1、漢川市婦幼保健院第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查通報臨床各科室：我院于五月二十八日下午由醫(yī)務(wù)科、護理部組織相關(guān)人員對我 院臨床科室進行第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管 理和日常醫(yī)療活動存在著不少問題；為了使臨床各科對存在的不足得 以及時整改，現(xiàn)將檢查情況通報如下：一、成績及亮點：在這次檢查中，1兒科住院部、麻醉科、藥房 等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規(guī)定基本要 求；2.護理管理中各類登記齊全，如質(zhì)控本、缺陷本、醫(yī)囑查對本、 急救登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本等；3.病房管理：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔 干凈；4.工作區(qū)域的各種藥物、物品擺設(shè)整齊、標識清楚。二、存在的共性問題：1、科內(nèi)質(zhì)量

2、控制不到位：全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組名存實亡， 沒有活動。有的科室雖有質(zhì)控記錄， 但內(nèi)容虛假，不是實際操作以后 的記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組職 責未發(fā)揮作用。2、各種登記不全：醫(yī)療差錯登記不全，搶救會診記錄不全， 重 點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、 死亡病例討 論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié) 果總結(jié)性不強，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。3、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位： 有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 醫(yī) 護有些基本操作不熟煉， 說明醫(yī)務(wù)人員對基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)不夠， 難 以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。4、門診兒科、 門

3、診婦產(chǎn)科無門診病歷， 大部分的處方金額過大， 書寫不合格， 門診兒科開具限制使用抗生素 （兩種藥品：夫西地酸鈉、 黑黃素成為普遍應(yīng)用現(xiàn)象） 。5、病歷書寫存在的問題：、主管醫(yī)師對病歷把關(guān)不嚴，不認真修改，大部分都是學(xué)習(xí)醫(yī)生所寫，故病歷的質(zhì)量比較差。、病 歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結(jié)果不進行分析。 、三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多數(shù)病歷未體現(xiàn)出三級醫(yī)師查房， 查房記錄太簡單，查房所講內(nèi)容沒有進行認真記錄 （主要指疑難、危 重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值，有的病歷中沒有科 主任查房記錄。、醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患溝通書填寫不全。、知 情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項

4、，有涂改等。三、建議與要求：1、醫(yī)務(wù)科、 護理部要進一步加強臨床各科的檢查、指導(dǎo)和督導(dǎo)； 做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現(xiàn)、有落實。2、各臨床科室主任、護士長要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)護基礎(chǔ)質(zhì) 量管理、 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、 和終未質(zhì)量管理， 按“二優(yōu)”標準要求落實。3、各科室要速成立以科為單位的質(zhì)控小組，把質(zhì)控工作做到平 時；經(jīng)常化、制度化、規(guī)范化4、進一步加強醫(yī)務(wù)人員責任意識、安全意識、 服務(wù)意識的教育； 不斷強調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性， 促進和完善各種登記及痕跡管理資 料。5、進一步加強醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫基本規(guī)范， 處方書寫基本規(guī)范的訓(xùn)練， 不斷提高實際工作能力。總之， 通過檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中， 由于科主任及相 關(guān)負責人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理， 沒有認真履行職責， 在 醫(yī)療質(zhì)量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題） ，得不到及 時整改糾正， 為今后臨床工作帶來極大安全隱患；