1、我院電子病歷現狀分析與改良分析1. 分析現狀、發現問題隨著我院2021年11月份電子病歷系統的運用，電子病歷的質量管理已經成為醫院管理的重要內容。電子病歷管理的情況標志著醫院的管理水平。據此，我院加大電子病歷 的質控工作，對我院住院病歷中出現的問題進行了深度挖 掘，發現我院電子病歷存在諸多不規X問題，如：病歷時效性得不到控制等。 根據國家衛計委?病歷書寫根本規 X? 的明確要求：入院記錄應在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄在8小時內完成等。但醫生常常不能按時限 要求完成各項病歷記錄，存在超時現象，甚至在病人轉科、 出院下發現某些記錄未完成，這樣往往會埋下醫療糾紛和事故隱患。故我院應用PD

2、CA循環模式改良我院病歷不規 X 情況，進而提升電子病歷質量。2. 分析產生問題的原因圖 1-2 關聯圖分析不規 X 病歷的根本原因 如上圖所示，病歷書寫不規 X 的的根本原因為：1. 醫生責任心不強或對病歷書寫的意義和重要性認識不 足病歷不僅是對患者診治全過程的文字記載，也是臨床 教學、科研的重要資料，它能比擬真實地反映醫療質量、技 術水平、工作態度和責任心。局部醫生片面理解醫療質量， 認為只要重視臨床醫療和手術操作的質量就行，在工作中支 注重做，不注重寫，特別是在患者多，工作繁忙時，容易忽 視病歷質量，引起缺項、漏項、甚至遺漏重要病史等。甚至 有 X 冠李戴，前后不符的現象。2 . 電子病

3、歷系統設置有缺陷電子病歷系統允許對病程記錄等信息進行復制和粘 貼，這是電子病歷的一大特點，也是從書寫方式上對傳統手 寫的巨大改變。客觀地講，信息復制粘貼對于提高醫生的病 歷書寫效率發揮了非常重要的作用，但這一給你時典型的 “雙刃劍，書寫過程的復制和粘貼，會造成內容的失真， 使病歷記錄的真實性存在隱患，實踐中已經成為影響電子病 歷記錄質量乃至臨床醫療質量突出的問題。3. 醫生理論知識和時間經驗薄弱 醫院大局部病歷書寫工作有住院醫師承當，由于這局部人員 接觸臨床工作和病歷書寫時間較短，理論知識和時間經驗都 缺乏，容易出現病歷記錄不完善、缺項、錯想、錯想、病歷 內涵質量不高等病歷書寫缺陷。在加上上級

4、醫師疏于指導， 易癡線病歷書寫不規 X 現象。4醫院電子病歷質控體系不健全在現有的醫療體制下，醫療過程中對疾病的診斷、治療 效果的重視要遠遠大于對病歷書寫質量的重視。對此， 2021 年 11 月 20 日國家衛計委、國家中醫藥管理局下發的?醫療 機構病歷管理規定 2021 版?中明確規定：醫療機構應當 建立病歷質量定期檢查、評估與反應制度。5. 臨床醫生少，工作負荷較大近年來由于醫學院校連年的生源缺乏，住院醫師的三年規培，以與各大醫院的擴 X 而致使大量醫師的流動等因素， 導致我院醫師數量嚴重缺乏。6. 流程、制度的不完善由于我院新上電子病歷系統，很多醫師對各電子病歷 書寫與審核時限不清楚，

5、對醫囑錄入錯誤后如何修改等流程 不熟知等延誤病歷完成的時效性。4. 制定改善方案根據病歷書寫不規 X 的根本原因、提出針對性措施，規 X 醫生的病歷書寫行為。1. 醫生責任心不強或對病歷書寫的意義和重要性認識不足。醫務科加強醫生的病歷書寫重要性的培訓， 增強醫生平安意識和自我保護意識。2改善電子病歷功能設置A. 電子病歷實行保存修改痕跡技術B. 啟動疾病書寫模板技術， 良好的模板設計不僅起到了幫 助、簡化和規 X 病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統 計分析的功能。3. 建立病歷書寫者的培訓制度A.有醫務科制定各種制度、 規X如；?病歷書寫根本規 X?、 ?執業醫師法? ?醫療事故處理條例?

6、?病案首頁填寫規 X? ?電子病歷書寫規 X?等。B. 個體糾錯與培訓C. 定期召開病案管理委員會，對定期質控檢查的結果進行 討論，形成意見與時反應可是，各科室根據實際情況安排培 訓。知道可是利用管理工具分析問題，在病歷形成過程中規 X病歷書寫，確保病歷質量。4.建立病歷實時質量控制模式運用病歷的監控是提高病歷質量確保醫療平安的作用舉 措。利用信息系統實現對每一份運行病歷的實時動態監控， 依據衛生行政部門的有關規定設立明確時限，對病歷文書、 記錄進行時限監控。由于我院系統暫不支持時限監控，故僅 能通過加強醫務科到臨床科室督查記錄。每月以書面形式向 各科室發布，并作為科室考核的重要指標，與科室效

7、益、個 人利益與職稱晉升掛鉤。按照醫院相關規定扣除出現問題的 科室與責任人獎金。在職稱評審中丙級病歷作為單否項，即 任職期間內平均丙級病歷數 >1份/年，延遲申報職稱 1年; 任職期間內平均丙級病歷數 <1份/年，每份不合格丙級病歷 扣除相應評估分，取消當年評優資格等。具體改善方案如下：表1-3和表1-4表1-4方案實施的甘特圖序號任務名稱2021-2021 年11月12月1 月2月3月4月5月6月醫生責任心不強或對病歷書寫1的意義和重要性認識缺乏2電子病歷系統設置有缺陷13醫生理論知識和實踐經驗薄弱4醫院電子病歷質控體系不健全5制度流程不健全5. 按照方案執行作為PDCA循環工程

8、管理者，醫務科對改善措施的實施情 況進行監督，并安排相關人員對措施過程實施過程中存在 的問題進行與時地處理和反應，同時注意開展實施過程中相關數據的收集工作。6. 執行完成要檢查選取我院病歷考核書寫的4項指標：1未按時完成入院記錄、首次病程、首次主治醫師查房、首次副主任醫 師查房記錄的數據對本輪PDCA循環進行效果評定，通過表1-5可以看出,4項指標下降均在90%以上。7. 標準化成功經驗各部門按照方案實施，此案例主要是： 1.教育培訓加 強，醫生責任心加強，并且認識到病歷書寫的重要性。2.我院加強核心制度落實與督導、檢查。表1-5 2021年11月-2021年6月病歷考核書寫的4項指標年 月入院記錄人次首次病程人次首次主治查房人次首次副主 任查房人次合計2021.11211536401122021.1218123234962021.011422629712021.023135P122021.032174142021.042143102021.05611517：392021.0671131634指標下降率%90.4793.3391.6792.5091.078. 發現新問題根據病歷質控上述 4項指標監控曲線圖1-6