1、入 院 記 錄姓名 劉應(yīng)綠 家庭住址 民勤縣薛百鄉(xiāng)長(zhǎng)城五社性別 男 工作單位 無年齡 6 6歲 入院日期 2013-01-18 籍貫 甘肅民勤 病史記錄日期 2013-01-18 民族 漢 病史陳述者 本人及家屬職業(yè) 農(nóng)民 可靠程度 基本可靠主 訴：勞力性胸痛1年余，加重20天。現(xiàn)病史：患者于入院前1年余，勞力后出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后刺痛，每次發(fā)作持續(xù)約3-5分鐘，經(jīng)休息后可緩解，在我院門診就診，診斷為“心肌缺血”，給予藥物治療后略好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀經(jīng)常于勞力后發(fā)作，經(jīng)休息后緩解，并間斷自服藥物治療（具體用藥不詳）。20天前因勞力后胸痛發(fā)作次數(shù)較前明顯頻繁，伴氣短，經(jīng)休息可緩解，但無心悸、胸悶、氣短

2、、出汗、反酸、惡心、嘔吐、浮腫、尿少等癥，為進(jìn)一步檢查治療，今來我院就診，門診以“冠心病、心絞痛”收住本科。自本次發(fā)病以來，患者神志清楚，精神及休息可，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。 既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無食物、藥物過敏史，無外傷手術(shù)史，無高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎、腦血管病及消化性潰瘍等病史，預(yù)防接種史不祥。 個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)到過地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)，生活基本規(guī)律，無毒物及放射線接觸史，吸煙40年，平均約20支/日，無飲酒嗜好，無冶游及性病史。家族史：家族中其他成員均健康，無類似疾病，否認(rèn)家族遺傳病史。 體 格 檢 查T36.4 P78次/分 R18次/分

3、Bp110/70mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，步入病房，問答切題，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀血斑，全身淺表淋巴結(jié)不大。頭顱五官端正，無畸形，雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙耳無畸形，外耳道無分泌物流出，乳突無壓痛，鼻中隔居中無偏移，副鼻竇無壓痛，口唇無發(fā)紺，咽無紅腫，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，肝頸回流征陰性。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，距左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm，心率78次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，周圍

4、血管征陰性。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分，雙腎區(qū)叩擊痛陰性。肛門及外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，Babinskis等病理反射未引出。 實(shí) 驗(yàn) 室 及 特 殊 檢 查 1、心電圖示：大致正常心電圖。 2、胸部正位片示：兩肺紋理增重。3、心梗三項(xiàng)示：cTnI:2.18ng/ml、CK-MB5 ng/ml、Myo5 0ng/ml。4、NT-proBNP：100pg/ml。初步診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛醫(yī)師簽名： 首 次 病 程 記 錄2013-01-18-11：00患者劉應(yīng)

5、綠，男，66歲，因“勞力性胸痛1年余，加重20天”入院。患者于入院前1年余，勞力后出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后刺痛，每次發(fā)作持續(xù)約3-5分鐘，經(jīng)休息后可緩解，在我院門診就診，診斷為“心肌缺血”，給予藥物治療后略好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀經(jīng)常于勞力后發(fā)作，經(jīng)休息后緩解，并間斷自服藥物治療（具體用藥不詳）。20天前因勞力后胸痛發(fā)作次數(shù)較前明顯頻繁，伴氣短，經(jīng)休息可緩解，但無心悸、胸悶、氣短、出汗、反酸、惡心、嘔吐、浮腫、尿少等癥，為進(jìn)一步檢查治療，今來我院就診，門診以“冠心病、心絞痛”收住本科。查體：T36.4，P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，步入

6、病房，問答切題，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀血斑，全身淺表淋巴結(jié)不大。頭顱五官端正，無畸形，雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙耳無畸形，外耳道無分泌物流出，乳突無壓痛，鼻中隔居中無偏移，副鼻竇無壓痛，口唇無發(fā)紺，咽無紅腫，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，肝頸回流征陰性。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，距左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm，心率78次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，周圍血管征陰性。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰

7、性，腸鳴音正常，4次/分，雙腎區(qū)叩擊痛陰性。肛門及外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，Babinskis等病理反射未引出。 初步診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)：1、男性患者，66歲；2、有勞力性胸痛1年余，加重20天；3、查體：T36.4，P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率78次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫；4、心電圖示：大致正常心電圖。5、心梗三項(xiàng)示：cTnI:2.18ng/ml、CK-MB5 ng/ml、Myo5 0ng/ml。6、NT-p

8、roBNP：100pg/ml。鑒別診斷：1、心肌梗塞：疼痛的部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可頻繁發(fā)作，有心肌梗塞引起的心肌酶學(xué)及肌酐蛋白、肌紅蛋白的增高，在心電圖上有壞死性Q波和損傷性的ST段抬高及其動(dòng)態(tài)演變。2、急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸及咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)消失。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生咯血、胸痛、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如紫紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝腫大、下肢水腫等，以及特異的心電圖改變，可資鑒別。4、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰

9、瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定可協(xié)助鑒別。醫(yī)師簽名： 診 療 計(jì) 劃2013-01-18-11：00一：診斷計(jì)劃1. 血、尿、糞三大常規(guī)；2. 生化全項(xiàng)；3. X線檢查；4. 心電圖檢查；5. 超聲檢查。二：治療計(jì)劃1、一般治療：臥床休息、少量多餐、保持大便通暢等；2、抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠治療；3、對(duì)癥治療等。醫(yī)師簽名：病 程 記 錄2013-01-19-09：00患者入院后給予血栓通、葛根素、泮托拉唑靜滴，低分子肝素鈣皮下注射，速尿靜脈加管，倍他樂克、阿司匹林、消心痛口服治療后，夜間病情平穩(wěn)。今晨查房，患者自訴未

10、再胸痛，無其他不適，精神及夜間休息好轉(zhuǎn)，飲食可，小便增多，大便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率80次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。病情平穩(wěn)，治療同前，繼觀。醫(yī)生簽名：2013-01-20-09：00 內(nèi)科副主任醫(yī)師謝懷全查房記錄今晨?jī)?nèi)科副主任醫(yī)師謝懷全查房，患者自訴無胸痛、胸悶及其他不適，精神可，夜間休息及飲食尚可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率80次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。血常規(guī)正常。生化全項(xiàng)正常。復(fù)查心電圖正常。腹部彩超示：左腎小囊腫。內(nèi)科副主任醫(yī)師謝懷

11、全仔細(xì)聽取病歷匯報(bào)，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查看各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查后指出：1、根據(jù)患者病史、癥狀、體征，可診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛。2、治療上主要給予抗擴(kuò)冠、調(diào)脂、抗凝、抗血小板及對(duì)癥治療等。查房后均遵照?qǐng)?zhí)行，繼觀。 醫(yī)生簽名：2012-01-23-09：00 患者自訴近幾日無胸痛、胸悶及其他不適，精神可，夜間休息及飲食尚可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率76次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)同前治療觀察。 醫(yī)師簽名：2013-01-26-09：00 內(nèi)科副主任醫(yī)師謝懷全查房記錄今晨?jī)?nèi)科副主任醫(yī)師謝懷全查房，患者近幾日未訴不適，精神可，夜間休息及飲食尚可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率72次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。查房后指出：不穩(wěn)定心絞痛治療原則主要為休息、吸氧、抗凝、抗血小板、擴(kuò)張冠脈，主要藥物有三類：受體阻滯劑、硝酸酯類制劑和鈣離子阻滯劑。不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重。患者目前癥狀明顯改善，病情好轉(zhuǎn)，治療效果好，可繼續(xù)按原方案觀察治療。查房后