1、急性冠脈綜合征急診癥狀鑒別常規【癥狀】1近期心絞痛發作頻繁、劇烈。2突發持續劇烈胸痛 （心前區為主，常向左或右上肢、下 頜、上腹部、后背等放散 ） 。3氣短。4煩躁不安。5大汗，皮膚濕冷。6面色蒼白。7惡心嘔吐。8咳嗽。9心悸乏力。【主要病因及病理生理改變】冠狀動脈痙攣或冠狀動脈內上斑塊形成，導致冠狀動脈的分支部分或完全梗塞，致使冠動脈血供急劇減少或中斷，致相應的心肌嚴重缺血甚至壞死。主要病理生理改變是心肌缺血性疼痛及神經功能紊亂，冠血管痙攣，心肌收縮及舒張功能 均降低，心功能減退。【主要危險因素】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病； 高血壓； 肥胖； 糖尿病； 吸煙； 高脂血癥； 其他。【院前處理】

2、1吸氧。2嚴密觀察生命體征。3舒適體位，保持安靜。4舌下含服硝酸甘油。5止痛 肌注嗎啡也可同時肌注阿托品。6如為 ST 段抬高型，且仍處于時間窗內，應給予溶栓治 療。【急診檢查】1體格檢查(1) 口唇青紫，末梢發紺。(2) 心界增大。(3) 心率多增快，少數可減慢。(4) 心尖區可出現第一心音減弱，第三、四心音奔馬律粗糙 的收縮期雜音等。(5) 心力衰竭者兩肺可聞及濕噦音。(6) 心源性休克者可出現休克相關體征。2輔助檢查監測：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶譜、血清心 肌特異蛋白、血常規、血沉、尿量及出、凝血時間等。必要 時進一步監測CO、CVP、鐵合蛋白(IBP)、血糖、電解質等

3、。(2) 12 導聯 EKG 。(3) 超聲心動圖。(4) 床旁胸部正位 X 片。(5) 有條件時可行冠脈造影。【診斷】1 ST 段抬高型急性冠脈綜合征的診斷(1) 冠心病史。(2) 缺血性胸痛30分鐘。(3) 服硝酸甘油不緩解。(4) 心電圖至少 2個肢體導聯或相鄰 2個以上的胸前導聯，ST段抬高0.1mV。2. ST段不抬高型急性冠脈綜合征的診斷(1) 不穩定性心絞痛的診斷： 初發勞力性心絞痛或者惡化勞 力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據：胸痛伴sT段壓低0, 05mY，或出現與胸痛相關的 T波變化，或倒置T波 偽改善；既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠狀動脈旁路移植手術；既往冠狀動脈造影

4、明確了冠心病的診斷； cTnT 或者 cTnI 增高。(2) ST 段不抬高的心肌梗死與不穩定性心絞痛的區別在于CK-MB 增高是否大于或等于正常上限的 2 倍【鑒別診斷】1心臟神經官能癥。2其他疾病引起的心絞痛(1) 肥厚梗阻性心肌病。(2) 瓣膜病。(3) 其他疾病累及冠狀動脈的疾病。 3非冠狀動脈心臟疾病導致的胸部不適(1) 早搏。(2) 急性心包炎。(3) 心肌炎和擴張性心肌病。(4) 右竄高壓、肺動脈高壓。(5) 心臟高動力綜合征和二尖瓣脫垂。(6) 急性主動脈夾層。(7) 急性肺栓塞。4胸部、肺部疾病(1) 胸部外傷。(2) 肋軟骨炎和肋間神經痛。(3) 胸部帶狀皰疹。(4) 肺炎

5、。(5) 自發性氣胸。(6) 縱隔氣腫。(7) 胸出口綜合征。 5上腹和胸部不適的胃腸道疾病(1) 反流性食管炎和食管裂孔疝。(2) 食管穿孔或破裂。(3) 食管痙攣和食管賁門失弛緩癥。(4) 急腹癥。 6其他原因的胸痛。【可能的并發癥】 急性左心衰竭、心源性休克、心律失常、心臟破裂、心包炎 (心包滲出 )、急性室間隔缺損、急性二尖瓣返流及室壁瘤等。 【急診治療】1一般治療(1) 心電監護。(2) 吸氧。(3) 平臥體位。(4) 加強生活護理，注意飲食 +保持大便通暢。(5) 建立靜脈通路。(6) 止痛：硝酸甘油持續泵人或靜滴。痛疼不能緩解時可肌注哌替啶50100mg，或嗎啡5lOmg皮下注射，必要時1 2h 重復 1 次。2ST 段抬高型急性冠脈綜合征的治療(1)急診 PTcA( 詳見有關章節 )。(2) 溶栓治療具備溶栓的適應證，且無禁忌證者，可在發病 6 小時內給與溶栓治療。 常用藥物有尿激酶、 鏈激酶、 rtpa 等(詳見有關章節 ) 。3ST 段不抬高型急性冠脈綜合征的治療(1)收入冠心病監護室 (CCU) ，進行危險分級。(2)抗栓治療 (包括抗凝和抗血小板治療，詳見有關章節)。(3) 抗缺血治療(B阻滯荊、硝酸酯類)。(4) 調脂治療。(5) 冠狀動脈造影，一周內行選擇性 PTcA 或者行冠狀動脈搭