1、病 史 采 集病史采集又稱問診，是醫師通過對患者或相關知情人員（如家屬和同事等）的系統詢問而獲取病史資料的過程，是醫師診治疾病的第一步。病史資料的完整性和準確性對疾病的診斷和處理是極其重要的，它不僅可提示醫師體格檢查時的查體重點及為進一步進行實驗室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過病史采集即可基本確立診斷。若想實現上述目的，注意病史的內容和病史采集的技巧是極其重要的，否則可能會造成臨床工作中的誤診和漏診。為了做好病史采集工作及確保病史資料的完整性、準確性和可靠性，下面分別介紹病史采集的內容和病史采集的技巧如下：病史采集的內容（一） 現病史1.根據主訴及相關鑒別

2、問診 內容包括：（1）發病可能的病因和誘因。（2）根據主訴癥狀進行縱向詢問。（3）有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問是。（4）現病史五項，即發病以來飲食、睡眠、二便和體重變化情況，以便了解病人的一般情況。2.診遼經過（1）是否到醫院就診？做過哪些檢查？應詢問蛭醫院做過的檢查項目。（2）治療和用藥情況，療效如何？應具體詢問治療的方法和藥物，有無療效。（二）相在病史1.有無藥物過敏史。2.與該病有關的其他病史 包括相關的既往患病史、相關的個人史和家族史，婦女必要時詢問月經、婚育史等。病史采集的技巧（一） 條理性強，要抓住重點 病史采集一定要以主訴癥狀為重點，先由簡易問題詢問開始，逐步深入進行

3、有目的、有層次、有順序地縱向詢問，把主訴癥狀問深、問透，然后再針對與鑒別診斷相關的陽性或陰性癥狀進行詢問。如一位發熱的病人，應以發熱為詢問重點，詢問發熱的可能誘因、起病的緩急、病程的長短、加重或緩解的因素，詢問熱度和發熱的特點，以確定熱型，把發熱問深、問透。然后再進行有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問，如伴有寒戰，見于肺炎球菌肺炎、敗血癥等；伴明顯頭痛，見于顱內感染、顱內出血等；伴有胸痛，常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎等；伴有腹痛，可見于急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎等；伴尿痛、尿頻、尿急，見于尿路感染等。還有一些伴隨癥狀，不一一列舉。（二） 要緊密圍繞病情詢問 在病史采集過程中，病

4、人所談的內容一定要緊密圍繞病情，以免離題太遠，影響病史采集效果。這里面有一個重要的問題，就是醫患溝通的技巧問題，這是能做到緊密圍繞病情詢問的重要保證。（三） 病史采集語言要通俗易懂，避免暗示性語言和逼問在病史采集過程中，一定要用通俗易懂的語言，避免使用病人不易懂的醫學術語生硬的詢問，如“鼻竇炎”和“里急后重”等，因為這些術語即使對文化較高的病來說，也難免被理解錯誤，以致結果可能會帶來一個不準確的病史資料，導致診斷錯誤。在病史采集過程中，還應避免使用暗示性語言和逼問，這樣更會帶來一個不準確的病史資料，導致診斷錯誤。（四） 注意病史采集過程中的態度 醫師必須對病人有高度的責任心和同情心，態度要和藹

5、可親，耐心體貼，在病史采集一開始就主動形成一種體貼入微及寬松和諧的氣氛，這結順利完成病史采集是非常重要的。 上述病史采集的內容和病史采集的技巧適用于所有癥狀、體征和疾病。關于病史采集的內容將在下面分別予以介紹。一、發 熱基本知識（一）概述發熱是指人的體溫超過正常高限而言，是體溫調節異常的結果。人的正常體溫是隨測量部位不同而異，腋表為3637，口表為36.337.2，肛表為36.537.7。正常人體溫常可有變異，一般上午體溫較低，下午體溫略高，24小時內波動幅度不超過1；婦女排卵后體溫較高，月經期體溫較低；運動或進食后體溫略高；老年人體溫略低。正常人體的產熱和散熱保持動態平橫。由于各種原因導致產

6、熱增加和散熱減少，體溫超過正常，則出現發熱。一般說發熱是機體有較強反應能力的一種表現，發熱本身可以增強機體內吞噬細胞的活動及肝臟的解毒功能。但另一方面發熱可驗人體帶來不適和危險，如常發生頭痛、無力、全身酸痛，嚴重發熱可因大量出汗而引起脫水和電解質紊亂，可因心率快則誘發或加重心力衰竭，體溫在42以上可使一些酶的活力喪失，使大腦皮層產生不可逆的損害，最后導致昏迷，直至死亡。（二）常見病因發熱的病因通常分為感染性和非感染性兩大類，而以感染性更常見。1.感染性發熱（1）急、慢性傳染病。（2）急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。各種病原體包括細菌、病菌、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲等。2.

7、非感染性發熱（1）風濕性疾病；A風濕熱；B結締組織病：如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、成人斯蒂爾（stills）病、多發性肌炎、混合性結締組織病等。 （2）惡性腫瘤：A各種惡性實體瘤；B血液系統惡性腫瘤：如白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等。 （3）無菌性組織壞死：A內臟梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；B大面積組織損傷：如燒傷、大手術等。 （4）內分泌及代謝疾病：如甲狀腺功能進癥（包括甲狀腺危象）、嗜鉻細胞瘤及嚴重脫水等。 （5）中樞神經系統疾病：如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、中樞神經系統性疾病等。 （6）物理因素：如中暑、日射病、放射線病等。 （7）變態反應：A藥熱；B溶血：如藥物引起的溶血和血型

8、不合輸血引起的溶血等。 （8）其他：如植物神經功能紊亂影響正常體溫調節，可產生功能性發熱，包括：A感染后熱；B神經功能性低熱。（三）1.發熱的分度 根據體溫的高低不同，將發熱分為如下四度： （1）低熱 溫度為37.338 （2）中等熱度 溫度為38.139 （3）高熱 溫度為39.141 （4）超高熱 溫度為41以上2.發熱的分期和常見熱型 自發病起可分為前驅期、體溫上升期、高熱期和體溫下降期。 （1）前驅期：根據發熱病因的不同，此期可持續數小時到數天不等，表現各異，多數為全身不適、乏力、頭痛、四肢酸痛和食欲不振等。 （2）體溫上升期：有驟升和漸升之別，體溫驟升者常伴有寒戰，見于肺炎球菌炎和瘧

9、疾等；漸升者則開始先呈低熱，數天內上升至高熱，見于傷寒。 （3）高熱期：指發熱的最高階段，可見皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心跳加速等。其持續時間隨病因不同而異，如瘧疾僅數小時，肺炎球菌肺炎為數天，而傷寒可達數周。其體溫曲線即熱型亦因病因不同而異，不同的疾病有不同的特殊型，但由于抗生素、腎上腺皮質激素和解熱藥的應用及個體的差異等原因，有時熱型可不典型。常見的熱型如下：稽留熱：體溫持續在3940以上達數天或數周，24小時內波動范圍不超過1。見于肺炎球菌肺炎和傷寒等；弛張熱：因常見于敗血癥，幫又稱敗血癥熱型，體溫常在39以上，而波動幅度大，24小時內波動范圍達2以上，但最低體溫仍高于正常水平。除見于敗血癥

10、外，還可見于風濕熱、重癥肺結核和華膿性炎癥等；間歇熱：體溫驟升達高峰，持續數小時后，驟降至正常，經過1天至數天后，又驟然升高，如此高熱期與無熱期反復交替發作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等；波狀熱：體溫逐漸升高達39或以上，持續數天后逐漸下降至正常水平，數天后又逐漸上升，如此反復交替發作多次。常見于布氏桿菌病；回歸熱：體溫驟升達39以上，持續數天后又驟降至正常水平，數天后又驟然升高，持續數天后又驟降，如此反復發作。可見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等；不規則熱：發熱無一定規律。見于結核病、風濕熱、支氣管炎等。 （4）體溫下降期：此期常表現多汗和皮膚潮濕。有驟降和漸降兩種方式。體溫在數小時內降至正常為

11、驟降，如間歇熱型和回歸熱型，常見于瘧疾、肺炎球菌肺炎和輸血反應等。體溫在數天內降至正常為漸降，如波狀熱型，常見于傷寒、風濕熱等。病史采集要點（一）現病史1.針對發熱本身的問診（1）詢問發熱的可能誘因、起病的緩急、病程的長短、加重或緩解的因素：急性起病，發熱病程少于兩周者為急性發熱，主要由感染引起；兩周以上體溫在38以上的高熱為長期發熱，常由感染、腫瘤和強締組織引起，但仍以感染為主；體溫在38以內的非理性發熱，持續1個月以上者，稱慢性低熱，可能是器質性低熱，也可能是功能性低熱。（2）詢問熱度和發熱的特點，以確定熱型，對發熱的診斷和鑒別診斷有幫助。如上所述稽留見于傷寒、肺炎球菌肺炎等；弛張熱見于敗

12、血癥、風濕熱、重癥肺結核和化膿性炎癥等；間歇熱見于瘧疾、急性腎孟腎炎等；波狀熱見于布氏桿菌病；回歸熱見于疾病回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等；不規則熱見于結核病、風濕熱、支氣管炎等。2.相關鑒別問診 （1）伴有寒戰：一次性寒戰：即先寒戰后發熱，發熱后不再發生寒戰，見于肺炎球菌肺炎、輸血反應、輸液把應；反復性寒戰：見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內膜炎、鉤端螺旋體病和某些惡性淋巴瘤。 （2）伴血現象：見于腎綜合征出血熱、某些血液病（如急性白血病、惡性組織細胞病、急性再生障礙性貧血）、彌漫性血管內凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。（3）伴明顯頭痛：見于顱內感染、顱內出血等。 （4）伴有胸痛：常

13、見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死時也可有胸痛伴發熱。 （5）伴有腹痛：可見于急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸結核、腸系膜淋巴結結核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部腫瘤如淋巴瘤、肝癌、結腸癌等。 （6）伴尿痛、尿頻、尿急：鑒于急、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結核等。 （7）伴有明顯肌痛、可見于多發性肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團菌病、鉤端螺旋體病等。 （8）伴有皮疹：見如下情況：發疹性傳染病：發熱與皮疹出現的時間常有固定關系：發熱1天出現皮疹，見于水痘；2天出現皮疹見于猩紅熱；3天見于天花；4天見于麻疹；5天見于斑疹傷寒；6天見于傷寒。非傳染性

14、疾病：常見于風濕熱、藥物熱、系統性紅斑狼瘡、敗血癥等。 （9）伴有黃疸：常見于病毒性肝炎、惡性組織細胞病、膽囊炎、化膿性膽囊炎、鉤端螺旋體病、敗血癥和其他嚴重感染、急性溶血等。3.診療經過問診 （1）患病以來是否曾到過醫院就診，做過哪些檢查，如血常規、尿常規、糞常規、外周血中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）染色、胸部X線片或CT檢查、腹部B超或CT檢查、肝腎功能檢查，免疫學檢查（包括ANA，免疫球蛋白、補體等）、骨髓檢查、各種病理學檢查等、檢查結果如何？ （2）治療和用藥情況，療效如何？包括各種抗生素治療的療效和腎上腺皮質激素或免疫抑制劑的治療療效等。4.患病以來的一般情況問診 包括飲食、睡眠、大

15、便和體重變化情況等，即現病史五項、以了解全身情況。（二） 相關既往史及其他病史的問診。有無結核病。肝炎、結締組織病。糖尿病、和腫瘤等病史、有無傳染病接觸史；有無藥物和食物過敏史；有無外傷、手術史。二、疼 痛頭痛基本知識一、 概述頭痛是指顱內或顱外疾病對頭部疼痛敏感結構的刺激，造成頭顱上半部（眉毛、耳輪上部、枕外隆突連線以上）的疼痛。對疼痛敏感的頭顱結果包括顱外結構（皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜、骨膜、粘膜、顱外血管）和顱內結構（顱內動脈、靜脈、靜脈竇、腦膜、V 、X、 XI對腦神經、頸神經、丘腦感覺中繼核等）二、 常見原因按疾病累及頭部疼痛結構不同，頭痛科分為八類：1.顱與顱外結構疾病 顱骨、

16、眼（青光眼等）、口腔、五官科（副鼻竇、乳突）炎癥或腫瘤或肉芽腫等疾病。 2.外傷性頭痛 顱傷外傷、腦震蕩后綜合征。3.血管性頭痛 繼發性血管性頭痛（發熱、缺血性和出血性腦血管病、Tolosa-Hunt綜合征、高血壓、重度子癇前期、癲癇后、中樞神經系統血管炎和顳動脈炎、貧血、真性紅細胞增多癥、缺氧、高二氧化碳血癥等）。原發性血管性頭痛（偏頭痛、叢集性頭痛） 4.肌源性頭痛 分為繼發性肌收縮性頭痛與原發性肌收縮性頭痛（緊張性頭痛）。5腦膜疾病 流行性腦脊髓膜炎，流行性乙型腦炎等各種急性和慢性腦膜炎和腦膜腦炎、腦膜癌病、蛛網膜下腔出血。6腦脊液動力學變化 顱內壓增高、交通性、阻塞水和正常壓力性腦積水

17、、顱內占位病灶（各種腦瘤，囊蟲病和包蟲病等寄生蟲病、腦膿腫、轉移瘤、肉芽腫等）、顱低壓性頭痛。7反射性頭痛 咳嗽性頭痛。8精神性頭痛 癔病性頭痛、妄想等精神性頭痛、抑郁性頭痛。三、臨床特點頭痛可局限于某一側、枕部或全頭部 雙顳或枕部持續性鈍痛或頭部束帶緊扎樣頭痛，無搏動性也無惡心、嘔吐、畏光和畏聲。疼痛部位有壓痛。頭痛不影響日常生活的頭痛，則為肌收縮收頭痛（緊張性頭痛）。 顳側或雙顳側，全頭部的搏動樣頭痛，頭痛持續數小時或1在。頭痛時伴惡心、嘔吐，甚至腹瀉、面色變白等自主神經癥狀。且有畏光和（或）畏聲。睡眠后減輕。反復發作。此為血管性頭痛。 出現下列表現之一者應高度疑為器質性病變的頭痛，應深入

18、檢查：首次發作劇然頭痛。亞急性起病頭痛，數周內持續性進行加重。頭痛過程逐漸出現視乳頭水腫。頭痛伴有強迫頭位。慢性頭痛過程出現癲癇、言語障礙、癱瘓等神經系統損害。 強迫頭位，頭位變化時頭痛加重或意識，見于四腦室腫瘤、寄生蟲、后顱窩或顱脊交界處腫瘤。 頭痛伴有視神經脬頭水腫和惡心、嘔吐，見于各種原困造成的顱內壓增高或高血壓腦病。 直立后數分鐘頭痛逐漸加重，平我后頭痛緩解、腦脊液壓力低于70mmH2O，則為顱低壓性頭痛。頭痛時有發熱，腦膜刺激癥，見于各類腦膜炎，蛛網膜下腔出血，此時腦脊液檢查有鑒別意義。頭痛伴腦實質損害癥狀和體征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、癲癇、失語、認知障礙、意識障礙等）。見于腦出

19、血、腦炎、腦腫瘤、腦挫裂傷。病史采集要點現病史：詳細了解頭痛的各種基本特征，對診斷十分重要。 1針對頭痛本身的問診，詢問頭痛起病的快慢（急性頭痛、慢性間歇性頭痛），頭痛部位，頭痛性質、頭痛持續時間，頭痛程度。如為慢性頭痛，則詢問頭痛間歇發作次數和日期。 頭痛程度各人的忍受程度不一，但從無頭痛患者，突然出現嚴重頭痛，則應特別重視顱內器質性疾病。2相關鑒別問診 患病以來的伴隨癥狀，誘發加重和緩解因素。有時提供病因的依據，所以盡可能仔細詢問。 （1）伴有畏光、畏聲、惡心、嘔吐的反復發作的頭痛，以血管性頭痛中的偏頭頭痛為多見。（2）頭痛伴有反復嘔吐者顱內壓增高應考慮。有發作性視幻覺性偏頭痛或視覺皮質的

20、局限性病的頭痛。（3）直立可使低顱壓頭痛增劇。腰穿后頭痛為低顱壓頭痛。（4）有視力減退應注意青光眼、眼科疾病、垂體瘤。（5）有耳部流膿、膿涕、顴部疼痛者應考慮五官科疾病。有涕中帶血者應注意鼻咽癌。頭痛伴發熱者應注意各種急性或慢性腦膜炎。（6）頭痛伴發腦實質損害表現（偏癱、偏盲、癲癇、失語、意識障礙等）應注意腦血管意外、腦炎、腦腫瘤。（7）有強迫頭部者則應考慮四腦室占位。 3診療經過問診 在外做過哪些檢查：血常規、關顱CT/MR、腦脊液檢查結果。血壓、眼壓和五官科檢查結果。經過哪些治療，療效如何？ 患病以來的一般情況問診 （1）遺傳家族史 （2）長期疫區居住史、性病和治游史 （3）頭顱外傷史 頭痛有外傷史者應注意顱內硬膜下血腫，腦外傷。 有家族史者多為偏頭痛，有冶游史者，則應注意梅毒。在牧區的頭痛應注意包蟲病和襄蟲病，例題簡要病史：女性，27歲，因劇烈頭痛和發熱一周伴復視二天入院。本例