在的抗精神病作用、改善陰性(ynx

15、ng)癥狀。癥狀。 腎上腺素能受體阻斷作用：腎上腺素能受體阻斷作用： 主要是阻斷主要是阻斷1受體。受體。 膽堿組胺受體阻斷作用：主要是阻斷膽堿組胺受體阻斷作用：主要是阻斷M1受受體，多種抗膽堿能副作用，如口干、便秘、體，多種抗膽堿能副作用，如口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等。排尿困難、視物模糊、記憶障礙等。第二十四頁，共三十八頁。精神分裂癥診療 組胺受體：主要是阻斷組胺受體：主要是阻斷H1受體，可產生鎮受體，可產生鎮靜靜(zhnjng)作用和體重增加副作用。作用和體重增加副作用。第二十五頁，共三十八頁。精神分裂癥診療抗精神病藥的發展抗精神病藥的發展(fzhn)歷史歷史2006+198

16、0s1970s1960s1950s1990s2000s氯丙嗪氟派啶醇三氟拉嗪丙氯拉嗪美索噠嗪氟奮乃靜硫利噠嗪奮乃靜替沃噻噸氯氮平維思通 (利培酮)奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑注射用利培酮微球 恒德(hn d) 芮達帕利哌酮ER嗎茚酮洛沙平傳統(chuntng)抗精神病藥非典型抗精神病藥控釋劑型皮莫齊特維思通(利培酮)長效針劑善思達20092012第二十六頁，共三十八頁。精神分裂癥診療典型(dinxng)藥物非典型藥物(yow)不能改善陰性癥狀、認知引發TD、EPS較多依從性差控制陰性癥狀較少TD、 EPS依從性好傳統(chuntng)抗精神病藥的局限性及二代藥物的優勢Adapted from

17、Jibson MD and Tandon R 1998 中國精神分裂癥防治指南2007第二十七頁，共三十八頁。精神分裂癥診療抗精神病藥治療抗精神病藥治療(zhlio)原則原則6-8周3-6月1-2周藥量u緩慢加減u系統治療u足量：只要未達痊愈，又無嚴重副作用，就應堅決加至最高治療量u足程：急性期6-8周，慢性期3個月以上u盡可能單一用藥u長期維持治療：劑量與療程(liochng)因人而異28第二十八頁，共三十八頁。精神分裂癥診療氯氮平：氯氮平： 1958年在瑞典首先發現年在瑞典首先發現(fxin) 1972年在瑞典和奧地利上市年在瑞典和奧地利上市 1975年芬蘭年芬蘭1600例患者中例患者中1

18、6例粒細胞減少例粒細胞減少癥，癥，8例死于感染。此后從歐洲撤出例死于感染。此后從歐洲撤出 1990年美國年美國FDA重新上市，適應癥：重新上市，適應癥：第二十九頁，共三十八頁。精神分裂癥診療 建議：不作為首選建議：不作為首選 一旦氯氮平，終身一旦氯氮平，終身(zhngshn)氯氮平氯氮平 撤藥反應撤藥反應第三十頁，共三十八頁。精神分裂癥診療利培酮（利培酮（Risperidone）適應癥適應癥: 精神分裂癥精神分裂癥 雙相情感障礙躁狂發作雙相情感障礙躁狂發作治療劑量：治療劑量：推薦劑量為推薦劑量為26mgd，每日最高不超過，每日最高不超過10mg不良反應：不良反應：錐體外系不良反應遠低于第一代藥

19、物，并且與劑量相錐體外系不良反應遠低于第一代藥物，并且與劑量相關，可以通過緩慢加量或合并使用安坦減少關，可以通過緩慢加量或合并使用安坦減少(jinsho)(jinsho)或或緩解。緩解。第三十一頁，共三十八頁。精神分裂癥診療奧氮平（奧氮平（Olanzapine）適應癥：適應癥： 精神分裂癥精神分裂癥 中重度躁狂發作中重度躁狂發作治療劑量治療劑量(jling)：520mgd。不良反應：不良反應： 過度鎮靜引起疲倦、嗜睡過度鎮靜引起疲倦、嗜睡 體重增加和代謝異常等體重增加和代謝異常等第三十二頁，共三十八頁。精神分裂癥診療喹硫平（喹硫平（Quetiapine）適應癥：適應癥： 精神分裂癥精神分裂癥

20、雙相情感障礙躁狂雙相情感障礙躁狂(zo kun)發作發作治療劑量：治療劑量：300750mgd。不良反應：不良反應：過度鎮靜引起疲倦、嗜睡過度鎮靜引起疲倦、嗜睡體重增加體重增加體位性低血壓體位性低血壓第三十三頁，共三十八頁。精神分裂癥診療齊拉西酮（齊拉西酮（Ziprazidone）適應癥：適應癥：精神分裂癥和分裂情感性精神病精神分裂癥和分裂情感性精神病劑量和用法：劑量和用法： 治療急性精神分裂癥患者，劑量為治療急性精神分裂癥患者，劑量為80160mgd，分，分兩次與食物同用兩次與食物同用 慢性患者或預防復發維持治療為慢性患者或預防復發維持治療為40160mgd分分次服用。次服用。不良反應：不良反應：嗜睡、頭暈嗜睡、頭暈(tu yn)、惡心和頭重腳輕，偶有心動過速、惡心和頭重腳輕，偶有心動過速、體位性低血壓和便秘。體位性低血壓和便秘。第三十四頁，共三十八頁。精神分裂癥診療阿立哌唑（阿立哌唑（Aripiprazole）為為5-羥色胺羥色胺-多巴胺系統穩定劑。多巴胺系統穩定劑