1、抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉(fxi)Antibiotic Associated Diarrhea楊興祥楊興祥四川省人民四川省人民(rnmn)醫院醫院 感染科感染科第一頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉概述(i sh)v定義：在抗生素使用過程(guchng)中發生的不能解釋的腹瀉。v發生率525%，其發生率與抗生素使用的種類有關v非口服抗生素，特別是參與腸肝循環的抗生素，其發生率與口服抗生素相似，幾乎所有口服抗生素均可以引起腹瀉。第二頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉抗生素不良反應v毒性反應毒性反應(fnyng)v過敏反應過敏反應v二重感染二重感染第三頁，共二十九頁。抗生素相關

2、性腹瀉第四頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉第五頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉腸道屏障(pngzhng)v腸道正常腸道正常(zhngchng)菌群菌群v粘液層粘液層v腸上皮細胞層腸上皮細胞層v腸道免疫系統腸道免疫系統v腸肝軸腸肝軸v防御素防御素機械屏障機械屏障免疫免疫(miny)屏障屏障微生態屏障微生態屏障第六頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉腸道正常(zhngchng)菌群v300-500種以上種以上v大約大約1000g，細菌，細菌(xjn)占大便干重占大便干重的的1/3v總體數量在總體數量在1014以上以上v是人體細胞數的是人體細胞數的10倍以上倍以上第七頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉腸道

3、正常(zhngchng)菌群組成v組成：專性厭氧菌、兼性厭氧菌、需氧菌組成：專性厭氧菌、兼性厭氧菌、需氧菌v比例：專性厭氧菌占比例：專性厭氧菌占99%以上，類桿菌和雙以上，類桿菌和雙歧桿菌占歧桿菌占90%v部位：胃、十二指腸、空腸部位：胃、十二指腸、空腸(kngchng)細菌的種類細菌的種類及數量極少及數量極少,主要為革蘭陽性需氧菌。回腸主主要為革蘭陽性需氧菌。回腸主要含乳酸桿菌、大腸埃希菌、類桿菌和梭狀要含乳酸桿菌、大腸埃希菌、類桿菌和梭狀芽胞桿菌等。結腸細菌數明顯增加芽胞桿菌等。結腸細菌數明顯增加, 主要含雙主要含雙歧桿菌、類桿菌和乳酸桿菌等歧桿菌、類桿菌和乳酸桿菌等, 大多為厭氧菌大多為

4、厭氧菌第八頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉腸道菌群分布(fnb)v深層：膜菌群，雙歧桿菌和乳酸桿菌深層：膜菌群，雙歧桿菌和乳酸桿菌,共生菌共生菌v中層：厭氧菌，消化鏈球菌、韋榮球菌、優中層：厭氧菌，消化鏈球菌、韋榮球菌、優桿菌等桿菌等v淺層：腔菌群，主要淺層：腔菌群，主要(zhyo)為大腸桿菌和腸球為大腸桿菌和腸球菌，為需氧菌和兼性厭氧菌菌，為需氧菌和兼性厭氧菌第九頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉腸道菌群生理功能v生物拮抗作用生物拮抗作用v營養營養(yngyng)作用作用v免疫作用免疫作用v抗衰老作用抗衰老作用第十頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉腸道菌群影響(yngxing)因素v年齡年齡(n

5、inlng)v飲食飲食v地理環境地理環境v抗菌藥物抗菌藥物第十一頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉AAD病因(bngyn)v口服(kuf)或注射用抗生素，尤其是廣譜抗生素v幾乎所有口服抗生素，經腸肝循環抗生素v常見的抗生素：青霉素類、氨芐西林、氯霉素、頭孢菌素、克林霉素、林可霉素、利福平等第十二頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉AAD發病(f bng)機制v艱難梭菌(Clostridium difficle)感染：toxin A(腸毒素)和toxin B(細胞毒素)v非艱難梭菌感染 金黃色葡萄球菌 產氣莢膜桿菌(gnjn) 念珠菌：抑制乳糖酶而對乳糖不耐受 非感染因素非感染因素大腸(dchng)糖

6、類代謝異常膽汁酸代謝異常抗生素的直接作用第十三頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉危險(wixin)因素v高齡(golng)v住院患者v惡性腫瘤v大手術v使用抗生素v常見的抗生素：克林霉素、廣譜青霉素、頭孢類等第十四頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉臨床表現v可發生在抗生素使用(shyng)后2h2月。多數發生在使用(shyng)過程中或停藥后1-2Wv艱難梭菌感染占抗生素相關性腹瀉的15-25%第十五頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉臨床表現-艱難(jinnn)梭菌相關性腹瀉v無癥狀v腹瀉v假膜性結腸炎v嚴重的腹痛、腹脹v中毒性巨結腸(jichng)v腸穿孔v死亡第十六頁，共二十九頁。抗生素相關性腹

7、瀉假膜性腸炎(chngyn)（pseudomembranous enteritis ） v大便可達數10 次之多，量多、奇臭，為水樣便，可為血水便、粘液血便，灰白色偽膜呈大片或管狀。v伴有明顯的腹痛、發熱，毒血癥表現較重，短期內可出現低蛋白血癥、腹水。v腸粘膜脆性增強及有明顯潰瘍形成，粘膜表面(biomin)覆有灰白或灰黃假膜。第十七頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉第十八頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉輔助(fzh)檢查v大便常規v血常規v生化：低蛋白血癥、電解質酸堿失衡v糞便厭氧菌培養v細胞毒性試驗：有確診意義(yy)v纖維結腸鏡檢第十九頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉診斷(zhndun)v

8、接受抗生素治療2 個月內或住院72 h 后發生腹瀉v2次以上不成形的大便，連續2 d 以上 考慮AAD 的可能(knng)。 目前尚無統一的AAD 診斷標準第二十頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉擬診AAD 患者(hunzh)須排除v各種類型的感染性腹瀉，如細菌性痢疾(l ji)、傷寒、食物中毒、原發性腹膜炎及阿米巴痢疾(l ji)等v腸道器質性疾病，如結腸直腸癌、潰瘍性結腸炎和克羅恩病等v腸道功能性疾病，如腸易激綜合征v胃腸道手術后1 年內v其他除抗生素以外有明確原因的腹瀉第二十一頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉治療(zhlio)v停用抗生素v對癥(du zhng)支持治療v抗生素治療 甲硝唑

9、：250mg qid ，7-14天 萬古霉素：0.3-0.4 qid，7-14天 其他抗艱難梭菌藥物：桿菌肽 25000 qid第二十二頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉復發病例(bngl)的治療v難辨梭菌相關性腹瀉患者在接受規范治療后仍有520復發v初次復發者，予甲硝唑或萬古霉素1014 dv再次復發者，予萬古霉素，每6h至每3d用藥1次不等，每次125mg，療程(liochng)7dv反復復發者，予布拉酵母菌+甲硝唑或萬古霉素，或小劑量萬古霉素+考來烯胺4g bid，或萬古霉素125mg qid，聯合利福平600mg bid，療程7dv同時輔之以陰離子交換樹脂或蒙脫石散以吸收毒素。第二十三頁

10、，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉輔助(fzh)治療v微生態制劑：調節腸內正常菌群，重建微生態平衡(shngtipnghng)vTolevamer（聚苯乙烯吸附劑）：腸道不吸收，可口服，吸附毒素A、B第二十四頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉預防(yfng)合理合理(hl)使用抗菌藥物使用抗菌藥物在使用抗生素期間口服益生菌在使用抗生素期間口服益生菌第二十五頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉Case 1第二十六頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉Case 2第二十七頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉第二十八頁，共二十九頁。抗生素相關性腹瀉內容(nirng)總結抗生素相關性腹瀉Antibiotic Associated Diarrhea。定義：在抗生素使用過程(guchng)中發生的不能