1、農村留守學生調查問卷一、基本信息調查姓名性別出生年月現就讀班級家庭住址父母打工地點聯系電話二、調查的內容(一)基本情況調查()1、你的父母不在你的身邊的原因A、有一方打工B、雙親打工C、父母離異D、有一方去世E、父母都去世()2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？A、祖父母(外祖父母)B、單親C、兄長姐姐D、其他親戚E、自己住()3、你父母外出打工，多久回來一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上()4、你每月花銷有多少？A、100元以下B100300元C、300400元D、400元以上(二)心理情況調查()5、與父母的溝通屬于A、經常溝通B、很少溝通C、無法溝通()6、你是否擔心父母在

2、外打工會出事A、很擔心B、有點擔心C、不擔心()7、你對父母外出打工的態度是A、支持B、不支持C、無所謂D、不表態()8、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么A、孤單沒人聊天B、生活沒人照顧C、學習沒人指導監督D、其他()9、如果考試沒考好，大多情況下，你認為是什么原因造成的D、自己本來就不行、自己平時不夠努力B、沒有老師或家長指導C、客觀原因10、你對學習的態度A、聽老師話，十分刻苦B、聽老師話，比較刻苦C、一般，不愛聽老師話D、不努力，不愛聽老師話()11、你覺得身邊的人關心你嗎？A、從不關心B、很少關心C、偶爾關心D、很關心()12、你最感謝的人是誰A、父母B、在家照顧自己的人C、老師

3、D、其他人()13、你是否覺得自己很棒、很優秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功()14、喜歡上學嗎？感謝老師嗎？A、喜歡，感謝B、不喜歡，但是感謝C、喜歡，不感謝D、不喜歡，不感謝()15、你感到孤獨嗎？A、經常B、有時C、不感道()16、你的煩惱主要來自哪些方面？A、家庭B、同學C、老師D、學習()17、如果你未來的學習生活目標和父母的意愿不一致時，你如何選擇？A、按父母的意愿安排學習生活B、隨心所欲，自己作主C、主動與父母交流溝通，爭取支持與理解()18、你愿意參加公益活動嗎？A、愿意B、不愿意C、視情況而定()19、你認為雷鋒精神過時了嗎？A

4、、過時B、不過時C、不但不過時而且應大力提倡()20、你對自己的人生抱何種態度？A、很樂觀B、聽天由命C、過一天是一天D、奮力爭取明天的幸福E、很悲觀()21、你怎樣看待青少年“舍己救人和樂于助人”？A.贊稱B、不贊稱C、視情況而定()22、你對在自己最不滿意的地方？A、學習B、相貌C、健康D、性格E、朋友不多()23、你有知心朋友嗎？A、很多B、有，但不多C、沒有D、無所謂()24、你認為目前的留守學生心理狀況是？A、心情舒暢，充滿生氣B、心情壓抑，前途未卜C、刻苦學習，充實自己為將來工作打基礎D、無所事事挨歲月，吃喝玩了等文憑()25、你對自己目前的學習與生活狀況：A、很滿意B、不滿意，想

5、改變環境C、不滿意但無可奈何D、無所謂E、還湊合()26、你對班主任、代理家長滿意程度如何評價？A、十分滿意B、滿意C、不滿意D、十分不滿意E、沒有意見或不愿評價A、崇拜B不崇拜()27、”作為一名學生別人欺負了你的朋友，你為了朋友把他打了一頓，造成重傷”是違紀還是犯罪？A、違紀B、犯罪C、違紀和犯罪(三)學習情況調查()28、你最喜歡什么學科？A語文B數學C英語D物理E化學F政治G生物H地理()29、你有偏科的情況嗎？A有一點B偏科嚴重C不會偏科()30、你會拖欠學習任務嗎？A偶爾B經常C不會()31、你欠任務的原因是什么？A因為玩、忘記了B不會做，沒人輔導C不愿意做()32、雙休日你在家一

6、般會干什么？A看電視B去同學家玩C在家做家D務在家學習()33、如果有一個留守學生之家，讓你和其他同學生活在一個學習有人輔導、生活有人照顧還能參加各種有趣的活動的環境里。你愿意嗎？A愿意B不愿意C問家長是否同意(四)行為情況調查()34、你遇到困難的時候，最先向誰求助A、父母B、老師C、親戚D、自己解決()35、有沒有在課后復習知識？如果沒有，是什么原因呢？A、經常復習B、很少復習，沒時間C、偶爾復習，想不起來D、很少復習，不喜歡()36、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評，你會怎么做A、承認錯誤，下次不再犯B、有點氣憤，但只在心里想C、無所謂，聽完就算D、當面頂撞，對著()37、你平常如

7、果生病了，會怎么辦A、忽略B、自己配藥C、看醫生，抓藥D、打電話給父母()38、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人A、喜歡，害怕B、喜歡，不害怕C、不喜歡，害怕D、不喜歡，不害怕()39、如果你上網，上網的主要目的是什么A、聊天B、查閱資料C、打游戲D、隨便看看()40、你經常與父母發生爭執嗎？A、從不爭執B、說不清C、有是爭執D、經常爭執()41、你幫家長作家務嗎？A、經常做B、很少做C、從沒做過()42、你給父母洗過腳嗎？A、洗過B、經常洗C、沒洗過()43、如果有陌生人向你求助，你會怎么做？A、幫助他B、拒絕提供幫助C、想幫助，又害怕上當D、事不關己，不操那份心()44、如果你手頭有一筆錢、

8、怎樣利用它？A、買文具B、買衣服C、想怎樣花就怎樣花D、花錢要大方些、免得讓同學瞧不起()45、你和你周圍同學相互之間攀比主要表現在那些方面？A、學習B、穿著打扮C、消費水平()46、你休閑時間最喜歡做什么事情？A、上網B、看報刊雜C、參加體育活動D看電視E、其它三、我的希望和看法：(在你贊成的選項前打)1、生活上我希望：()A、能得到學校的關懷，父母在身邊關懷。()B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。()C、希望可以吃得更好一點，穿的更好一點。()D、希望自己照顧自己的能力越來越強。()E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。()F、希望父母在外可以平安，健康。()G、希望獲得自由，不被學校束縛。()H、擺脫痛苦的世界。()F、希望有個溫暖的家。2、在學習上我希望：()A、希望得到更多的指點，輔導。()B、希望得到同學們的關心，和同學們一起學習，玩耍。()C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。()D、希望自己學習好，給父母爭光。()E、希望得到老師更多的關注，關心。()F、希望有更好的經濟環境，有更多的學習資料。()G、不想繼續在這里學習，希望和父母一起在城市學習。()H、不想讀書了，想自己去賺錢。3、在心理上，我對一些事情的看法：()A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。()B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。(