1、職能職能部門條目分類（228款）條款條目負責1.2.3.1將推進規范診療臨床路、徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。醫務部1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應用指南國家基本和藥物處方集及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。【B】符合“C”，并有職能職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。醫務部1-3.1.1將對口支援基層醫療機構（以下簡稱基層醫院）工作納入院長目標責任制與醫院年度工作

2、計戈IJ,有實施方案，專人負責。C1 .支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2 .有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工作。3 .針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇23個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4 .參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。【B】符合“C”，并1 .職能部門加強對口支援工作監督管理。2 .定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。醫務部院辦1-3.2.1根據中華人民共和國傳染病防治法突發公和共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。C1 .有專門部門依據法律法規和規章、規

3、范負責傳染病管理匚作。2 .有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。3 .對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4 .對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處置。5 .有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6 .有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。7 .依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。8 .按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工感染科醫務部作。B符合并職能部備傳良病管理定期監督檢查、總結分析。2.4.3-1

4、在國家醫療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫院應建立與實施，雙向轉診制度。B符合“C'，并職能部門對雙向轉診服務監管評價，有改善實施雙向轉診的措施醫務部1.4.1.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。【B】符合“C”，并1 .有職能職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。2 .有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。醫務部1.5.4.1有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。B符合“C”，并L職能

5、部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。2.有將調查研究果轉化實踐應用的激勵政策。科教部醫務部2.4.L1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。B符合“C'，并1 .有對是進行加務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2 .職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫務部2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。A符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫務部2.4.4.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關

6、信息，為患者提供連續醫療服務。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫務部2.7.1.2妥善處理醫療糾紛。【B】符合“C”，并1 .以多種形式對相關員工進行醫療糾紛案例教育。2 .職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反醫務部饋，有改進措施。3.10.1.1針對患者疾病診療為患，者及其近親屬提供相關的健康知識教育協助患，者對診療方案做出正確理解與選擇。A符合“B”,并職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。醫務部3.10.2.1主動邀請患者參與醫療安全活動。B符合“C'，并職能部門M患者公加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出

7、整改措施。醫務部護理部4.3.1.1依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。1 .管理人員和醫2人員知曉醫療技術管理要求。2 .職能部門履行監管職責。醫務部4.3.1.2醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫療技術的實施履行全程監管。醫務部倫委會4.3.2.1建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。【A】符合“B”，并職能部門有監管，根據監管結果的評價，對醫療技術分級、準入、中止有動態管理，保障醫療安全。醫務部4.3.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。【B】符合“C

8、”，并1 .管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程。2 .職能部門履行監管職責。醫務部4.3.3.2有新技術準入與風險管理。B符合“C'，并1 .對新技術、新血目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2 .職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料。醫務部4.3.5.1實行高風險技術操作的授權的管理制度與審批程序。()B符合“C”,并1 .職能部門履行立管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2 .相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。醫務部4.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準對資，格許可授權實施動態管理。職能部門履行監看職責，根據監管

9、情況，定期授權情況實施動態管理，有授權管理的完整資料。醫務部4.4.1.1有臨床路徑工作組織體系,將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一，有協調機制。CL有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2 .有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，并組織落實。3 .將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。4 .有指定的部門負責上述工作。醫務部4.5.2.4【B】符合“C”，并醫務規范使用與管理腸道外營養療法。（可選）有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。部4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制

10、劑的使用指南或規范。B符合“C”,并有職能部門監督看理，對存在問題及時反饋。醫務部4.5.4.1有院內會診管理制度與流程。有醫師外出會診管理制度與流程A符合“B”，并1 .主管職能部門履行監管職責。2 .對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。醫務部4.5.2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。B符合“C”，并職能部門履行監督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。醫務部4.5.5-1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。【B】符合“

11、C”，并1 .對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續性。2 .職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。醫務部4.5.8.1執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南。（試行）”【B】符合“C”,并有職能部門監督管理，對存在問題及時反饋。醫務部4.6.1-1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。職能部門而行監看職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。醫務部4.6.3-1在患者手術前履行知情同意。【B】符合“C”，并1 .針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2 .職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫務部4.6.4.1有重大手術

12、報告審批制度。【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。醫務部4.6.4.2有急診手術管理措施保障急診手術及時與安全。【B】符合“C”，并1 .有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。2 .職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫務部4.6.5.1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。B符合“C”，并1 .I類切口（手茶時間W2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。2 .職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫務部4.7.1.1實行麻醉醫師資格分級授權管理，并B符合“C”,并職能部門對授權情況實施動態管理。有監督檢查、醫務部有明確的制度。反饋、處理。4.

13、7.2.2由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。1 .科室對變更麻.方案的病例進行定期回顧、總結、分析。2 .職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。醫務部4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。rn1依4”，1 .科室看W自查:分析、整改。2 .職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。醫務部4.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。1 .麻醉科與與手術科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。2 .科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。3 .職能部門

14、進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。醫務部2.3.1.1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。C1 .急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）和醫院感染管理辦法的相關要求。2 .職能職能部門熟悉急診科建設基本要求。醫務部2.3.1.2急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。C1 .急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的75%,醫師梯隊結構合理。2 .急診科主任由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。3 .急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的75%,護理人員梯隊結構

15、合理。4 .急診科護士長由具備職能護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經驗的護理人員擔任。5 .急診監護室由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。6 .急診病房由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。7 .主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。人事醫務部2.3.1.3急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護理人員技術和技能要求”。A符合“B”,并職能部門M急診4及監護室醫護人員培訓有規劃、有措施、有監管，不斷提高急診人員診療水平。醫務部2.3.1-4急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。A

16、符合“b”，并職能部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實。醫務部2.3.2-2醫院管理部門對急診實施管理與協【A】符合“B”，并職能部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急醫務部調。診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者A符合“B”,并職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。醫務部2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。職能職官高門對執行急診留觀制度存在問題，提出的改進措施。原則上無超過72小時留觀病人。醫務部2.3.

17、4.1實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。【B】符合“C”，并主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。醫務部2.3.4.2對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（）B符合并1 .用關鍵質量A標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2 .職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。醫務部2.3.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。B符合“C”,并職能

18、部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。醫務部2.3.5.1儀器設備及藥品配置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本標準。rR1依4”，1 .急救蠢有專入保養維護。2 .急救藥品用j專人管理。3 .職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施醫務部2.3.5.2醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能。【B】符合“C"，并:職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。醫務部4.8.3.2執行核心制度，建立多學科協作機制。B符合“C”,并1 .有多學科協作g支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療

19、支持。2 .職能部門對多學科協作與支持有監管，有分析和持續改進措施。醫務部4.9.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控1 .協助疾病預防京制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。2 .協助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。3 .職能部門履行監管職責。醫務部門辦CDC制傳播措施。4.9.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。B符合“C”,并1 .有職業暴露的晟急預案，處置流程明確，并組織演練。2 .有

20、職業暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據案例或階段分析改進職業防護工作。3 .有職能部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。人力醫務部4.9.4.1有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。B符合“C”,并1 .落實傳染病報告責任獎懲制度。2 .傳染病網絡信息管理符合相關規定，明確疫情查詢、使用權限，未經授權不得發布傳染病信息。3 .職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改。醫務部4.n.1.1有康復診療指南/規范，康復醫師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計戈上

21、開展了臨床早期康復介入服務。1 .科室對餐復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。2 .職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。醫務部4.n.1.2住院患者康復治療。【B】符合“C”，并1 .選派康復醫師和治療師深入臨床科室，與科室建立協作的工作模式，為須康復治療的患者，提供早期、專業的康復醫療服務。2 .職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。醫務部4.11.2.1康復治療訓練人員具備相應的資質。B符合“C”，并1 .對轉入專業康看機構、社區及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續性。2 .科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3 .職能部門進行檢查、反饋，

22、對存在的問題有整改醫務部4.n.2.2制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處置預案。B符合“C”，并1 .科室對落實情息自查、評估、分析、反饋、整改。2 .職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。醫務部4.n.2.3對康復治療訓練過程有記載B符合“C”，并1 .科室對落實情加自查、評估、分析、反饋、整改。2 .職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。醫務部4.11.3.1患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。B符合“C”,并1 .科室對落實情息自查、評估、分析、反饋、整改。2 .職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。醫務部4.11.4.1有定期

23、的康復治療與訓練效果評定標B符合“C”，并1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。醫務部準與程序。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。4.13-1.1精神科設輅獲衛生行政部門批準，取得執業許可登記，服務范圍明確。B符合，并職能部門履行監管職責。醫務部4.13.3.1依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向監護人提供醫療保護措施的知情同意和教育。B符合“C”，并1 .針對醫療保護措施可能導致的并發癥有預防措施。2 .科室有自查、評價、分析、反饋、整改。3 .有職能部門履行監管職責。醫務部4.13.4.1為精神病患者的軀體疾病提供多科聯合診療服務。B符合“C”，并1 .

24、多科聯合診療服務實施情況在病歷中記錄。2 .有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。醫務部4.13.4.2有常見并發癥的預防規范與風險防范流程，有相關培訓教育。B符合“C”，并有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。醫務部4.13.4.3預防和處理其他科精神問題的能力與質量。B符合“C”，并1 .科室指定專人負責院內精神科會診及處理服務。2 .有職能部門履行監管職責，對存在問題督促整改。醫務部4.13.4.4為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯絡會診服務。A符合“B”，并職能部門及“精神科”主任對會診質量有評價記錄，并有改進措施。醫務部4.15-1-4有新項目審批及實施流程。【B】符合

25、“C”，并1 .有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設置合理性的意見，改進項目管理。2 .有職能部門監管記錄。醫務部4.15-2.9實驗室建立化學危險品的管理制度。【B】符合“C”，并有職能部門監管的記錄。醫務部4.15-3-2不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。rr】依八“，1 .對授晶作實力亍動態管理。2 .有職能部門監督檢查，評價培訓效果。醫務部4.18.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。【B】符合“C”，并1 .輸血科和臨床醫務人員對輸血相關制度知曉率100%2 .各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理

26、工作，對存在問題有改進措施并得到落實。醫務部3.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。4.18.4.1落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續。職能部門%科室.按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。職能部門和科室實整改措施，持續改進用血審核管理有成效。醫務部4.22-1.1根據醫院的功能任務設置特殊檢查室,滿足臨床科室診療需求。C1 .根據醫院的功能任務設置特殊檢查室，符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求，滿足臨床科室診療需求。2 .診療科目與服務項目經衛生行政部門核準，與執業許可證一致。3 .使用經核準

27、、可適用的技術。4 .服務項目收費經物價部門批準。5 .有職能部門監管。6 .相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并1 .科室要對存在問題與缺陷改進的措施落實情況評價。2 .職能部門按照制度和流程落實監督檢查，并記錄問題與缺陷。醫務部4.22.2.1特殊檢查室衛生技術人員應依法獲得資質，負責日常管理及醫療業務工作。C1-對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質與能力要求。（1）特殊檢查室人員按照相關規定接受特殊檢查專業技能培訓，依法取得執業資格與授權的人員、專業技師，應有專業資格證書。（2）人員數量、人員梯隊與所承擔的任務相適應，能完成日常工作中常規操作及疑難病例處理。（3）特殊檢查室負責人必須是有經驗的特殊檢查專業或經過特殊檢查技術培訓的副主任醫師及以上職稱。（4）所有人員經過崗前培訓。2 .特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經過授權、具備執業醫師資質的人員簽發。3 .有職能的職能部門監管。醫務部4.相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求。職能部門總照規定和制度實行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。A符合“B”,并1 .職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄2 .無非衛生技術人