1、基層醫療機構如何開展醫院感染管理工作漯河市中心醫院趙紅霞1 目前存在的問題 起步晚、底子薄、力量弱起步晚、底子薄、力量弱n對感控工作重視不夠，意識淡薄。n專（兼）職人員沒有經過專業培訓， 技術力量薄弱。n兼職人員常常身兼數職，無暇顧及。n對國家的各項規范理解不到位，甚至不理解。n管理薄弱，流于形式。n制度不健全，不切合實際，執行難或無法執行。n基礎設施差，重點部門建設不規范。n自我防護意識不足，無菌觀念差，安全隱患多。n監測工作缺失。n最基本的感染控制知識還不了解 2近期典型醫院感染事件n2009年12月，廣東汕頭谷饒中心衛生院38名剖宮產患者中18名發生手術切口非結核分枝桿菌感染；n2010

2、年4月，河北保定市某個體診所因不規范肌肉注射發生90人感染非結核分枝桿菌感染；n2010年9月10月，貴州某縣醫院87名剖宮產患者中21名發生手術切口龜分枝桿菌感染3近期典型醫院感染事件n2011年11月河南省永城市馬橋鎮沈樓村某診所因靜脈注射導致104人丙肝抗體陽性n2013年1月，遼寧省丹東東港市醫療保險門診部發生群體性丙肝感染事件。（2012年10月22日至2013年1月28日共治療120名靜脈曲張患者，有99人確診感染丙肝病毒；n醫院感染看似遙遠，卻近在身邊4n相關理論知識n如何開展醫院感染管理工作5一、相關理論知識6什么是醫院感染？ 醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院

3、期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。 7下列情況屬于醫院感染 1無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。 2本次感染直接與上次住院有關。 3在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。 4新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。 5由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。 6醫務人員在醫院工作期間

4、獲得的感染。8下列情況不屬于醫院感染 1皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。 2由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。 3新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、 水痘等。 4患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。 9常見醫院感染部位n呼吸系統：上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔感染n腹部和消化系統：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗菌藥 物相關性腹瀉、病毒性肝炎、腹水感染、腹（盆）腔內組織感染n血液系統：血管相關性感染、敗血癥、輸血相關感染n泌尿系統：泌尿系感染（導尿管相關泌尿道感染）n手術部位：表淺手術切口感染、深部手術切口感染、器官（或腔隙）感染n皮膚和軟組織：

5、皮膚感染、軟組織感染、褥瘡感染、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰瘡病n骨、關節：關節和關節囊感染、骨髓炎、椎間盤感染n生殖道：外陰切口感染、陰道穹窿部感染、急性盆腔炎、子宮內膜炎10什么是醫院感染管理？ 醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。11 醫院感染管理分為行政管理和業務管理 1、行政管理包括建立健全醫院感染管理組織并明確崗位職責、完善相關的管理制度、制定相關的工作規范和工作標準。 2、業務管理包括醫院感染監測、消毒滅菌與隔離、抗菌藥物合理使用、重點部門的醫院感染預防與控制、醫療費廢物的安全管

6、理等業務內容。12什么是醫源性感染？醫源性感染指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。13什么是醫院感染暴發？n指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源醫院感染病例的現象。 14什么是疑似醫院感染暴發？ 指醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的醫院感染病例的現象。15二、如何開展醫院感染管理工作16n學習相關法律法規，依法建院，規范管理。n依據法律法規健全管理組織，明確職責。n制定切合本機構實際的管理制度和工作制度。n加強全員培訓，掌握感染控制知識。n制定考核標準，加強督導檢查。n開展

7、醫院感染監測，加強上報管理。17（一）建立管理組織18n醫院感染管理涉及臨床診療、護理、消毒學、醫院感染管理涉及臨床診療、護理、消毒學、流行病學、藥理學等多學科領域。在醫院感染流行病學、藥理學等多學科領域。在醫院感染管理工作中涉及臨床醫療、護理、醫技、后勤、管理工作中涉及臨床醫療、護理、醫技、后勤、總務等多科室。建立和完善組織管理體系，明總務等多科室。建立和完善組織管理體系，明確職責，相互配合，是做好醫院感染管理工作確職責，相互配合，是做好醫院感染管理工作的基礎。的基礎。19 醫院感染管理辦法第六條規定n住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。n住院

8、床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。n其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。20n醫院感染管理委員會的組成醫院感染管理委員會的組成 主任委員： 由醫院院長或主管醫療工作副院長擔任。 委員會的組成： 由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、 臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗 部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤 管理部門及其他有關部門的主要負責人組成。21n100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門： 醫院規模雖然小，但醫院感染管理工作要求不能放松，部門不一定是獨立的，但要指定分管的具體部門，按照醫院感染管理責任制的要求，分管部門應承擔本機構

9、的醫院感染的預防與控制工作。22n其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。 其他醫療機構，主要指門診部（所）、社區衛生服務機構、采供血機構等存在醫療活動的機構，設有醫院感染管理專（兼）職人員負責本機構的醫院感染的預防與控制工作。 23n科室的醫院感染管理 應成立科室醫院感染管理小組，組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，設監控醫師1名，監控護士1名。負責本科室的醫院感染預防與控制工作。24（二）明確職責25n醫院感染的預防與控制，是醫療機構及其所有工作人員共同的責任，醫療機構的各個部門和全體工作人員都必須為降低患者以及自身發生感染的危險性而通力合作。26醫院感染管理辦法第七條規定n醫院感

10、染管理委員會職責醫院感染管理委員會職責 1. 認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施； 2. 根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見； 3. 研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；27 4.研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任； 5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事

11、件時的控制預案； 6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題； 7.根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見； 8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。28n醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專兼職人員的職責管理專兼職人員的職責： 1. 對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；通過監督、檢查、指導、落實相關制度提高醫務人員執行制度的依從性，及時發現問題，避免不良事件發生。 2. 對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；針對醫院可能發生

12、醫院感染的環節和危險因素開展目標性監測。發現問題及時采取控制措施發揮預警與防范作用。 3. 對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告； 將醫院感染發生的趨勢、病原微生物的特點、重點科室與重點部位進行調查分析定期向負責人報告。29 4. 對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導； 5. 對傳染病的醫院感染控制工作提供指導； 6. 對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；指導包括：醫務人員職業安全的基本知識、消毒滅菌技術、標準預防隔離的技術、防護用品的科學應用、職業暴露后的應急處理及報告方式和報告渠道。 7.

13、 對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；能及時發現醫院感染暴發，對暴發事件進行積極的調查取證和分析，按規定的時項和途徑進行報告，并有能力針對發生的問題提出控制措施。30 8. 對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；醫院各級各類人員的培訓、入院教育、特殊科室的崗前培訓、保潔人員、工勤人員，院感知識、相關法律法規、制度等知識培訓。 9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作； 10. 對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核； 11. 組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作； 12. 完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

14、31n醫院感染管理小組職責醫院感染管理小組職責 1. 負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，確定醫院感染管理重點，并組織實施。 2. 對醫院感染病例及感染環節進行監測，對未確診的醫院感染病例進行會診，明確診斷。24小時內填寫醫院感染報告卡，不遲報、漏報。發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調查。 3. 監督指導科室人員按要求對疑似或確診感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查及藥敏試驗，發現多重耐藥菌感染患者，24小時內填寫多重耐藥菌感染/定植報告卡及科室登記本。落實多重耐藥菌感染患者消毒與隔離措施。 4. 監督檢查本科室抗感染藥物使用

15、情況，防止耐藥菌株產生。 5. 組織本科室預防、控制醫院感染知識培訓。32 6. 督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離措施、標準預防措施、醫療廢物管理等有關醫院感染管理的各項工作。 7. 加強一次性用品的管理工作。各類一次性醫療用品必須有器材科按規定購入，科室不能自行購進。 8. 配合醫院感染管理辦公室做好科室空氣、物體表面及醫務人員手等監測工作，必須達標，不達標者應整改后進行復檢。 9. 積極配合醫院感染管理辦公室進行醫院感染目標監測，采取有效措施，降低醫院感染發病率。 10. 加強對保潔員、護工、配膳員、陪護及實習進修人員的衛生管理及消毒隔離執行情況的監督。33（三）完善制度34n

16、制度的制定要根據國家相關的法規及 規范，結合醫院的實際情況而建立。 35n醫院感染管理制度包括：醫院感染管理制度包括： 1. 醫院感染的培訓制度； 2. 醫院感染病例監測、報告制度； 3. 醫院感染暴發及醫院感染突發事件的監測、報告、 調查與控制制度； 4. 醫療環境衛生學及消毒滅菌監測與質量持續改進制度； 5. 醫院消毒、隔離制度； 6. 消毒器械的管理制度； 7. 一次性使用無菌醫療用品的管理制度； 8. 醫務人員職業衛生防護制度； 9. 手衛生制度； 10. 無菌操作技術規范； 11. 抗菌藥物合理應用管理制度； 12. 重點部門的醫院感染預防與控制制度； 13. 重點感染部位的醫院感染

17、預防與控制制度； 14. 醫療廢物的管理制度； 15. 生物安全管理制度等。36（四）抓好重點37重點部門管理n哪些是重點部門： 手術室；產房；人流室；口腔科；中醫傳統治療室；治療室、換藥室、注射室；病房；內鏡室、血液凈化室等n重點部門管什么： 布局流程；環境管理；工作人員管理；患者管理；診療器械及儀器設備的消毒、滅菌；無菌技術操作；無菌物品及一次性物品管理；廢棄物管理等38重點環節管理n醫院感染重點環節： 1. 安全注射 2. 氣管插管（切開）患者的管理 3. 留置導尿管患者的管理 4. 血管內置管患者的管理 5. 接受手術操作患者的管理 6. 血液凈化治療患者的管理 7. 超聲檢查 8.

18、醫療廢物管理39各部門的具體管理要求等請登錄中國醫院協會網站學習，網址： 2001年廢物管理條例 2003年n醫療廢物分類目錄 2003年n醫療廢物專用包裝物容器標準和警示標示規定 2003年n抗菌藥物臨床應用指導原則 2004年n內鏡清洗消毒技術操作規范 2004年n醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范 2005年n醫務人員艾滋病職業暴露防護工作指導原則2005年n醫院感染管理辦法 2006年41醫院感染法律、法規、規范、標準n醫院隔離技術規范 2009年n醫院感染監測規范 2009年n醫院消毒供應中心（CSSD）管理規范 2009年nCSSD清洗消毒及滅菌技術操作規范 2009年nCSSD清洗消毒及滅菌效果檢測標準 2009年n急診科建設與管理指南 2009年5月25日n重癥醫學科建設與管理指南 2009年2月13日n醫院手術室（部）管理規范 2009年9月18日兒設與管理指南 2009年12月25日42醫院感染法律、法規、規范、標準科手術感染的預防與控制技術指南 2010年科內鏡診療技術規范 2010年n醫療機構血液透析室管理規范 2010年n心血管疾病介入診療技術管理規范 2011n多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指