1、2012 NCCN卵巢癌臨床實踐指南（第二版）解讀分享|發布時間：2012年06月10日 點擊數： 6037 次 字體：小 大 2012 NCCN卵巢癌包括輸卵管癌和原發腹膜癌臨床實踐指南（第二版）解讀李晶  吳妙芳  林仲秋近日，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）公布了2012卵巢癌包括輸卵管癌和原發腹膜癌臨床實踐指南（第二版）。在近期臨床試驗的基礎上，新指南對2012年第一版指南進行了修訂。現對新版指南進行總結。一、2012 NCCN卵巢癌包括輸卵管

2、癌和原發腹膜癌臨床實踐指南（第二版）主要更新內容1“對于不適合接受手術的/期巨塊型腫瘤患者，可考慮新輔助化療+中間性細胞減滅術（化療前通過細針抽吸、活檢或穿刺術確定腫瘤性質）”。新版指南標明支持證據由2A升為1級，并指出化療前需經婦科腫瘤專科醫生評估，確定患者確實不適合立即接受手術治療。2完成化療后CA125升高者直到出現臨床癥狀時再進行治療的證據等級從2B升為2A。3對于“停止化療后完全緩解或停止6個月以上發生復發患者”，新版指南將她們進一步分為影像學/臨床復發和生化復發（生化復發指僅有CA125升高，但影像學未發現復發灶），并增加了：對于生化復發，可選擇參加臨床試驗；或繼續觀察直至出現臨床

3、復發；或立即開始治療（2B級證據）。并強烈推薦復發患者參與驗證新藥療效的臨床試驗。4對于未完成全面分期手術的交界性腫瘤患者，新版指南將其分為希望保留生育功能和不希望保留生育功能區別對待。5新版指南指出“對于交界性卵巢腫瘤患者，有證據顯示淋巴結切除術和大網膜切除術可能發現潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時也有證據顯示，淋巴結切除術和大網膜切除術并未改善總的生存期”。6在討論卵巢癌患者的化療原則時，新版指南特別指出，臨床醫生應熟練掌握化療毒性反應的處理方法并制定合理的減量方案。7與舊版指南相比，新版指南專門新增“藥物不良反應處理方式”一節，詳細內容請參閱下文。8討論復發性卵巢癌的治療方案時，新版

4、指南指出，NCCN專家組推薦根據隨機對照試驗選擇多藥聯合化療，尤其在復發時。9對于未接受完整分期手術的惡性生殖細胞腫瘤患者，新版指南調整了無性細胞瘤和未成熟畸胎瘤（G1）的處理方式。這些患者的后續治療需要結合影像學檢查結果，如果影像學檢查發現腫瘤且腫瘤標記物升高，可根據患者對于生育的要求選擇保留生育功能的全面分期手術或不保留生育功能的分期手術；如果影像學檢查未發現腫瘤但腫瘤標記物異常升高時，可選擇觀察（2B級證據）；如果影像學檢查和腫瘤標記物均無異常時，則按照腫瘤的分化和期別進行治療。10對于惡性性索間質腫瘤，在完成系統分期手術或保留生育功能的系統分期手術后，對于I期高危型患者（腫瘤破裂、G3

5、）或中危型患者（腫瘤包含異質性成分），2011年指南推薦的治療方法共三種，分別是觀察（2B級證據）；使用含鉑方案進行化療（2B級證據）；放療（2B級證據）。新版指南中刪去了。11對于卵巢癌肉瘤患者，2011年指南推薦的治療方法為I期患者接受化療或按照上皮性卵巢癌進行治療，期及復發患者均按照上皮性卵巢癌進行治療。新版指南指出所有期別的卵巢癌肉瘤患者或復發患者均按照上皮性卵巢癌進行治療。12針對性索間質腫瘤，新版指南新增了WHO病理學分類方法（詳見下表）。 WHO組織學分類病理學性質顆粒細胞瘤  Granulosa cell tumors 成年型 

6、 Adult惡性幼年型  Juvenile惡性卵泡膜細胞瘤  Thecoma     普通型卵泡膜細胞瘤     Thecomas typical良性黃素化型卵泡膜細胞瘤   Thecomas, lutenized潛在惡性有絲分裂指數增加型卵泡膜細胞瘤Thecoma with increased mitotic figures潛在惡性纖維瘤  Fibroma 細胞性纖維瘤 &#

7、160;Cellular fibroma潛在惡性有絲分裂指數增加型纖維細胞瘤Cellular fibroma with increased mitotic figures潛在惡性纖維肉瘤  Fibrosarcoma惡性含有少量性索間質成分的間質細胞瘤Stromal tumor with minor sex cord elements良性硬化性間質瘤  Sclerosing stromal tumor良性環管狀間質瘤  Signet ring stromal tumors良性未分類腫瘤  Unclassified潛在

8、惡性睪丸支持細胞-間質細胞瘤  Sertoli-Leydig cell tumors 高分化  Well differentiated潛在惡性中分化  Intermediate differentiation惡性低分化  Poorly differentiated惡性伴有異質成分Sertoli-Leydig tumors with heterologous elements惡性睪丸支持細胞瘤  Sertoli cell tumors潛在惡性睪丸間質細胞瘤  Leyd

9、ig cell tumors良性間質細胞瘤  Stromal-Leydig cell tumors良性含有環狀小管的性索間質瘤Sex cord tumors with annular tubules (SCTAT)惡性合并Peutz-Jeghers綜合癥的微小型SCTATMicroscopic SCTAT associated with Peutz-Jeghers syndrome良性兩性胚胎細胞瘤  Gynandroblastoma惡性/潛在惡性未分類的性索間質瘤  Unclassified sex cord stromal tum

10、ors潛在惡性甾體細胞瘤  Steroid cell tumors惡性二、2012卵巢癌包括輸卵管癌和原發腹膜癌臨床實踐指南（第二版）主要內容（一）上皮性卵巢癌1. 指南強調細針抽吸并不適用于可疑早期卵巢癌病例，因可能會引起囊腫破裂從而導致惡性細胞腹腔內播散，只適用于估計不能手術的大塊灶的病例。腫瘤標志物除了CA 125 外，提出了血清HE4也可以作為特異性標志物。2. 上皮性卵巢癌的初始治療卵巢癌的癥狀及體征包括：腹部或盆腔包塊、腹水、腹脹、腹圍增加、盆腔或腹部疼痛、進食困難或很快出現飽腹感、尿路癥狀（尿急或尿頻）。卵巢癌的初始治療方式以手術

11、為主，可行剖腹探查+全子宮及雙附件切除術，同時進行全面分期手術。有生育要求的患者，經過全面的分期術確定腫瘤局限于一側卵巢時（A或C），無論腫瘤分化程度如何，都可以保留子宮和健側附件以保留生育功能。期患者行腫瘤細胞減滅術。對于不適合立即接受手術的/期巨塊型腫瘤患者，是否選擇新輔助化療仍有爭議。EORTC-GCG和NCIC-CTG兩項前瞻性隨機對照研究均證實，新輔助化療聯合中間性細胞減滅術的治療效果與直接行細胞減滅術患者的總生存時間在兩組間無差異（中位總生存期分別為29和30個月），但新輔助化療組的并發癥發生率較低。因此，這些患者初治時也可選擇新輔助化療（1級證據）+中間性細胞減滅術。但以下幾點需

12、要注意：化療前必須通過細針抽吸、活檢或腹水細胞學進行病理學診斷，確診為卵巢癌；由婦科腫瘤專科治療時，患者的預后可得到改善，因此，是否選擇新輔助化療，必需由婦科腫瘤專科醫生評估，確定患者確實不適合立即接受手術；盡管新輔助化療聯合中間性細胞減滅術不會影響患者的預后，但支持這一結論的臨床研究在試驗設計方面仍存在一定缺陷。因此，NCCN專家組指出，只有病變廣泛確實無法手術的/期患者才適合在初治時接受新輔助化療聯合中間性細胞減滅術。如果估計腫瘤能夠通過手術切除，仍應選擇先做手術，手術后再化療。只有更多更可信的證據支持使用新輔助化療聯合中間性細胞減滅術時，這一方案才可作為首選。3. 初治手術需要

13、遵循的手術原則選擇下腹正中縱切口，術中冰凍切片病理檢查有助于判斷腫瘤的良惡性。（1）病灶局限于卵巢或盆腔：應完成完整的分期手術，因有約30%的病例進行完整的手術分期后分期升級。進入腹腔后抽吸腹水行細胞學檢查。然后對腹膜表面進行全面視診，可能潛藏轉移的腹膜組織或粘連組織都要進行病理活檢。如果沒有明顯可見的腹膜病灶，則需進行隨機活檢并至少包括以下部位：雙側盆腔、雙側結腸旁溝、膈下（也可使用細胞刮片進行膈下細胞學取樣和病理學檢查）。手術過程中應切除子宮、雙側附件、大網膜并盡力完整切除腫瘤保持不破裂。需要保留生育功能者，在符合適應癥的前提下可保留子宮和健側附件。此外，盆腔和腹主動脈旁淋巴結系統性切除術

14、也是分期手術的重要組成部分。盆腔淋巴結切除術的范圍包括髂內外血管表面和內側的淋巴脂肪組織、閉孔窩內位于閉孔神經前方的淋巴脂肪組織，最好也將髂總血管周圍的淋巴脂肪組織一并切除。行腹主動脈旁淋巴結切除術時，需要將位于下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達到腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平。對于交界性卵巢腫瘤患者，有證據顯示淋巴結切除術和大網膜切除術可能發現潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時也有證據顯示，切除淋巴結并未改善總的生存期。另外惡性性索間質瘤患者的分期手術可不切除淋巴結。（2）病灶達到上腹部：行細胞減滅術，力求使殘留腫瘤病灶直徑小于1cm，即達到了滿意的腫瘤細

15、胞減滅術。術中仍應取腹水或行腹腔沖洗進行細胞學檢查，即使這種做法可能不影響卵巢外病變的分期。切除子宮及雙側附件。切除所有受累的大網膜及一切肉眼可見病灶。切除能夠切除的腫大或可疑淋巴結。盆腔外腫瘤病灶2cm者（即B期）應切除雙側盆腔及腹主動脈旁淋巴結。為達到滿意的減瘤術，可根據需要切除腸管、脾臟、部分肝臟、膽囊、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管，當病灶累及膈下組織時，可行膈肌剝除術。在遵循上述手術原則的基礎上，部分I期患者也可通過腹腔鏡完成手術，但手術應當由有經驗的婦科腫瘤專科醫生完成，這種情況常見于預防性卵巢切除術中意外發現卵巢癌時。卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能的指征為：所有期別的惡性生殖細胞腫

16、瘤和交界性腫瘤、IA和IC期上皮性卵巢癌、IA和IC期性索間質瘤。除了惡性性索間質瘤進行分期手術時可不切除淋巴結，其他保留生育功能者都必須完成全面分期手術（包括淋巴結切除）以排除更晚期疾病。原發性粘液性卵巢癌并不常見，發現粘液性卵巢癌時，必須對患者進行全面的評估以排除消化道轉移癌。粘液性卵巢癌應行闌尾切除術。其他上皮性腫瘤懷疑卵巢腫瘤有可能是轉移時也應切除闌尾。上皮性卵巢癌和腹膜癌患者接受細胞減滅術后，如果殘留腫瘤體積較小，術中可放置腹腔化療管以便術后進行腹腔化療。對于接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下輔助性手術：腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、胸膜剝脫術、輸尿管支架放置術、腎造瘺術、腸道

17、梗阻解除術、胃造口術、血管內置管術、停留式腹膜腔或胸膜腔插管置管術、腸道支架放置術及可視胸腔鏡檢查術。4. 完整分期手術后的輔助治療上皮性卵巢癌患者接受完整分期術后，主要根據腫瘤期別和分化程度來確定后續治療方案。NCCN指南不推薦根據體外藥物敏感試驗來選擇化療藥物，并建議每化療24療程后進行評估，以確定化療療效。（1）A或B期、G1患者因單獨手術治療術后的生存率超過90%，故術后可以不化療，G2可以觀察、也可以接受紫杉醇+卡鉑方案靜脈化療，共36療程。A或B期、G3和所有C期及透明細胞癌患者均需接受靜脈紫杉醇+卡鉑方案化療，共36療程。（2）、和期的患者，術后化療可選擇：滿意細胞減滅

18、術后殘余病灶1cm的期患者（GOG 172試驗結果，腹腔化療比靜脈化療生存期延長16個月：65.6對比49.7個月，P=0.03，1級證據）和期患者可行腹腔化療；靜脈化療。化療推薦使用紫杉醇類+鉑類方案，共68個療程（1級證據）。患者在化療期間，需要至少每23個周期進行1次盆腔檢查，如有必要還需進行全血細胞計數（包括血小板）、生化檢查和影像學檢查，在每次化療開始前可抽血檢查CA125的變化情況。指南推薦的紫杉醇+鉑類方案共4種（均為1級證據），分別是紫杉醇135mg/m2（靜脈維持24小時，第1天）；在紫杉醇靜脈用藥結束后（第2天）使用順鉑75100 mg/m2腹腔化療；第8天再使用一次紫杉醇

19、腹腔化療，60mg/m2（體表面積上限為2.0 m2，），間隔3周，共6療程。紫杉醇175mg/m2（靜脈維持3小時），隨后使用卡鉑（AUC=5.07.5，靜脈維持1小時，第1天），間隔3周，共6療程。多西他賽6075mg/m2（靜脈維持1小時），隨后使用卡鉑（AUC=5.06.0，靜脈維持1小時，第1天），間隔3周，共6個療程。紫杉醇80mg/m2（靜脈維持1小時，第1、8、15天），卡鉑（AUC=6，靜脈維持1小時，第1天），間隔3周，共6療程。上述化療方案毒副反應有所不同，多西他賽/卡鉑方案主要是中性白細胞減少。紫杉醇/卡鉑3周療方案主要是周圍神經感覺異常。紫杉醇周療方案主要為貧血。腹腔

20、化療方案主要是粒細胞減少、感染、疲勞、腎毒性、腹痛和神經毒性，在初期研究中，因為毒副反應太大只有42%的患者能夠完成6個療程的化療。后來隨著經驗的增加，能耐受的患者的比例逐步增加。把順鉑劑量降為75mg/m2或快速輸注有助于減少毒性。腹腔化療也可以用于輸卵管癌、原發性腹膜癌和癌肉瘤患者。紫杉醇周療方案的毒性反應也比3周靜脈化療方案大，退出治療的比例也較高。但也有研究表明周療比3周靜脈化療方案能改善PSF（28對比17個月，P=0.0015）和3年生存率（72%對比65%，P=0.03）。目前已有證據顯示一線治療時可使用貝伐單抗進行維持治療。但是目前的試驗結果（尤其是GOG0218和ICON7）

21、只顯示一線治療中加用貝伐單抗只是短期延長患者的無進展生存期（約2.4個月）。由于上述試驗尚未公布最終的患者總生存時間，而且支持使用該藥的證據質量強度較弱，因此，專家組推薦患者參與臨床試驗。此外，指南還特別指出，NCCN專家組目前不推薦將貝伐單抗作為與紫杉醇+卡鉑聯合使用的常規一線治療藥物。5. 未完成全面手術分期時的處理若患者已接受手不完整的分期手術（指子宮、附件、大網膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶），應根據腫瘤的期別和分化程度確定后續處理方案。疑為A或B期的G1患者，可完成全面分期手術；疑為A或B期的G2患者，可選擇：沒有可疑病灶，若選擇觀察不化療者需完成手術分期

22、，選擇化療6療程者可不進行手術分期；有可疑病灶者完成分期手術。A或B期的G3患者，或C期（G1G3）患者，疑有殘留病灶者需完成手術分期，無殘留病灶者可化療6療程或完成手術分期。，或期患者，有潛在可切除的殘留病灶，行腫瘤細胞減滅術；懷疑有無法切除的殘留病灶，可選擇直接化療68療程，也可先行36療程化療，然后再行全面分期手術，術后再化療。另外，透明細胞癌均按G3級處理。6. 上皮性卵巢癌患者初始治療結束后的隨訪患者達到完全緩解后（沒有證據提示存在殘留病灶時才可確定為臨床完全緩解，需要滿足的條件包括：體格檢查未發現異常體征、CA125陰性、CT檢查未發現病灶且淋巴結最大直徑小于1cm），前

23、2年每24個月隨訪一次，第35年每36個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次；原來CA125或其他腫瘤標記物升高者，每次隨訪時復查CA125或其他腫瘤標記物；如有指征，行全血細胞計數和生化檢查；盆腔檢查；有指征者行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET檢查（支持PET為2B級證據）；有指征者行胸片檢查；既往未進行家族史評估者，則需要進行家族史評價。對于，和期患者治療結束后達到臨床完全緩解者，可選擇觀察隨訪或參加臨床試驗或使用紫杉醇進行維持治療（2B級證據）。指南推薦的紫杉醇維持治療方案為：紫杉醇135175mg/m2,4周療，共12療程。，和期部分緩解或進展者，按照持續或復發性腫瘤處理。

24、7. 隨訪發現腫瘤復發時的處理方法按照患者既往有無化療時和復發類型可分為三種情況：CA125升高或臨床復發而既往未接受化療，可行影像學檢查（如臨床需要行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET檢查），之后按初始治療原則處理；CA125持續升高且既往曾接受化療，可行影像學檢查，之后可選擇延遲治療直至臨床復發、立即按復發腫瘤治療或參與臨床試驗；臨床復發且既往曾接受化療，可先行影像學檢查，再按持續或復發性腫瘤進行治療。8. 腫瘤持續或復發時的治療初始化療過程中腫瘤進展或穩定者，可選擇：參加臨床試驗；支持治療；按復發治療方案進行治療。對于初始治療后完全緩解，停止化療后6個

25、月發生復發（鉑耐藥型）或、和期部分緩解的患者，可選擇：參加臨床試驗；按復發治療方案進行治療；觀察（2B級證據）。對于化療停止6個月以上發生復發的卵巢癌患者（鉑敏感型），可分為影像學/臨床復發或生化復發（CA125升高但影像學未發現復發灶）。對于影像學/臨床復發，可考慮二次細胞減滅術，術后再選擇：參加臨床試驗；以鉑為基礎的聯合化療；按復發治療方案進行治療。對于生化復發患者，可選擇：參加臨床試驗；推遲治療直至出現臨床復發；立即按復發方案開始治療（2B級證據）。新版指南特別指出，強烈推薦復發患者參與驗證新藥的臨床研究。從CA125升高到出現臨床復發的中位時間為2-6個月。已有證據顯示，CA125升高

26、后立即開始化療并不能改善患者的預后。內分泌治療對于接受鉑類藥物后發生復發的卵巢癌患者治療效果極為有限，目前，用于CA125升高的復發性患者，只有他莫昔芬等內分泌治療（2B級證據）。如果患者已連續復發兩次，她們再次接受治療后獲益的可能性極小。對于這些患者，處理時要注意遵循個體化原則。對于鉑敏感型復發患者，推薦含鉑方案化療（1級證據），首選方案包括卡鉑+紫杉醇、卡鉑+紫杉醇周療、卡鉑+多烯紫杉醇、卡鉑+吉西他濱（已有證據顯示該方案可延長無進展生存期）、卡鉑+脂質體多柔比星（已有證據顯示該方案可延長無進展生存期）、順鉑+吉西他濱。單藥化療首選卡鉑或順鉑。對于鉑耐型復發性患者，推薦首選非鉑類單藥化療，

27、包括多烯紫杉醇、依托泊苷（口服）、吉西他濱、脂質體多柔比星、紫杉醇周療或拓撲替康。上述藥物的活性相似，用藥后的緩解率分別為拓撲替康20%、吉西他濱19%、脂質體多柔比星26%、依托泊苷（口服）27%、多烯紫杉醇22%、紫杉醇周療21%。近期的研究結果顯示，拓撲替康周療毒性反應的發生率及嚴重程度均低于5天用藥，間隔3周方案。對復發卵巢癌可能有效的其他單藥包括六甲蜜胺、卡培他濱、環磷酰胺、異環磷酰胺、伊立替康、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白結合型紫杉醇、培美曲塞和長春瑞濱。現有研究顯示，使用白蛋白結合型紫杉醇后的緩解率為64%、培美曲塞為14%、異環磷酰胺為12%。對于鉑敏感和鉑耐藥型復發性卵巢癌，貝伐

28、單抗也是一種有效的藥物，緩解率為21%。對于無法耐受細胞毒性藥物的復發性卵巢癌患者和腫瘤對細胞毒性藥物無反應的復發性患者，可接受內分泌治療，可用藥物包括他莫昔芬、阿那曲唑、來曲唑、醋酸甲地孕酮和亮丙瑞林。局部放療也可作為一種姑息性治療方式。近期的研究發現，一種名為Olaparib(AZD2281)的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑對鉑敏感性患者具有顯著的活性，但它只對部分化療耐受性卵巢癌患者有效（與BRCA陰性患者相比，該藥對具有BRCA-1和BRCA-2突變的患者更為有效）。9. 化療原則和化療藥物反應的處理方法（1）化療總原則a.  鼓勵卵巢癌、輸卵管

29、癌及腹膜癌患者在診斷或治療時都參與臨床試驗。b.  任何治療開始前都應同患者就系統治療的目標進行討論。c.  開始化療前，必須確保患者的一般狀態和器官功能能夠耐受化療。d.  化療患者應接受密切觀察和隨訪，醫生必須及時處理化療過程中出現的各種并發癥。化療期間必須監測患者的血常規及生化情況。醫生需要根據化療過程中出現的毒性反應和治療的目標對化療方案及劑量進行調整。e.  化療結束后，醫生需要對治療效果、后續治療及遠期并發癥的可能性進行評估。f.  部分NCCN協作中心已經開展了可用來評估化療敏感性

30、/耐受性的檢測項目（有些中心還開展了其它可用于評估化療效果的檢測項目），這些醫療中心可為患者提供多種效果相仿的化療方案，而開展這些檢測的目的是為化療的臨床決策提供參考意見；但是，即便有這些輔助檢測方法，結合目前的證據質量和強度，仍不能根據這些檢測結果來改變現行的標準化療方案。（2）初治卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌患者的化療a.  如果患者需要接受化療，醫生必須向其告知目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療（IV）、靜脈聯合腹腔化療（IP）以及其他處于臨床試驗階段的化療方式（包括不同劑量和給藥方案）。b.  如果考慮聯合進行腹腔化療（IP）和靜脈化療（IV）

31、，醫生有必要告知患者與單獨進行靜脈化療相比，聯合化療的毒性反應更為明顯（骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經毒性、消化道毒性、代謝系統毒性和肝臟毒性的發生率和/或嚴重程度增加）。c.  如果患者適合接受IP+IV聯合化療（順鉑IV，紫杉醇IV+IP）,化療開始前患者的腎功能必須正常；此外，還需要結合患者所接受IP+IV化療的用藥方案對其進行內科功能評估，如果患者既往有其他內科疾病并且在化療過程中可能發生病情惡化（如既往有神經病變），這些患者則不宜接受IV+IP聯合化療。d.  患者每次接受順鉑前和用藥后都必須進行水化，其目的是通過充分的靜脈補液來減少腎毒性。每

32、一療程化療結束后，醫生必須對患者進行仔細檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質紊亂、重要器官毒性反應（如肝臟毒性反應和腎臟毒性反應）和其他毒性反應。患者常需要在化療結束后在門診接受靜脈補液以防止或治療脫水。e.  在NCCN指南最后的討論章節中，附有原始參考文獻，讀者可參照這些文獻來詳細了解化療的毒性反應、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數和劑量調整方法。f.  醫生有必要向患者說明臨床研究的開展狀況以及患者是否能夠參與臨床試驗，其中涉及的問題可能包括不同臨床試驗所用的治療方法及其潛在益處和風險，而這些利弊與患者既往接受的化療方案數有關。g. 

33、 患者接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態和既往化療已導致的毒性反應。如有必要，醫生可就姑息治療事宜與患者進行討論，對于部分患者，這種治療也是一種可選的治療手段。h.  如果患者既往有鉑類藥物使用史，當這些患者因復發而再次需要化療時，無論使用何種藥物，只要藥物具有骨髓毒性，骨髓毒性的發生率和嚴重程度都會增加。i.  如果患者已多次使用卡鉑和/或順鉑，再次使用時發生致命性過敏反應的風險即會增加。因此，醫生有必要向患者告知發生過敏反應的風險、過敏反應的癥狀和體征；如果發生過敏反應，應該由有處理過敏反應經驗的醫生對這些患者進行治療，

34、而治療也應該在有條件提供必要醫療設備的醫院進行。j.  患者因復發而接受化療時，接診醫生需要熟練掌握化療藥物的代謝方式（是否通過肝臟或腎臟進行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用那些藥物）。k.  化療開始前，接診醫生需要就所用化療放療方案與患者及其家庭醫生進行討論，討論內容包括使用藥物和化療相關毒性反應。對患者進行宣教時，需要使患者了解如何預防和治療過敏反應及并發癥、如何減輕化療不良反應的嚴重程度。（3）化療藥物反應的處理方法治療婦科惡性腫瘤時，藥物反應常見于使用鉑類藥物（發生率為16%）、多烯紫杉醇、脂質體多柔比星、奧沙利鉑

35、和紫杉醇（發生率為27%）的過程中。使用紫杉醇類藥物時出現的反應主要和藥物中含有蓖麻油類乳化劑有關，反應常出現在化療的前幾個療程中。而使用鉑類藥物時出現的反應常出現在化療的中間幾個療程中，首次和末次化療時反倒不常見。化療應當在具有急救措施的環境中進行。使用腎上腺素的指征是收縮壓90mmHg，伴或不伴過敏反應的癥狀，給藥劑量為0.3ml（1mg/ml）。a.  化療藥物反應嚴重程度分級：輕度，屬輸液反應，通常由紫杉醇類藥物引起，但鉑類藥物同樣也可誘發，患者可表現為顏面潮紅、皮疹和瘙癢。中度，最嚴重的反應為過敏反應，常由鉑類藥物引起，患者可表現為氣促、血壓變化并需要干預、呼吸困

36、難、胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等。重度（致命性），具有與中度反應相似的特點，但患者起病急，可出現呼吸功能障礙、嚴重低血壓，也可出現惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。b.  使用順鉑過程中出現藥物反應時的處理方法：如果患者在首次用藥時出現輕度藥物反應，可減慢給藥速度，停止給藥后，這些反應會很快緩解；此外，也可給予抗組胺類藥物。初步處理后建議請變態反應專科會診，如果專科醫生認為患者的生命體征仍處于穩定狀態，可繼續用藥，給藥前使用抗組胺藥（如苯海拉明、羥喹）、糖皮質激素（如甲強龍、氫化可的松）和H2受體阻滯劑（雷尼替丁、法莫替丁）。如果藥物反應不是在首次用藥時出現，應停止給藥并給予抗組胺藥，

37、若癥狀仍無法緩解則給予皮質激素±腎上腺素（肌肉注射），癥狀繼續惡化發生心跳呼吸驟停時，則應及時進行心肺復蘇。應盡可能請變態反應專科會診，并由專科醫生評估是否適合繼續使用鉑類藥物。這些患者適合接受脫敏治療，需要注意的是，相關治療應當由有治療經驗的專科醫生進行。如果患者出現中度藥物反應，應立即停藥并吸氧、吸入支氣管擴張劑、使用H2受體阻滯劑和糖皮質激素，如果有必要可用腎上腺素肌注。建議變態反應專科會診并對患者進行評估，只有專科醫生認為可繼續用藥時，才能給藥。同樣這些患者也適合接受脫敏治療（注意事項同上）。如果患者出現重度藥物反應，應立即停藥并馬上使用腎上腺素肌肉注射，同時吸氧、吸入支氣管

38、擴張劑、使用H2受體阻滯劑和糖皮質激素。如有必要可使用生理鹽水快速滴注以擴容。建議變態反應專科會診并對患者進行評估，專科醫生最好有脫敏治療的經驗，只有他們認為可繼續用藥時，才能給藥。同樣這些患者也適合接受脫敏治療（注意事項同上）。c.  使用紫杉醇類藥物、脂質體多柔比星或生物治療制劑時出現的藥物反應及處理方法：該類藥物出現的藥物反應與鉑類藥物導致的反應相似，但中重度患者還會出現胸、腹、盆腔及背部疼痛，并訴有瀕死感或感到急劇恐慌或焦慮。使用上述藥物時，只要發生藥物反應就要立即停藥。輕度患者在停藥后，癥狀會很快緩解，也可使用抗組胺藥對癥治療，只有當患者生命體征穩定、專科醫生認為

39、可用藥時，才能減慢給藥速度并繼續給藥，給藥前需要進行預防性用藥（私用抗組胺藥、糖皮質激素和H2受體阻滯劑）。發生中度反應時，還可予吸氧、支氣管擴張劑吸入、H2受體阻滯劑和糖皮質激素，必要時可使用腎上腺素肌肉注射，而重度反應患者一般都需要使用腎上腺素。有脫敏治療經驗的變態反應專科醫生參與這些患者的評估和治療是極為必要的。只有他們認為患者可繼續用藥時才能給藥。這些患者都適合接受脫敏治療（注意事項同上）。（二）交界性上皮性卵巢腫瘤（低度惡性潛能）1初始治療任何期別的交界性卵巢腫瘤患者，都可在全面分期后接受保留生育功能的手術。如果患者不要求保留生育功能，則行手術分期或減滅術。手術后，病理檢查未發現浸潤

40、性種植者，可予觀察，如果發現浸潤性種植，可選擇觀察或參照上皮性卵巢癌進行治療（2B級證據）。交界性卵巢腫瘤患者進行分期手術時，切除淋巴結和大網膜的目的在于明確分期，并不能改善患者的預后。2既往曾接受手術但分期不完全如果患者接受了分期不完全手術，后續治療需要結合患者的生育要求。對于無生育要求且無浸潤性種植（或無法確定有無浸潤性種植）的患者，可行全面分期手術或觀察；對于既往手術發現浸潤性種植的患者，可進行全面分期手術，也可進行觀察（2B級證據）或參照上皮性卵巢癌進行治療（2B級證據）。如果患者有生育要求，如果既往手術未發現浸潤性種植（或無法確定有無浸潤性種植），可觀察或行保留生育功能的分期手術；如

41、果既往手術已發現浸潤性種植，可選擇：行保留生育功能的全面分期手術（2B級證據）；觀察（2B級證據）；按照上皮性卵巢癌進行治療（2B級證據）。值得注意的是，對于未發現浸潤性種植的交界性卵巢腫瘤患者，由于化療不會改善她們的預后，因此，不推薦這些患者術后接受化療。3隨訪和復發時的處理交界性上皮性卵巢腫瘤患者初治結束后的隨訪內容包括：每36個月隨訪一次，共5年，以后每年隨訪1次；包括盆腔在內的體格檢查；行保留生育功能手術的患者，如有需要可行超聲檢查；如首次確診時，CA125等腫瘤標記物升高，每次隨訪時均需復查；如有指征，行全細胞計數和生化檢查；單側附件切除者生育后，考慮完成全面手術（2B）。隨訪中發現臨床復發者，如果條件適合，可行手術探查+減瘤術，對于無浸潤性病灶者可觀察，有浸潤性病灶者考慮參照上皮性卵巢癌治療（2B級證據）。（三）其他少見病理類型卵巢腫瘤的治療1惡性生殖細胞腫瘤任何期別的惡性生殖細胞腫瘤患者初治時