1、穩定性心絞痛的診斷與治療穩定性心絞痛的診斷與治療四川大學華西醫院心內科四川大學華西醫院心內科祝燁祝燁定義定義心絞痛的部位、性質、強度、持續時間心絞痛的部位、性質、強度、持續時間等在數周內穩定不變。等在數周內穩定不變。發病機制發病機制當當冠狀動脈供血與心肌需血之冠狀動脈供血與心肌需血之間發生矛盾間發生矛盾, ,冠狀動脈血流量不冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要能滿足心肌代謝的需要, ,引起心引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時肌急劇的、暫時的缺血缺氧時, ,即產生即產生心絞痛心絞痛。中中國國膽膽固固醇醇教教育育計計劃劃（中中國國膽膽固固醇醇教教育育計計劃劃（CCEPCCEP）系系列列講講座座系系列

2、列講講座座各各組組兔兔主主動動脈脈動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化病病變變情情況況：上上條條和和中中條條：高高膽膽固固醇醇組組；下下條條：對對照照組組危險因素Age ( (年齡年齡) )Male sex ( (性別性別- -男性男性) )Dyslipidemia ( (血脂異常血脂異常) )Hypertension (高血壓高血壓)Diabetes (糖尿病糖尿病)Smoking (吸煙吸煙)Non-independent Risk Factors Obesity ( (肥胖肥胖) )Diet（飲食）（飲食）Physical inactivity ( (不愛運動不愛運動) )Psychological

3、 factors ( (心理心理- -精神因素精神因素) )Heredity ( (遺傳遺傳) )臨床表現臨床表現部位部位: :胸骨后胸骨后性質性質: :壓迫緊縮感壓迫緊縮感持續時間持續時間: :幾分鐘幾分鐘誘因誘因: :體力勞動、情緒激動、飽食、體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙寒冷、吸煙緩解方式緩解方式: :休息、舌下含用硝酸甘油休息、舌下含用硝酸甘油后可在幾分鐘內緩解。后可在幾分鐘內緩解。心電圖心電圖1ST段下移段下移 一般為下斜型或水平型一般為下斜型或水平型,下下移超過移超過0.1mv。2ST段抬高段抬高 多為一過性。多為一過性。3T波異常波異常 在在QRS主波向上的導聯出主波向上的

4、導聯出現現T波低平、雙相、倒置，偶為波低平、雙相、倒置，偶為T波對稱波對稱高聳。對稱性高聳。對稱性T波倒置或高聳價值較大。波倒置或高聳價值較大。Twave 心電圖負荷試驗心電圖負荷試驗原理：增加心肌耗氧量誘發心肌缺血原理：增加心肌耗氧量誘發心肌缺血方法：活動平板、踏車、方法：活動平板、踏車、適應癥適應癥禁忌癥禁忌癥判斷標準：出現典型心絞痛或判斷標準：出現典型心絞痛或/及典型心及典型心肌缺血心電圖改變肌缺血心電圖改變核素心肌顯像冠脈CT冠狀動脈造影冠狀動脈造影治療治療Courage 研究的提示研究的提示治療治療改善預后的藥物改善預后的藥物阿斯匹林、氯吡格雷阿斯匹林、氯吡格雷受體阻滯劑受體阻滯劑他

5、汀他汀ACEI治療治療改善癥狀的藥物改善癥狀的藥物受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸酯制劑硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑抗心絞痛作用機制受體阻滯劑抗心絞痛作用機制心率減慢心率減慢心肌收縮性能降低心肌收縮性能降低減輕心肌需氧量，減少心率血壓乘積減輕心肌需氧量，減少心率血壓乘積延長舒張期冠狀動脈供血時間，增加心肌延長舒張期冠狀動脈供血時間，增加心肌氧供應氧供應減少交感神經纖維的神經傳導，減少減少交感神經纖維的神經傳導，減少NE釋放，抑制釋放，抑制 交感神經介導的血管收縮和交感神經介導的血管收縮和RAS、ET-1的的釋放釋放常用受體阻滯劑治療冠心病的劑量藥 物劑 量比索洛爾10mg每日1次卡維地

6、洛12.525mg每日2次美托洛爾50-100mg每日2次硝酸酯的作用機制硝酸酯的作用機制最常用的硝酸酯化合物最常用的硝酸酯化合物硝酸甘油硝酸甘油 GTNGTN二硝酸異山梨酯二硝酸異山梨酯 ISDNISDN單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 ISMNISMN藥代動力學特點小結藥代動力學特點小結GTNISDNISMN起效時間 1-3 min. s.l. 1-5 min.s.l. 10-15 min oral 15-30 min. oral消除半衰期 t 2-4 min. 30-40 min4-5 hrs生物利用度 55% (t.d.s.) 40-60% s.l.100% oral 20-30% ora

7、l首關效應 強有 無脂溶性活性代謝產物 無 IS-2-MN 無 IS-5-MN劑型 S.I/IV/TDS Oral/IV Oral劑量依賴性的血管擴張劑劑量依賴性的血管擴張劑中等劑量中等劑量大劑量大劑量小劑量小劑量硝酸甘油在靜點硝酸甘油在靜點24小時內產生耐藥性小時內產生耐藥性避免或延緩耐藥性避免或延緩耐藥性口服：一日多次的藥物要偏時性服用（口服：一日多次的藥物要偏時性服用（Bid: Bid: 早晨早晨7 78AM,8AM, 下午下午3 34PM 4PM 最后一粒不晚于最后一粒不晚于6PM6PM）或采用一日一）或采用一日一 次長效制劑。次長效制劑。靜脈：避免靜脈：避免2424小時持續用（危重例

8、外）小時持續用（危重例外）貼膜：貼用每天不超過貼膜：貼用每天不超過1616小時小時口含及噴霧：可正常使用口含及噴霧：可正常使用另外有研究提出使用另外有研究提出使用ACEIACEI（含（含SHSH基的更好）、血管緊張素基的更好）、血管緊張素受體抑制劑、甲硫氨酸，受體抑制劑、甲硫氨酸，N-N-乙酰半胱氨酸（供乙酰半胱氨酸（供SHSH基治療）、基治療）、卡維地洛（抗氧化作用）可防止耐藥性的產生。卡維地洛（抗氧化作用）可防止耐藥性的產生。他他 汀汀 類類他汀類藥物能顯著降低他汀類藥物能顯著降低TCTC、LDL-CLDL-C和和apoBapoB，也降低，也降低TGTG水平和輕度升高水平和輕度升高HDL-

9、CHDL-C。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護此外，他汀類還可能具有抗炎、保護血管內皮功能等作用，這些作用可能血管內皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關。近二十年來與冠心病事件減少有關。近二十年來臨床研究顯示他汀類是當前防治高膽臨床研究顯示他汀類是當前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。重要的藥物。 內源性膽固醇合成步驟 他他 汀汀 類類510mg80mg10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg40mg氟伐他汀氟伐他汀40mg20mg辛伐他汀辛伐他汀40mg20mg普伐他汀普伐他汀80mg QN1040mg洛伐他汀洛伐他汀每日最大劑量每日最大劑量常用每日劑量常用每日劑量羅蘇伐他汀羅蘇伐他汀經皮穿刺腔內經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術冠狀動脈成形術( (PTCA)PTCA)和和冠狀動脈冠狀動脈內支架安置術內支架安置術。外科手術外科手術( (CABG)CABG)。治療治療規則藥物治療基礎上進一步改善癥狀。規則藥物治療基礎上進一步改善癥狀。部分情況可改善預后（左主干病變、三部分情況可改善預后（左主干病變、三支病變、心功