2017.9.6頭頸部腫瘤精確放療中危及器官與正常組織勾畫與保護(一)1可編輯課件PPT咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄2可編輯課件PPT咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄3可編輯課件PPT（一）、咽縮肌的生理功能咽縮肌分為上、中、下咽縮肌；自下向上呈覆瓦狀掩蓋；咽上縮肌在咽后部收縮鼻咽及提肌；咽中縮肌收縮口咽；咽下縮肌收縮咽的喉部及喉的提肌；咽縮肌的功能主要是協助吞咽動作以及防御保護功能。咽縮肌功能受損會導致吞咽障礙以及由此引發的嗆咳和誤吸4可編輯課件PPT（二）、咽縮肌的劑量限制頭頸部腫瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放療時易產生吞咽梗阻癥狀，急性期是咽部炎性水腫導致，晚期是組織纖維化導致；晚期組織損傷導致吞咽功能障礙是放療后遺癥中極為棘手的問題；有學者認為咽縮肌及喉部放療劑量超過70GY，發生吞咽困難及咽部狹窄的可能性增大；也有報道咽縮肌受照＞50GY時損傷明顯；IntJRadiatOncolBiolPhys,2007,68(5):1289-1298RadiotherOncol,2009,93(3):510-515.5可編輯課件PPT咽上縮肌損傷不會導致急性反應，但與延遲發生的吞咽困難相關,通常發生在放療結束后3--6個月后；咽中縮肌的損傷與急性吞咽困難密切相關，若咽中縮肌劑量控制不佳（Dmean≧50GY，Dmax＞60GY，V50＞70%），將在放療3個月內導致急性吞咽困難；咽下縮肌與吞咽困難關系不顯著；環咽肌的高劑量將（Dmax＞60GY）導致Ⅱ級以上的急性吞咽困難；（二）、咽縮肌的劑量限制6可編輯課件PPT咽縮肌頸長肌頭長肌（三）、咽縮肌的勾畫7可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌8可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌9可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌10可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌11可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌12可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌13可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌14可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌15可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌16可編輯課件PPT咽縮肌頭長肌頸長肌17可編輯課件PPT咽上縮肌頭長肌咽中縮肌咽下縮肌18可編輯課件PPT咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬19可編輯課件PPT（一）、臂叢神經的生理功能臂叢神經由C5-C8頸神經前支和T1神經前支的大部分纖維組成；以鎖骨為界，臂叢神經分為鎖骨上分支和鎖骨下分支；臂叢神經損傷致殘性強，修復效果差；上臂叢神經（C5-C7）損傷，導致上肢伸面感覺缺失，三角肌麻痹及肱二頭肌麻痹；下臂叢神經（C8-T1）損傷，導致尺神經、部分正中神經和橈神經麻痹；全臂叢神經損傷，整個上肢肌弛緩性麻痹，上肢感覺除臂內側外全部消失；20可編輯課件PPT（二）、臂叢神經的劑量限制放射性臂叢神經損傷（RIBPI）潛伏期數月到數年，潛伏期越短，進展越快，病情越重；RIBPI診斷無金標準；RTOG擬HNNs使用IMRT時，臂叢神經耐受量為60-66GY；實際HNNs放療中很難將臂叢神經劑量限制在此范圍，尤其是晚期病例；RIBPI是一種不可逆疾病，目前無有效治療方法，藥物（激素、抗凝藥）、高壓氧、手術松解療效均欠佳；IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,72(5):1362-136721可編輯課件PPT（二）、臂叢神經的勾畫增強CT掃描；先定位C4-C5神經孔神經根位置，并據此確定前、中斜角肌；前、中斜角肌的間隙為臂叢神經行程，漸向外移行；直至主動脈弓顯示水平；22可編輯課件PPT頸總動脈頸內靜脈前斜角肌中斜角肌臂叢神經23可編輯課件PPT頸總動脈頸內靜脈前斜角肌中斜角肌臂叢神經24可編輯課件PPT頸總動脈頸內靜脈臂叢神經中斜角肌前斜角肌25可編輯課件PPT臂叢神經中斜角肌前斜角肌頸總動脈頸內靜脈26可編輯課件PPT前斜角肌中斜角肌臂叢神經頸總動脈頸內靜脈27可編輯課件PPT前斜角肌中斜角肌臂叢神經頸總動脈頸內靜脈28可編輯課件PPT頸總動脈頸內靜脈鎖骨下靜脈前斜角肌臂叢神經鎖骨下動脈鎖骨下動脈29可編輯課件PPT頸總動脈頸內靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經鎖骨下動脈30可編輯課件PPT鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經主動脈弓31可編輯課件PPT頸內靜脈臂叢神經頸總動脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈32可編輯課件PPT咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬33可編輯課件PPT（一）、喉和甲狀腺的生理功能喉的生理功能主要有：呼吸、發音、吞咽、保護；甲狀腺的主要生理功能是：合成、儲存和分泌甲狀腺激素；甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）釋放降鈣素；34可編輯課件PPT（二）、喉和甲狀腺的劑量限制喉水腫是最常見的放射損傷，由此引發的纖維化會出現發聲和吞咽功能受損；研究建議喉受照劑量≥50GY時，體積百分比＜27%，平均劑量＜44Gy為宜；喉部照射劑量分別為≤20Gy、＞20-30Gy，＞30-40Gy，＜40-50Gy，＞50Gy時，發音質量分別下降10%，20%，25%，30%及60%；甲狀腺功能減退在頭頸部腫瘤放療中發生率為10%-53%；甲減分為原發性甲減和繼發性甲減；又分為臨床甲減和亞臨床甲減；亞臨床甲減表現為血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者無甲減癥狀和體征；V45是預測甲減的對立變量；甲減發生的中位時間在放療后1.4-1.8年；甲減一旦發生需終生補充甲狀腺激素；IntJRadiatOncolBiolPhys,2013,85(3):577-578Cancer,2001,92(11):2892-289735可編輯課件PPT（三）、喉和甲狀腺的勾畫舌骨會厭前間隙會厭喉咽后壁（頭長肌、頸長肌、咽縮肌）36可編輯課件PPT喉前庭腔梨狀窩喉咽后壁37可編輯課件PPT室帶杓會厭皺襞梨狀窩喉咽后壁38可編輯課件PPT聲帶杓狀軟骨環狀軟骨39可編輯課件PPT聲門下腔甲狀腺食管入口40可編輯課件PPT舌骨會厭梨狀窩室帶聲帶喉前庭腔甲狀腺41可編輯課件PPT咽縮肌臂叢神經喉和甲狀腺海馬42可編輯課件PPT（一）、海馬的生理功能海馬位于顳葉內側、側腦室下角底部深面，包括海馬、齒狀回、下托和圍繞的海馬殘體，其中海馬、齒狀回是主要構成部分；海馬結構是形成大腦認知功能的重要組織結構，與近期記憶、情緒反應或情緒控制相關；海馬受損可引起近期記憶的高度喪失，而遠期記憶通常不受影響，但可能出現記憶提取困難，從而導致順行性失憶癥和逆行性失憶癥；海馬受損會引起癇性發作；43可編輯課件PPT（二）、海馬的劑量限制海馬是晚期中樞神經系統放療損傷的主要結構；40%的雙側海馬接受＞7.3Gy時，出現長期記憶受損；＞14.88Gy時，50%的患者出現記憶受損；目前調強放療中海馬結構Dmean為18.7Gy；PTV包含鼻咽部時，海馬受照劑量會引起80%的患者出現認知功能障礙；RTOG0933建議增強MRI的T1加權像勾畫海馬，主要保護齒狀回；吳晨彬，鼻咽癌調強放療中海馬結構功能保護的研究，2012CancerRes,2011,71(14):4834-484544可編輯課件PPT（三）、海馬的勾畫海馬頭部位于側腦室顳角前端后，可作為初始識別的解剖標志；海馬體邊緣被側腦室顳角和環池內的腦脊液所包圍；側腦室顳角的前、內、外側界可作為海馬頭與海馬旁回的分界；海馬旁回在海馬外、下、內方包繞海馬，可以幫助海馬定位；海馬整體結構周圍為腦池環繞，頭體部位于側腦室顳角的內方，內側緊鄰環池和四疊體池，恰似坐落于池中的海馬；45可編輯課件PPT側腦室顳角海馬頭側腦室顳角海馬旁回海馬頭46可編輯課件PPT側腦室顳角海馬頭側腦室顳角海馬旁回海馬頭47可編輯課件PPT海馬頭側腦室顳角海馬體海馬頭側腦室顳角海馬體海馬旁回48可編輯課件PPT海馬頭側腦室顳角海馬體四疊體池側腦室顳角海馬頭海馬體海馬旁回四疊體池49可編輯課件PPT海馬體側腦室環池環池海馬體側腦室海馬旁回50可編輯課件PPT海馬體