1、10月份存在的主要問題及原因分析1、病歷書寫存在問題：入院記錄、首次病程記錄未及時完成；進修、轉科醫師書寫的入院記錄，上級醫師未簽名。病程記錄未按規定書寫，診療計劃過于簡單。三日內無上級醫師查房病程記錄。整個病程為住院醫師一人書寫病歷，無上級醫師查坊記錄。醫患雙向承諾書簽名有空項；各種知情同意書填寫不全，無患者姓名、住院號、年齡、疾病名稱等，拒絕治療或檢查申請書填寫不全。輔助檢查不全。醫囑存在刮涂現象。無術前麻醉訪視記錄。原因分析：病歷書寫中存在較多空項、漏項，住院醫師書寫不認真、上級醫師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫

2、囑中慎重程度不夠，字跡潦草、涂改較多，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。糾正措施：將檢查結果反饋給相關科室和責任人，找出原因。加大層層檢查及懲罰力度，哪一個環節出了問題，哪里負責。門診檢查：門診病歷主要存在問題：字跡潦草，無標頭，現病史簡單，無既往史；門診日志登記不全。門診處方主要存在的問題臨床診斷不填，門診號不填。門診值班醫師不能按時到崗，病人候診時間過長的現象。原因分析：醫師對門診病歷的書寫不夠重視，問、查程序簡化，容易造成漏、誤診。部分醫師對新門診處方不適應，容易漏項。早晨醫師查房后再去門診，造成病人候診時間過長。糾正措施：各科室進行門診病歷的書寫培訓，加大檢查力度。各科室合理安排門診崗位，

3、及時到崗。11月份存在的主要問題及原因分析病房病歷檢查；入院記錄聯系方式未填寫，未按規定書寫病程記錄，現病史記錄簡單。醫患雙向承諾書醫生未簽名。授權委托書填寫不全。三大常規檢查不全不規范；無術前訪視記錄。原因分析：有些醫師工作中填寫授權委托書及醫患雙向承諾書不規范，有了漏項認為不重要，上級醫師監督、檢查力度不夠。醫生輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，字跡潦草、涂改較多，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。糾正措施：將檢查結果反饋給相關科室和責任人，找出原因。加大層層檢查及懲罰力度，哪一個環節出了問題，哪里負責。門診檢查：門診病歷主要存

4、在問題：現病史簡單，簽字不清，無處理結果。門診處方主要存在的問題臨床診斷不填，門診號不填。導診員著裝不整齊，有時有脫崗現象。兒科門診地面有污物。原因分析：醫師對門診病歷的書寫不夠重視，問、查程序簡化，容易造成漏、誤診。部分醫師對新門診處方不適應，容易漏項。導診員少，歇班情況下，有存在不在崗現象。保潔員集中打掃衛生，不能保持就診環境的衛生。糾正措施：各科室進行門診病歷的書寫培訓，加大檢查力度。各科室合理安排門診崗位，及時到崗。導診員靈活排班，上午病人較多，不安排歇班。通過后勤服務中心安排保潔員在病員集中的診室隨時打掃衛生。12月份檢查存在的主要問題及原因分析、糾正措施病歷檢查：住院病歷入院記錄現

5、病史缺鑒別診斷相關資料內容簡單，體格檢查望、觸、叩、聽不全，陽性體征描述簡單。病程記錄中病情分析較簡單上級醫師查房的診療意見未充分描述。入院記錄藥物過敏史涂改；現病史主要疾病發展變化過程描述不清；首程中診斷依據簡單；病程記錄字跡模糊難以辨認。重要輔助檢查分析不全面及無處理意見；醫囑涂改；首頁涂改、空項。原因分析：通過對病歷的檢查，可以看出醫師在對病人詢問病史及查體過程中，都存在不全面、不仔細的缺陷，容易造成漏診、誤診的隱患。病情分析不深入、不全面，考慮為下級醫師在查房中未能及時、全面將上級醫師的分析記錄下來，降低了病歷的學術價值。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，字跡潦草、涂改較多，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。糾正措施：將檢查結果反饋給相關科室和責任人，找出原因。醫護部及各科室加強醫師的診療基本技能，組織學習山東省醫療護理文書書寫規范的有關規定。門診檢查：門診病歷主要存在問題：字跡潦草，無標頭，現病史簡單，無既往史；門診日志登記不全。門診處方主要存在的問題臨床診斷不填，門診號不填。門診值班醫師不能按時到崗，病人候診時間過長的現象。導診員工作不主動。原因分析：醫師對門診病歷的書寫不夠重視，病人一多，問、查程序簡化，容易造成漏、誤診。部分老專家習慣于老處方的書寫，新門診處方項目較多，容易漏項。早晨醫師查房后再去門診，造成病人候診時間過長。導診崗位未參與競爭上崗，導診員缺乏危機感