1、#醫院科室質量與安全管理小組管理方法為進一步完善醫院質量與安全管理長效機制，加強對科室 質量與安全管理，充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理、 院感質量的督導作用，實現質量管理部門與臨床一線之間質量與 安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質量管理水平，結 合本院情況，制定本方法。一、適用圍本方法適用于全院各臨床、醫技科室。二、科室質量與安全管理小組統稱“科室質控小組各科室質控小組成員人數視科室具體情況自行確定。科主任 是科室質量與安全管理第一責任人，擔任科室質控小組組長，成 員包括：科室副主任、護士長、副護士長、科室質量與安全管理 聯絡員與其他有質量管理能力且責任心強的人員。三、質控小組

2、工作職責1、科室是質量管理體系的重要組成局部，科主任是科室質 量的第一責任者。2、科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能 部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感質量與安全 管理工作，對本科室質量進展實時監控。3、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理 特點，制定本科室質控小組年度活動計劃和年終總結，制定并完 善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。4、科室質控小組活動至少1 次/月，全面排查和梳理質量與 安全隱患，查找漏洞、薄弱環節，檢查本科診療常規、操作規、 規章制度各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改 意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現持

3、續改良。5、根據醫院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室 質控相關指標與數據，并掌握和運用相關質量管理方法與工具進 展科室的質量管理。6、結合本專業特點與開展趨勢，按照國家診療規，完善本 科常見疾病診療、技術規、藥物使用規并組織實施，責任到人。 與時通報質量管理信息，提高醫療質量，保障患者安全。7、認真落實醫院質量與安全的相關要求，落實相關法律法 規與各項核心制度，對科室醫護人員進展醫療質量與安全教育， 提高醫護人員的質量與安全意識和質量管理能力。8、每月由科室主任主持科室質量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以與改良措施，并做好記 錄。9、科室質控小組活動情況每月上

4、報相關職能部門與質管辦。四、科室質控小組活動容與要求一活動的時限：科室質控小組除對科室的質量與安全日 常管理外，定期召開質量與安全管理活動討論至少 1次/月。二活動的形式：運用PDCA方法持續改良質量管理工 作，采取現場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方 式開展活動。三活動的主要容：1、質量與安全監測指標日常工作量指標、住院患者相關 指標、單病種質量指標、合理使用抗菌藥物監測指標、醫院感染 監測指標、各醫技科室專科質量指標等；2、核心制度執行情況醫療、護理核心制度；3、患者安全目標管理；4、病案質量管理；5、合理用藥、合理用血、合理檢查；6、臨床路徑與單病種管理；7、醫療安全不良事件

5、管理；8、醫院感染管理；9、急危重患者的管理、圍手術期患者管理、住院超過30天 患者的管理、大額醫療費用患者的管理等。四活動記錄與報告要求：1、各臨床醫技科室的質量與安全管理小組活動，必須嚴格按照三級綜合醫院評審標準2011年版中有關本科室的各項評價標準要求，認真組織開展實施。2、科室質控小組活動討論的時間必須提前一天報告質管辦以便督導或參與。3、質控活動討論記錄格式與字體、字號排版嚴格按照要求統一排版具體要求詳見附件五、建立質量與安全管理聯絡員機制一聯絡員產生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科 室管理、熟悉科室各項業務、責任心強的醫師技師和護師擔 任本科室質量與安全管理聯絡員，并報相關職能

6、部門和質量管理 辦公室備案。二聯絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室聯絡 員進展科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓， 質 管辦與各相關職能部門每年度組織1-2次全院科室質量與安全管 理聯絡員業務能力培訓，培訓容包括質量與安全理念和意識的建 立、科室質量管理小組活動的容、活動方式、活動的組織、日常 活動的記錄等方面。三聯絡員的職責：1、在科室主任、護士長的領導下開展工作。2、協助科室主任和護士長，做好本科室各項醫療相關統計 數據和指標的收集、匯總、分析工作。3、協助科室做好醫院和本科室對質量與安全檢查情況反應 的整理、評價、分析和整改記錄工作。4、協助科室做好上級衛生行政部門醫療

7、質量與安全檢查的 迎接準備、配合實施和檢查情況反應的整理、記錄工作。5、參與質管辦組織的相關醫療質量與安全檢查工作，與時 將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫療質量與安全管理的 意見或建議反應給質管辦。六、獎懲方法一科室質量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士 長任期考核的重要依據。二對于科室管理規，科室各項質量與安全管理指標完成 情況良好，綜合質量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績 突出，年度無重大醫療事故或醫療糾紛、醫療過失，科室質量與 安全管理小組活動開展和報送與時、容充實且緊扣質量與安全主 題的，每年全院評選3名“優秀科室質控小組和質控聯絡員， 并予以相應獎勵。三對于科室管理混

8、亂，各項質量與安全管理指標完成較 差，綜合質量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較 差，年度科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療過失的，科室 質控小組活動開展和報送不與時，甚至弄虛作假的臨床、醫技科 室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯絡員 年度評優評先資格，撤銷科室質量與安全管理聯絡員資格，由科 主任、護士長重新指定。附件 1科室需要準備的質控活動資料一、科室年度質量與安全管理工作計劃和總結工作計劃： 主要包括討論活動安排、 員工質量與安全教育培訓、 討論容的具 體分工、本科室質控目標 年度總結：質控活動完成情況，醫療質量與安全改善情況與指標完成情況， 仍存在的質量與

9、安全問題等。二、科室質量與安全管理小組組織包括：組長、成員、聯絡員三、科室質量與安全管理小組工作制度與職責、聯絡員職責四、科室質量與安全管理討論活動記錄要求在每月 15 號之前完成字體排版要求第 一、二、三項：標題黑體二號加粗正文主體仿宋三號段落行間距1.5 倍行距第四項：標題黑體小二加粗正文主體仿宋小四號段落行間距1.5倍行距附件2質量與安全管理活動討論記錄模板#縣人民醫院#科室質量與安全管理活動討論記錄討論討論地點：主持人：組長參加人員：要求參會人員手寫簽名討論容：一、上月質控整改情況反應整改無效者應分析原因二、上月各項質量與安全監測情況與存在的問題和原因分析此項為討論重點三、上月質量安全

10、工作情況總結項目總結容核心制度患者安全病歷質量合理檢查、合理用藥、合理用血臨床路徑與單病種醫院感染重點病人、關鍵環節院部或職能部門督查質量情況其他四、整改措施上月整改未見成效者，本月繼續整改或提出新的整改措施記錄者：#xX年X月X日備注：活動記錄模板供臨床科室參考，醫技科室科室根據本科室質控要求進展相應調整附件 3質量與安全管理討論重點容一、質量與安全監測指標1、日常工作量指標：門診人次、出院人次、病床使用率、病床周轉次數、平均 住院日、平均住院費用、手術患者例數、死亡與自動出院患者例數、危重患者搶 救成功率1 、住院患者：住院重點疾病前三位病種 、住院重點手術、麻醉指標、手術 后并發癥與患者

11、安全指標臨床各科室2、單病種質量指標除急診科與 ICU 外的臨床科室3、ICU 監測指標 ICU 4、合理使用抗菌藥物的監測指標藥劑科5、醫院感染控制的監測指標臨床科室6、各醫技科室專科質量指標醫技科室二、核心制度執行情況醫療 16 項、護理 15 項醫療：首診負責制三級、 醫師查房制度、分級護理制度、 疑難病例討論制度、 死亡病例討論制度、會診制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、 病歷書寫制度、交接班制度、手術分級管理制度、新技術新項目準入管理制度、 患者知情同意告知制度、手術安全核查制度、輸血制度護理：交接班制度 、護理查對制度 、分級護理管理制度 、護理安全不良 事件與隱患缺

12、陷報告制度 、壓瘡管理制度 、防跌倒 /墜床管理制度 、病房消毒 隔離制度 、 搶救工作制度 、 危重患者護理管理制度、藥品安全管理制度、病房 管理制度、導管安全護理制度、住院病人安全轉運制度、護理文書書寫制度、輸 血管理制度三、患者安全目標醫療、護理、院感 ：查對制度、特殊情況的溝通、手術安 全核查、手衛生、特殊藥物管理、 “危急值報告、跌倒墜床壓瘡的防、醫療 安全不良事件等四、病歷質量督查情況 :架上運行病歷、出院終末病歷、輔助檢查報告單書寫質 量醫技科室、術前訪視記錄單、手術安全核查表、麻醉記錄單、手術護理記 錄單、手術交接記錄單麻醉科五、合理檢查、合理用藥、合理用血合理檢查：檢查項目有無指征，是否過度檢查 合理用藥：一般藥物指征、糖皮質激素、腸外營養藥物、腫瘤化療藥物、抗菌藥物抗菌藥物住院使用率、抗菌藥物 DDD值、治療性抗菌藥物微生物送檢率、抗菌藥物分級管理等合理用血：用血指征、醫患溝通、輸血前檢查、輸血記錄等六、臨床路徑與單病種除急診科與ICU外的臨床科室臨床路徑病種總例數入組例數入組率變異例數變異率平均住院日平均住院費用死亡率并發癥與合并癥#單病種病種總例數出入治愈好轉死亡抗生平均平均1月并發癥院診率率率素使住院住院再住與合并斷符用率日費用院例癥合率數#七、醫院感染醫院感染病例診斷與報告、手衛生規執行情況、多重耐藥的管理、醫