1、基于RBRVS和DRGs的績(jī)效安排模式商量牛巍趙晨師強(qiáng)王志剛 【關(guān)鍵詞】 RBRVS 工作量 績(jī)效安排 【摘 要】 目的：商量建立基于資源消耗相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）與診斷相關(guān)分組理論（DRGs）相結(jié)合的績(jī)效安排模式在公立醫(yī)院的運(yùn)行情況。方法：以RBRVS及DRGs為理論基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的歷史數(shù)據(jù)收集，建立理論模型，反復(fù)回歸測(cè)算，集中評(píng)價(jià)。結(jié)果：建立了以工作量為核心的績(jī)效安排方案，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度及人力成本等因素。結(jié)論：新績(jī)效方案的制定與實(shí)施，體現(xiàn)了勞動(dòng)價(jià)值的投入，符合新醫(yī)改的精神。Discussion on RBRVS and DRGs based performanc

2、e allocation mode / NIU Wei, ZHAO Chen, SHI Qiang, WANG Zhigang/ Chinese Hospitals. -2015,19(12):7-9【Key words】 RBRVS, workload, performance allocation【Abstract】 Objectives: To establish RBRVS and DRGs based performance allocation mode. Methods: Based on the RBRVS and DRGs theory, historical data we

3、re collocated to build theory and regression method was used to assure the coefficient. Result: After implementing tests, the new performance appraisal system has been built. The new system reflects the value of labor and the degree of the risk. Conclusion: The new performance appraisal system impro

4、ved the enthusiasm of the staff and controlled the cost significantly, which is in the line with the spirit of healthcare reform.Authors address： Henan Provincial Peoples Hospital, No.7, Weiwu Road, Zhengzhou, 450000, He'nan Province, PRC以收支核算為導(dǎo)向的績(jī)效獎(jiǎng)金安排模式不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的簡(jiǎn)單程度和技術(shù)難度，不能充分調(diào)動(dòng)職工的樂(lè)觀性和主動(dòng)性，已不能

5、適應(yīng)深化醫(yī)改和醫(yī)院進(jìn)展的需要。RBRVS作為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，與DRGs理論在綜合考慮疾病嚴(yán)峻度和簡(jiǎn)單性的同時(shí)，還考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，為我們建立基于醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬安排方案供應(yīng)了理論依據(jù)和實(shí)踐參考。1 RBRVS理論概述 “以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率”(RBRVS，Resource Based Relative Value Scale)是為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，可以公正評(píng)估醫(yī)師執(zhí)行每個(gè)診療項(xiàng)目的付出及相應(yīng)的勞務(wù)酬勞。RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，依據(jù)醫(yī)師在供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成原來(lái)客觀測(cè)定其費(fèi)用。通過(guò)比較醫(yī)生服

6、務(wù)中投入的各類資源要素成本的凹凸來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，測(cè)算出每項(xiàng)診療(收費(fèi))服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。其商量成果先后在美國(guó)、港臺(tái)地區(qū)的醫(yī)院推廣應(yīng)用，建立了一種可替代現(xiàn)行醫(yī)生服務(wù)酬金的支付系統(tǒng)，并為國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院薪酬安排制度改革供應(yīng)了理論指導(dǎo)。1.1 確定資源成本為了確定醫(yī)生的資源成本，要對(duì)醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行分層。醫(yī)生對(duì)所執(zhí)行的全部項(xiàng)目進(jìn)行分類匯總，編訂編碼體系，并從中選擇具有代表性的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)測(cè)定其資源成本。資源成本大體分為3類：一是醫(yī)生工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度，勞動(dòng)強(qiáng)度包括腦力消耗及臨床推斷、技術(shù)技能及體力消耗、擔(dān)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)的壓力3個(gè)層面；二是開業(yè)成本，包括醫(yī)師的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)；

7、三是分期償還醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本。在我院新績(jī)效方案測(cè)定的過(guò)程中，資源成本主要使用能夠簡(jiǎn)略量化的工作量作為醫(yī)護(hù)項(xiàng)目的主要成本，并進(jìn)行測(cè)算。開業(yè)成本及機(jī)會(huì)成本體現(xiàn)在對(duì)科室的不同分級(jí)中。1.2 專家詢問(wèn)專家詢問(wèn)的主要作用是對(duì)商量的結(jié)構(gòu)及醫(yī)療過(guò)程供應(yīng)詢問(wèn)，尤其在確定工作量及其內(nèi)涵方面，專家的意見相當(dāng)重要。同時(shí)還要負(fù)責(zé)篩選一些不同專業(yè)的同值服務(wù)，建立不同專業(yè)的聯(lián)接，以便為測(cè)定全部不同專業(yè)服務(wù)的工作量供應(yīng)一個(gè)通用的尺度。我院通過(guò)聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家、院內(nèi)有名教授及資深護(hù)理人員，組成果效專家小組，對(duì)臨床專業(yè)進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)對(duì)全院醫(yī)護(hù)的執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行總體篩選評(píng)價(jià)，確定計(jì)入績(jī)效核算的服務(wù)項(xiàng)目。1.3 技術(shù)方法主要

8、接受“定量估”的方法，這是評(píng)估工作量及內(nèi)涵的最客觀的方法。在選擇評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，用相對(duì)尺度對(duì)某項(xiàng)服務(wù)的工作量進(jìn)行評(píng)分顯然要比基數(shù)尺度或序數(shù)尺度好，由于評(píng)分人可自由地依據(jù)他們的看法對(duì)某項(xiàng)服務(wù)打分。2 DRGs理論診斷相關(guān)分組（DRGs，Diagnosis Related Groups）于1976年由耶魯高校商量完成，是目前國(guó)際社會(huì)比較推崇的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。DRGs當(dāng)時(shí)為醫(yī)療管理需要，依據(jù)主診斷、次要診斷、并發(fā)癥、主要診療操作、病人性別、年齡對(duì)病種分組，目的是建立一個(gè)可以監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用的病例分組結(jié)構(gòu)，用于醫(yī)療結(jié)果的比較分析。目前DRGs用于醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是依據(jù)患者在院的實(shí)際花

9、費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是依據(jù)患者疾病種類、嚴(yán)峻程度、治療手段等條件分入疾病相關(guān)分組付賬。在DRGs付費(fèi)方案下，為給定的DRGs中的每一患者，對(duì)醫(yī)院按固定價(jià)格給予補(bǔ)償支付。這樣，可以從經(jīng)濟(jì)上激勵(lì)醫(yī)院以低于固定價(jià)格的費(fèi)用來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)，可以保留固定價(jià)格與成本之間的差額作為醫(yī)院的利潤(rùn)。如果醫(yī)院治療患者的費(fèi)用超過(guò)了該患者的DRGs價(jià)格，則醫(yī)院將自身?yè)?dān)當(dāng)其相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。在DRGs基礎(chǔ)上，可以計(jì)算出疾病嚴(yán)峻程度指數(shù)CMI（Case Mix Index)，依據(jù)CMI區(qū)分不同科室的出院病種的難易程度。3 績(jī)效工作量的計(jì)量工作量是績(jī)效獎(jiǎng)金安排的基礎(chǔ)，我院對(duì)醫(yī)生直接相關(guān)的3000余個(gè)執(zhí)行項(xiàng)目和護(hù)理相關(guān)的30

10、0個(gè)項(xiàng)目逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效工作量包括執(zhí)行診療項(xiàng)目和出院人次、手術(shù)臺(tái)次等，藥品、材料不計(jì)入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工作量。借鑒RBRVS理論商量成果，依據(jù)開展診療項(xiàng)目的技術(shù)含量、人力成本、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度及占?xì)v史醫(yī)療項(xiàng)目比重等多種因素，通過(guò)比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本凹凸來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，即相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（見表1），在確定項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)時(shí)更加注意執(zhí)行項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度及人力成本投入等因素。我院參考DRGs數(shù)據(jù)計(jì)算出CMI值，依據(jù)不同專業(yè)的技術(shù)難度和危重程度，對(duì)各專業(yè)的手術(shù)臺(tái)次和出院人次進(jìn)行賦值（見表2）。4 績(jī)效單價(jià)測(cè)算與確定依據(jù)崗位為核算基準(zhǔn)，依據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分醫(yī)師、護(hù)理、

11、醫(yī)技3大類，分別設(shè)計(jì)全院醫(yī)、護(hù)、技部門績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算公式。以醫(yī)生績(jī)效獎(jiǎng)金核算為例（見表3）。醫(yī)生依據(jù)內(nèi)科系、外科系分別制定績(jī)效獎(jiǎng)金公式進(jìn)行測(cè)算。外科醫(yī)生的工作量主要包括醫(yī)生的執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，手術(shù)點(diǎn)數(shù)和手術(shù)臺(tái)次；內(nèi)科醫(yī)生的工作量主要包括醫(yī)生的執(zhí)行診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)和出院人次。4.1 測(cè)算原則在工作量的測(cè)算中，首先確定全院獎(jiǎng)金總量，依據(jù)專家組對(duì)臨床科室等級(jí)的評(píng)價(jià)，將醫(yī)生和護(hù)理的獎(jiǎng)金拆分后進(jìn)行測(cè)算。在測(cè)算中要評(píng)價(jià)回歸測(cè)算結(jié)果與歷史獎(jiǎng)金的差異比率，盡可能通過(guò)增量調(diào)整歷史不合理的獎(jiǎng)金安排。4.2 測(cè)算過(guò)程績(jī)效單價(jià)的測(cè)算是一個(gè)相對(duì)較簡(jiǎn)單的過(guò)程，主要包括數(shù)據(jù)收集、初步分析、建模測(cè)算、分析模型和反復(fù)測(cè)算。4.2.1 數(shù)

12、據(jù)收集。歷史數(shù)據(jù)的完整性和精確性是確保測(cè)算結(jié)果有效的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。收集24個(gè)月的歷史數(shù)據(jù)，主要項(xiàng)目數(shù)據(jù)包括診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)、自評(píng)的績(jī)效項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、各科在崗人數(shù)及平均在崗人數(shù)、歷史成本以及可控成本數(shù)據(jù)、內(nèi)部定性分級(jí)數(shù)據(jù)（包括醫(yī)生的項(xiàng)目分級(jí)、護(hù)理分級(jí)、行政管理人員分級(jí)）。4.2.2 初步分析。對(duì)收集后的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、分析，找出異常數(shù)據(jù)，對(duì)明顯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除，保證數(shù)據(jù)的精確性。數(shù)據(jù)的初步分析解決了在歷史數(shù)據(jù)收集過(guò)程中產(chǎn)生誤差和缺失的問(wèn)題。4.2.3 建模測(cè)算。依據(jù)新方案對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，建立數(shù)據(jù)模型，通過(guò)回歸測(cè)算的方法，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)是否精確和口徑是否統(tǒng)一。4.2.4 分析模型。對(duì)比測(cè)算結(jié)果與方案預(yù)

13、期目標(biāo)，對(duì)波動(dòng)明顯的科室查找緣由，確認(rèn)其數(shù)據(jù)是否與實(shí)際業(yè)務(wù)吻合(分析業(yè)務(wù)量、工作強(qiáng)度、主要項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)等因素，是否與新方案的設(shè)計(jì)目標(biāo)全都)，測(cè)算結(jié)果是否滿足約束條件。在獎(jiǎng)金總量確定后，依據(jù)不同專業(yè)制定不同的手術(shù)臺(tái)次、出院人次系數(shù)，然后依據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算點(diǎn)單價(jià)。對(duì)測(cè)算結(jié)果有嚴(yán)峻誤差的科室要重復(fù)測(cè)算，確保測(cè)算結(jié)果達(dá)到預(yù)期（見表4）。5 績(jī)效獎(jiǎng)金核算與運(yùn)行醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)金=績(jī)效工作量 × 績(jī)效單價(jià) × KPI考核%2014年某月外科一病區(qū)醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)為4776.675，手術(shù)臺(tái)次點(diǎn)數(shù)為2843.825，醫(yī)生績(jī)效單價(jià)為9.8808元，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核得分為98分，該外科醫(yī)生某月績(jī)效獎(jiǎng)

14、金為：（4776.675+2843.825）×9.8808×98%=73791元。2014年某月某護(hù)理單元執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)為32797.78，出院人次點(diǎn)數(shù)為10145.6，該護(hù)理單元績(jī)效單價(jià)為4.38元，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核得分為90分，該護(hù)理單元某月績(jī)效獎(jiǎng)金為：（32797.78+10145.6）×4.38×90%=169283元。6 績(jī)效獎(jiǎng)金的二次安排6.1 醫(yī)生的二次安排醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技等不同類別技術(shù)人員，在醫(yī)療服務(wù)鏈條中作用、貢獻(xiàn)存在差異，其績(jī)效薪酬水平存在差別也是客觀的。臨床醫(yī)生因其訓(xùn)練背景、成長(zhǎng)周期、價(jià)值貢獻(xiàn)的特別性，其績(jī)效薪酬水平要高于其他技術(shù)崗位

15、，針對(duì)河南省人民醫(yī)院自身情況，其差異也許保持在兩倍以上。其他技術(shù)崗位的安排級(jí)差或安排權(quán)重，要結(jié)合醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀、職工可接受程度以及改革的預(yù)期，統(tǒng)籌確定醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技等不同類別崗位的安排級(jí)差或安排權(quán)重。臨床醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，尤其是在當(dāng)前的醫(yī)師訓(xùn)練訓(xùn)練體系下，高、低年資有著不同的分工。因此，績(jī)效薪酬二次安排即不能簡(jiǎn)潔地按年資安排，也不適合完全依據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄的績(jī)效工作量計(jì)算，需要統(tǒng)籌考慮年資、職稱、醫(yī)療工作量、服務(wù)質(zhì)量等多種因素進(jìn)行。比如臨床醫(yī)生，實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制病區(qū)按職稱系數(shù)安排，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)師之間基礎(chǔ)系數(shù)為21.61.3，臨床帶教、學(xué)科建設(shè)等可酌情增加系數(shù)。還應(yīng)當(dāng)考慮工作量和職務(wù)因

16、素，原則上科主任績(jī)效獎(jiǎng)金水平是一般醫(yī)生的兩倍以上。6.2 護(hù)理的二次安排護(hù)理人員的績(jī)效獎(jiǎng)金實(shí)行院、科二級(jí)核算。醫(yī)院核算到護(hù)理核算單元后，護(hù)理單元按護(hù)理人員的崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿足度進(jìn)行二次安排。護(hù)理人員個(gè)人績(jī)效得分與其崗位、每月班次、年資系數(shù)等相關(guān)；崗位責(zé)任大、班次任務(wù)重，崗位績(jī)效得分高；同一崗位班次，年資、職稱越高，個(gè)人年資系數(shù)高，其績(jī)效得分越高；依據(jù)護(hù)理人員工作年限、職稱區(qū)分不同的護(hù)理層級(jí)，不同護(hù)理層級(jí)對(duì)應(yīng)不同的年資系數(shù)，原則上護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效獎(jiǎng)金水平是一般護(hù)士的1.5倍。個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)金=護(hù)理單元實(shí)際獎(jiǎng)金總額×護(hù)理人員個(gè)人績(jī)效得分/科室全部護(hù)理人員個(gè)人績(jī)效總得分+夜班嘉獎(jiǎng)總額+

17、滿足度考核嘉獎(jiǎng)金額-護(hù)理工作質(zhì)量、患者滿足度考核扣款。績(jī)效管理是一個(gè)持續(xù)優(yōu)化的過(guò)程，是醫(yī)院實(shí)施戰(zhàn)略管理的重要手段和指揮棒。因此，對(duì)于績(jī)效管理體系的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估是確保安排制度平穩(wěn)運(yùn)行的重要保障。我院定期對(duì)執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行合理性、公正性分析評(píng)價(jià)，對(duì)明顯不合理的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)或新開展項(xiàng)目進(jìn)行準(zhǔn)時(shí)地更新維護(hù)；建立績(jī)效方案運(yùn)行的評(píng)價(jià)體系，對(duì)數(shù)據(jù)異常的核算單元進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，查找緣由，屬于方案的問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)修正，屬于科室管理的問(wèn)題督促改進(jìn)。參考文獻(xiàn)1 Jan Bergman M. Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS)： a useful tool for practice analysisJ. Clin Rheumatol, 2003,9(5):325-327.2 錢海波,胡善聯(lián).RBRVS商量評(píng)介J.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1993,12(9):63-66.3 吳劍,葉金松,高峰,等.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在醫(yī)師績(jī)效管理中的實(shí)踐和體會(huì)J.中國(guó)醫(yī)院,2013,17(2):49-51.4 Hsio.確立RBRVS為目的醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的估算J.國(guó)外醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)),1992(34):89-92.5 陳民,金玲,魏