1、XXX 民營醫院2019 年質控科工作總結2019 年為了提高我院的醫療質量，維護患者的健康，確保醫療安全，減少醫療投訴糾紛，杜絕醫療差錯事故的發生，醫院開展了“醫療安全，質量先行”質量管理年活動， 質控科做為醫院質量管理工作的組織和實施部門，在上級衛生行政部門的指導下，在院長和業務院長的領導下，在全體醫務人員的配合和支持下，通過科學的醫療質量安全管理與控制，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展與提高，使醫療質量安全管理步入制度化、標準化、科學化的管理軌道，使醫院的醫療質量得到提升，患者和醫護人員的安全合法權益得到保障。下面我對 2019 年質控科工作進行總結匯報。一、建立健全醫院質量安全管

2、理及考核組織體系：1、制定醫院質量安全管理體系架構，調整醫院質量安全管理委員會和相關質量安全管理委員會成員并修訂職責。院長為醫院醫療質量安全管理第一責任人。2、調整醫院各科室醫療質量安全管理質控小組成員并修訂職責，各科室主任為科室醫療質量安全管理第一責任人，負責科室醫療質量安全管理控制工作。3、形成醫院科室醫療質量安全檢查院科二級質量檢查考核體系。二、制定醫院醫療質量檢查考核標準：1、建立完善從患者就醫到離院，包括門診診療、住院診療和部分院外診療活動的全程質量安全管理與控制標準，包括醫療、護理、院感、醫技、藥事、輸血以及后勤保障的相關工作的質量標準及質控檢查標準。2、制定臨床、麻醉、醫技科室醫

3、療質量安全目標責任書，與各科室簽訂目標責任書，對各科室的醫療質量安全管理工作實施動態監控。三、質量管理培訓：1、組織全院醫務人員醫療質量和安全教育培訓 2 次，強化醫務人員樹立質量和安全意識，提高醫務人員質量管理與改進的意識和參與能力，在工作中時刻遵守醫療質量安全有關制度、診療操作規范。2、組織臨床、醫技科室質量管理人員培訓 2 次，培訓各級質控管理人員崗位職責及相應的醫療質量管理與分析方法技能，利用質量管理技能和方法進行科室質量安全管1理，提高醫療護理質量，保障醫患雙方權益和安全。四、質量管理相關工作的實施：1、制定醫院醫療質量管理和持續改進方案并組織實施，修訂醫療質量管理考核辦法并落實執行

4、。2、組織院級醫療質量檢查成員每月 1 次進行全院醫療質量安全工作檢查考核，包括科室質控活動記錄、醫療、護理、院感、輸血、藥事、醫保、單病種臨床路徑等內容， 檢查 18 項核心制度的落實，檢查病歷、處方、診療規范等醫療活動的規范性。五、每月 1 次進行醫療質量安全監控通報：1、收集統計醫療質量安全量化指標并進行同比、環比分析。包括門診各科室門急診診療人次、 醫技科室診療人次、臨床科室入出院人次、平均住院日、床位周轉次數、床位使用率、開放總床日數、出院病人占用總床日數、手術臺次、住院超30 天患者、2 周及 1 月內再住院病例等質量與安全指標。2、手術質量安全指標分析：包括住院病人手術比例、微創

5、手術占比、四級手術占比、符合手術分級授權比例、手術并發癥、術后死亡病例、非計劃再次手術病例等指標的統計分析。3、麻醉質量安全指標統計分析：麻醉例數、全麻占比、神經阻滯麻醉例數、腰骶聯合麻醉例數、術后鎮痛總數、術后鎮痛占比等指標統計分析。4、處方點評分析：處方合格率、藥品通用名使用率、抗菌藥使用率、抗菌藥使用強度進行統計分析。5、通報護理質量安全監控指標：患者入院時跌倒、墜床風險評估率；跌倒、墜床報告、處置流程知曉率；急救設備、藥品完好率；護理滿意度調查等指標。6、醫療（安全）不良事件、醫療投訴、醫療糾紛統計分析，滿意度調查等分析。傳染病報告例數、醫院感染例數統計通報。7、臨床用血管理情況通報。

6、8、醫療質量安全檢查通報：包括科室質控活動記錄、醫療、護理、院感、輸血、藥事等內容，檢查 18 項核心制度的落實、病歷、處方、診療規范等醫療活動的規范性中存在問題的通報。9、醫保管理及 6S 管理中存在的問題通報。210、對醫療質量安全檢查中存在的問題及管理亮點給予獎懲通報，并提出改進措施， 提出下月質控重點。五、定期召開醫療質量安全分析會及醫院質量安全管理委員會會議：1、每月1 次組織召開醫療質量安全分析會，討論分析醫療質量安全監控通報內容， 按照醫療質量管理考核辦法確定對醫療質量安全檢查中存在問題的獎懲，提出醫療質量改進措施，和下月醫療質量安全質控重點。2、每季度組織 1 次醫院質量安全管

7、理委員會會議，確定會議相關醫療質量安全管理問題議題，提前通知委員會成員，做好會議記錄，并將會議討論通過的醫療質量安全管理措施、規定形成文件下發，跟蹤各項措施落實后醫療質量改進情況。六、醫療安全（不良）事件管理：1、修訂醫療安全（不良）事件報告制度和流程，修訂統一全院醫療安全（不良） 事件報告表單。2、組織全院醫療安全（不良）事件報告制度和流程和醫療安全（不良）事件的識別、各級各類人員職責、上報流程培訓 2 次。3、要求醫務人員和相關科室識別并主動報告各類醫療（安全）不良事件，并提出初步的改進建議，落實醫療不良事件的改進措施。4、要求各職能部門指派專人負責收集醫療（安全）不良事件報告表。接到醫療

8、（安全）不良事件報告后立即進行協調和處理，并向主管院長、院長匯報，調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。5.每月各科室將醫療安全（不良）事件匯總分析，提出改進措施，向相關質量管理委員會報告，提出系統改進辦法，在一定范圍內開展相關教育培訓，減少或避免類似事件再次發生。6、質控科每月統一收集全院醫療（安全）不良事件報告表及匯總分析報告， 并進行通報。全年共上報醫療安全不良事件 20 起，醫療 5 起、護理 8 起、藥事 3 起， 后勤 2 起，其它 2 起。7.對發生頻率較高的或重大的醫療（安全）不良事件，組織相關職

9、能部門進行專題討論，并提出改進建議，必要時上報醫院質量安全管理委員會加以研究。跟蹤改進措施3的落實，評估改進效果，達到醫療質量的持續改進。8、由各職能部門對主動、及時上報醫療（安全）不良事件的人員和科室提出獎懲， 根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理；凡發生嚴重不良事件隱瞞不報的科室和個人，根據事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經濟處罰。七、準備等級醫院評審工作：1、分解三級醫院評審標準實施細則并下發到醫院的各個科室部門，要求科室部門對照梳理科室目前的管理內容文檔，查漏補缺，建立和完善工作制度、流程、崗位職責、診療規范、操作規程等質量安全管理文件。2、與科室共同梳理科室質

10、量安全管理內容文檔。臨床科室、醫技安排 1 名質控醫師，與質控科進行溝通，完善科室醫療質量安全管理基礎管理文檔。3、各科室需要按照三級醫院評審標準實施細則要求進行科室醫療質量安全管理質控工作，進行相關培訓、檢查并記錄。八、其他工作完成情況：1、協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，督查科室質量安全管理小組活動， 使科室醫療質量安全管理水平得到提高。2、參與醫院質量行政和業務查房，組織全院性醫療、護理、院感質量安全檢查， 監督各個質量管理環節具體工作的落實，將醫療質量安全的評價結果納入對科室、員工的績效考核評估。3、完善醫院質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。協同信息科不斷推進質控信息化管理工作。九、存在問題及改進措施：1、各種醫