1、種植牙患者須知及同意書一.種植牙適應癥為身體健康，18歲以上的成年人，本人對種植有迫切要求，經各項臨床檢查合格者。二.本中心采用的瑞典Straumann種植體是國際上公認的優秀種植系統之一,具有三十年臨床經驗，其種植體手術創傷小，安全性高，術后除輕度疼痛，局部月中脹外，一般無嚴重反應，但有的患者可能發生感染，出血，局部麻木（一時性或永久性）,牙齒損傷，頜骨骨折,延遲愈合，上頜竇穿孔，口腔瘦等并發癥，感染或排異等原因可導致種植釘松動甚至脫落。三.種植牙費用為元，其中材料費元，（不包括掛號費,術前術后的各項檢查費及藥費在內）。可分兩次付費,第一次手術前費用,（材料費元）；第二次修復前，費用（材料費

2、元，制作金屬費另計）o如種植手術后種植體因各種原因脫落,元材料費不予退還。如患者要求再次種植，可免除手術費，其他費用照付。如手術中發現骨條件不良無法種植的，僅收取第一次費用作為手術費，退回其余費用。如種植病人需植骨或做上頜竇提升等輔助手術，費用另外加收。修復完成半年內，如上部結構出現問題，免費修理，半年后按規定收取材料費及治療費。4 .本系統種植治療過程需要進行第二次手術，首先植入種植體，經過3-6個月后達到骨愈合，再連接上部修復體，必要時還需對周圍牙齦和骨組織作進一步處理。5 .種植術后局部咬紗布半小時止血，手術當天勿進熱食，硬食，保持口腔清潔，避免劇烈運動，術后十天拆線，原有義齒緩沖，避免

3、種植區域直接承受負荷。3個月復診X線片檢查，6個月，一年按時復診，做臨床，X線片檢查，確保口腔衛生，定期全口潔牙，一年后仍需每年復診一次，如出現異常情況則應隨時就診。6 .治療過程中，醫生可以照相，錄像，收集有關資料用于學術交流研究，推動種植學發展。7 .患者在治療中與醫生完全合作，向醫生報告過去病史和健康狀況.不合作或隱瞞病情引起的不良后果由患者自己負擔。患者對上述有關種植體的情況已充分了解，自愿接受手術，并按規定復診患者簽字:日期：種植治療同意書1、 我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經過選擇和比較后采取種植治療的必要性及作為患者應配合醫生完成整個治療程序。2、 醫生已向我介紹了有關麻

4、醉、守護及用藥的危險及可能出現的并發癥和術后反應，如:月中脹、疼痛、局部麻木（一時性或永久性）、牙齒損傷、頜骨骨折、目頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些治療過程中可能出現的一系列問題，并在此基礎上同意醫生實施種植治療。3、 當種植體在骨內愈合不良或失敗時，醫生可根據情況，決定取出種植體及采取必要的治療措施。4、 我同意醫生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中由于新發生的問題而改變原來的種植計劃。5、 醫生已向我詳細介紹了整個過程所需的時間及費用，我可以接受。6、 我同意醫生在整個治療過程中照相、錄象以及收集各種資料，醫生可利用這些資料作為學術交流與研究，但不公開患者

5、身份。7、 我將遵照醫生的所有醫囑，保證術后控制吸煙、忌酒及注意飲食、堅持正確刷牙、保持口腔衛生、術后避免外傷等。8、 我將如實的向醫生報告自己的健康狀況、即往史、家庭史、如隱瞞愿承擔一切后果。我，,經醫生介紹，已經了解了種植手術可能出現的問題，同意由醫生為我進行種植手術。患者簽名：日期：年月日醫生簽名：日期：年月日口腔種植病歷時間：種植編號：病歷號：姓名：性別：職業:家庭住址：通訊地址：X線號:出生月曰：電話:郵編:姓名：工作單位：永久通信地址:口腔種植專科病歷性別：年齡:聯系電話:術前記錄術前檢查:、全身健康狀況是否有下列疾病：心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、消化系統疾病、血液病、肝臟

6、病、風濕病、甲狀腺病、神經系統疾病、循環系統疾病、骨質疏松癥、愛滋病等。是否經過放療是否有夜磨牙習慣是否吸煙、喝酒、服用鎮靜劑、口腔檢查1、口腔衛生2、缺牙情況位置時間原因間隙咬合義齒修復情況牙槽崎高度牙槽崎寬度3、鄰牙情況4、軟組織情況5、頜骨、面部及潁頜關節、輔助檢查X線檢查全景片：骨質牙片:血常規：肝功能：治療計劃：修復方式：種植體數量和植入部位:手術模板設計：過渡義齒情況：手術記錄I期手術手術日期:手術醫生:手術助手:1、手術情況牙槽骨吸收程度牙槽崎寬度植入種植體的扭力牙齦厚度骨強度軟組織瓣2、種植釘情況數目部位型號3、術后是否粘膜縫合關閉術后過渡義齒處理4、并發癥II期手術手術日期:手術醫生:手術助手:1、口腔檢查2、X線檢查種植體勁部骨吸收3、手術情況基臺類型牙齦厚度植釘方向4、術后過渡義齒修復記錄、口腔一般情況1、口腔衛生2、缺牙情況部位3、余牙有無異常間隙咬合情況、修復設計1、種植釘位置數目2、種植釘方向3、基臺選擇+SE4、基臺上鎖+S+E+A20N+C-30N5、X線檢查固定可摘6、固定方式7、修復類型冠合螺側螺粘固橋合螺側螺粘固全口固定支架合螺側螺粘固復蓋義齒球桿磁雙冠三、技工制作個別