1、細胞治療臨床方案及效果一、 細胞治療逐步走向臨床應用1、 干細胞治療的概念干細胞是一類具有自我更新和分化潛能的細胞，它包括胚胎干細胞和成體干細胞。細胞治療就是依據其自我更新和分化的潛能來實現治療，一方面，它可分化成特定組織細胞，修復缺損的細胞，另一方面，它可以分泌各種細胞因子，激活功能缺失或者受抑制的細胞。2、 醫療機構開展細胞治療具備獨特優勢 醫院的優勢在于臨床應用，而不是規模化的生產和市場推廣、銷售。細胞治療往往需要采集患者自體的細胞進行制備，再回輸至患者體內，因此不需要也無法規模化生產。醫院擁有病人資源，細胞治療更適于在醫療機構開展，完成從采集、制備到回輸的全過程。3、 現階段可主要開展

2、的內分泌系統疾病的治療 型糖尿病概述：一型糖尿病又叫青年發病型糖尿病，這是因為它常常在35歲以前發病，占糖尿病的10%以下。1型糖尿病是依賴胰島素治療的，也就是說病友從發病開始就需使用胰島素治療，并且終身使用。傳統治療及不足：傳統主要采用降血糖藥物和注射胰島素，需長期服藥和注射，且價格昂貴，不能根治。干細胞治療原理：干細胞有分化再生功能，到達病變部位后，保護細胞不會破壞，誘導細胞增殖，重建造血和免疫系統。移植途徑：靜脈回輸療效及注意事項：治療后多數患者不再需要胰島素治療，治療中配合自身免疫治療，C肽水平明顯提高。型糖尿病概述：型糖尿病是遺傳因素和環境因素長期共同作用的結果。型糖尿病的遺傳傾向更

3、明顯,機制也更為復雜。傳統治療及不足：傳統主要采用降血糖藥物和注射胰島素，需長期服藥和注射，且價格昂貴，不能根治。干細胞治療原理：干細胞有分化再生功能，到達病變部位后，保護細胞不會破壞，誘導細胞增殖，重建造血和免疫系統。移植途徑：靜脈回輸療效及注意事項：對于糖尿病治療有待提高，移植的細胞分泌的胰島素量低，活性低，配合運動療法治療；糖尿病足概述：糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞 。在臨床上，由于糖尿病患者由于長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結成斑塊，而造成下肢血管閉塞、支

4、端神經損傷，從而造成下肢組織病變。傳統治療及不足：西方醫學對糖尿病足的治療已有多年的歷史，形成了以藥物干預、搭橋、截肢等臨床治療方法，中醫中藥中也有中藥制劑治療，但傳統治療病人往往痛苦大，療程長，治療效果不明顯。干細胞治療原理：干細胞在局部缺血組織形成豐富毛細血管網，建立側支循環；增加血液灌流量，改善組織缺血狀態。移植途徑：大劑量肌肉注射,無菌條件下，將干細胞懸液按3*3cm間距進行肌肉注射，病情嚴重的按1*1cm間距注射。療效及注意事項：術后肢體反應力提高，潰瘍和壞疽面好轉。4、 成功案例（資料來源：中國血液病研究中心） 患者李某某，男，70歲，發現血糖高7年，加重伴足部潰爛3個月。患者于7

5、年前患 "腦梗塞"住院時發現血糖高，但后幾年間無明顯口渴、多飲、多尿等癥狀，未服用 藥物治療，未監測血糖。近3年出現雙下肢發涼，無疼痛及行走不適，未引起重視。 半年前體重逐漸下降，仍無明顯口渴、多飲等癥狀，經醫院檢查，發現血糖明顯高 于正常，并有酮癥，經過胰島素降糖治療后，病情好轉，此后長期自行使用胰島素，血糖控制較好。3月前左足跟出現干裂，并逐漸潰爛擴大，自行在家換藥及口服抗生素治療，癥狀無明顯好轉，足部疼痛難忍，以夜間為重，在網上尋求干細胞治療。檢查：雙側股動脈、右側腘動脈搏動存在、左側腘動脈、雙側足背動脈搏動未及，左足皮溫明顯下降，左足跟外側有一3×4cm潰

6、瘍，左足小趾跟部有一1×1cm潰瘍，有少許不良分泌物。下肢動脈彩超顯示：雙下肢動脈粥樣硬化改變，左股淺動脈下段閉塞性改變，檢查經皮氧分壓右側足背30mmHg、左側18mmHg。 診斷：II型糖尿病，糖尿病下肢血管病、糖尿病足。 治療前后變化如下：雙側股動脈、右側腘動脈搏動存在、左側腘動脈、雙側足背動 脈搏動已存在，左足皮溫明顯增高，左足跟外側及左足小趾跟部潰瘍均已形成瘢痕。 下肢動脈彩超顯示：雙下肢動脈粥樣硬化改善，左股淺動脈下段不完全閉塞，檢查經皮氧分壓右側足背35mm。半年后隨訪病人雙下肢恢復正常，無復發。目前，臨床采用干細胞技術治療的下肢 動脈缺血性疾病患者已超過了300例，通

7、過術后隨訪統計，患者下肢發涼、疼痛及足部潰爛等癥狀得到好轉，總有效率達87%，部分患者已基本恢復到能正常行走狀態。二、 細胞采集及治療方案（以糖尿病為例）1、細胞采集階段：外周血干細胞的動員與采集 動員過程 (造血干細胞)： 給藥：重組人粒細胞集落刺激因子，予患者G-CSF 150ug d，皮下注射，每日2次，同時給予輸注09%生理鹽水 250m1+肝素4000 IU靜滴，維持6h緩慢滴注，或低分子右旋 糖酐500ml靜滴。連用45d，并囑患者多飲水。 檢測：每2d檢查外周血白細胞計數1次，使外周血白細胞計 數控制在34×10 10/L。監測白細胞變化，當白細胞升至平 均20250g

8、L時。 采集當天進清淡飲食，并加服葡萄糖 酸鈣20m1。采集與制備過程： 采集前準備：記錄患者性別身高體重血常規，停腸 溶阿司匹林口服，適當口服鈣劑，采集過程中心電監護6小時, 吸氧6小時。 采集操作：患者取仰臥位，多選擇肘正中。靜脈穿刺成功 后妥善固定。采血儀（如：COM.TEC ）采集血液200ml（富 集造血干細胞） 采集后事項：用熱合機封口后，送往實驗室培養。采集完 成后，拔除穿刺針，局部按壓15-20分鐘，覆蓋無菌治療貼， 防止感染及出血優缺點： 優點：易于操作 患者沒有痛苦 缺點：獲得的間充質造血干細胞較少,還需體外擴增培養。 當前狀況： 常見于造血干細胞與間充質干細胞混合移植時采

9、集。2、臨床治療階段：治療原理：間充質干細胞具有很強的誘導分化能力，在胰腺的環境中可分化分化成為胰腺的細胞。其分泌的細胞因子可保護細胞不會破壞，誘導細胞增殖，恢復細胞的功能。治療程序：1） 入選標準 l型和II型糖尿病患者，符合1999年WHO糖尿病的診斷標準； 年齡18-70歲； 入院前或入院后經調整治療病情相對穩定，血糖控制平穩； 無治療禁忌癥； 自愿接受該項治療； 能配合醫生治療和術后隨訪者； 患者同意填寫知情同意書。2）排除標準 惡性腫瘤； 嚴重心臟病，包括半年內患心肌梗塞，失代償性心力衰竭，嚴重心律失常、不穩定型心絞痛等； 半年內患腦梗塞、腦出血； 任何原因的肝功異常，谷丙轉氨酶大于

10、正常值2倍以上； 嚴重哮喘或其它嚴重呼吸功能不全； 慢性腎功能衰竭； 有出血傾向或凝血異常，如消化性潰瘍、正在應用抗凝藥物等： 先天性或獲得性的免疫缺陷性疾病； 對造影劑過敏； 動脈畸形或硬化嚴重者；3） 術前檢查 物理查體：生命體征身高，體重，腰圍，臀圍，計算體重指數 （BMI），腰臀比 (HWR），足背動脈搏動，肢體感覺，踝肱比等 眼底檢查 心電圖，超聲心動圖，外周血管多普勒超聲（下肢、頸部）胸片、 腹部彩超 化驗檢查：三大常規（血常規+血型、尿常規、大便常規）； 口服糖耐量試驗及血 胰島素、C肽釋放試驗；動態血糖監測；糖化血紅蛋白；尿微量白蛋白； 自身抗體（IAA，ICA，GAD）；血生

11、化（1+12）； 凝血四頊；血沉； 病毒指標(HIV,HBV,HCV) ；腫瘤標志物等 碘過敏試驗4）操作流程 (1) 植入前準備 備皮：剃去穿刺部位毛發（雙側腹股溝、外陰、大腿上1/2 范圍） 碘過敏試驗： 查血常規、凝血四項、生化12、肝功能、心電圖 術前禁食水6小時。 建立靜脈通道：左手留置套管針 情緒緊張者術前3 0分鐘給予安定10mg（口服或靜脈注射） 相關的器械、藥品和急救準備(2) 植入過程： 患者平臥，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉穿刺點。 采用改良Seldinger's技術穿刺股動脈，導入股動脈鞘，穿刺點遠離股動 脈分又處。 引入導管行腹腔干、腸系膜上動脈造影，

12、觀察造影圖像，分析胰腺血供 情況（明確胰十二指腸上、下動脈、胰背動脈、胰大動脈及胰尾動脈等） 干細胞懸液內注入生理鹽水進行稀釋搖勻。采用脾動脈灌注技術對脾動 脈至胰腺體尾部的支動脈進行干細胞懸液移植。【在此過程中微導管通過 胰背動脈、胰大動脈及胰尾動脈等明確的胰腺供血血管，以擴張球囊封堵 脾動脈遠端，然后通過指引導管緩慢推注干細胞(20ml),即后抽癟球囊，恢 復脾動脈供血2分鐘，反復上述操作3次，注入所需干細胞懸液（ 1x10 8）】。 移植完成后，造影觀察胰腺血管分布及形態無異常，拔管壓迫止血， 加壓包扎，病人靜臥24h。5） 術后觀察與處理 植入后第1天 (1)專人看護，一級護理，紫外線

13、消毒房間，每2-3小時測血糖1次，據情 況調整胰島素。 (2)多飲水，以利造影劑的排除，記24小時出入量'2 4小時尿量需大于8 00 毫升 (3) 穿刺處繃帶加壓包扎，穿刺下肢制動8-12小時【可請別人按摩腿部， 在拆除繃帶之前，一定要保持術肢伸直，避免下肢彎曲或是坐起，以免增 加腹壓，若有咳嗽等增加腹壓的動作時，用手壓迫穿刺點等以免傷口出血。 不能提早下地或是自己拆除繃帶】 (4) 拆除繃帶后貼創口貼于傷處，創口貼可于24小時后拆除術后3天內 勿浴去除加壓繃帶后注意床上運動，2-3小時后鼓勵下床活動。術后兩周 內術側肢體不可過度用力和活動-以免增加出血風險。【應用血管封堵器者 臥床

14、4小時，可坐床上運動，避免穿刺肢體彎曲如無異常4小時后鼓勵下 床活動】(5) 24小時心電監護 (6)進行常規臨床檢查注意生命體征腹部體征，傷口情況、肢體有無疼痛、蒼白發紺、水腫肌無力、感覺異常；右足背動脈搏動情況（評價是否有栓塞及血管并發癥）等 (7)查血尿淀粉酶、血常規、尿常規凝血四項肝功能生化12、心電圖 (8)腹部超聲檢查：注意有無血腫、內出血、胰腺炎等手術并發癥 (9)繼續應用抗生素，如頭孢拉啶1. 0靜點q6-8h (10)術后宜低鹽低脂飲食，進食不可過飽，宜少食多餐，戒煙并遵醫囑服藥，用軟毛牙刷刷牙，避免劇烈運動保持情緒穩定，堅持服藥。植入后第2天 進行常規臨床檢查 傷口局部換藥

15、 檢查血尿淀粉酶、血常規、尿常規、凝血四項、心電圖 監測三餐前、三餐后、睡前、凌晨血糖，據情況調整胰島素 繼續應用抗生素 腹部超聲檢查：注意有無血腫、內出血、胰腺炎等手術并發癥植入后第3天 進行常規臨床檢查 觀察傷口情況，據情況去除敷料 繼續應用抗生素 檢查血尿淀粉晦、血常規、凝血四項 繼續據情況監測血糖，調整降糖藥物，防止低血糖植入后第47天 進行常規臨床檢查 監測血糖，調整降糖藥 查凝血四項、血常規、心電圍一切正常即可出院觀察6）隨訪 治療后1月、3月、6月、12月分別進行隨訪，療效觀察 指標包括：一般體征情況，用藥情況，血糖及糖化血紅蛋白，胰島功能（胰島素即C肽釋放試）。胰島素抗體，胰

16、島細胞抗體、糖尿病并發癥情況等，術后12月復查免疫細胞活性情況。3、間充質干細胞的治療效果對I型糖尿病患者，治療后多數患者不再需要胰島素治療，治療中配合自身免疫治療，C肽水平明顯提高 對II型糖尿病治療有待提高，移植的細胞分泌的胰島素量與活性很還低。三、 GMP實驗室必要性1、 國家政策引導為引導細胞治療事業的發展，衛生部將細胞治療技術列為第三類醫療技術，并在實驗室，設備，技術人員方面作了嚴格規定。（詳細請查看文后附件）2、 手術療效的必須由血細胞分離機分離得到的單核細胞數量級一般在10E4到10E5，而要達到臨床的醫療效果需要回輸的細胞量要達到10E8到10E10,因此為患者考慮，細胞的體外

17、擴增培養是必須的。四、 附件 自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術管理規范（征求意見稿）為規范自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用，保證醫療質量和醫療安全，制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術的最低要求。自體免疫細胞治療技術是指從自體外周血中分離的單個核細胞經過體外激活和擴增后輸入患者體內，直接殺傷腫瘤細胞或病毒感染細胞，或調節和增強機體的免疫功能。本管理規范適用于在臨床上已完成安全性和有效性認證，并符合倫理要求，只涉及自體T細胞和NK細胞作為治療手段的醫療技術。一、醫療機構基本要求（一）醫療機構開展自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治

18、療技術，應當與其功能、任務相適應。（二）三級甲等醫院，具有衛生行政部門核準登記的與應用自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術有關的診療科目。（三）具有與自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療相關的科室，科室人員組成包括有與開展人體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術相適應的執業醫師、執業護士、具有免疫學專業背景的專家和自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）制劑制備技術人員；具備開展自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術的場地、設備和設施；具備從事自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療質量控制的專業檢驗科室和人員。（四）醫院設有管理規范、運作正常的由醫學、法學、倫理學等方面專家組成的自體免疫細胞（T細

19、胞、NK細胞）治療技術臨床應用與倫理委員會。（五）有至少2名具備自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用能力的本院在職醫師，有經過自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療相關知識和技能培訓的、與開展的自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療相適應的其他專業技術人員。二、人員基本要求（一）自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療醫師1.取得醫師執業證書，執業范圍為開展本技術應用相關專業。2.有10年以上開展本技術臨床應用相關專業臨床診療經驗，具有副主任醫師及以上專業技術職務任職資格，在本醫院連續工作不少于2年。3.經過衛生行政部門認可的自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術系統培訓并考核合格。（二

20、）自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）制備實驗室人員1.制備自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）實驗室至少有1名副高級及以上專業技術職務任職資格的總體負責人，從事細胞制備的操作人員應具有相關專業（生物、免疫、檢驗和醫學）大學（專）本科及以上學歷，有不少于50例實驗性免疫細胞制備經驗，經專業技術培訓并考試合格。2.從事質量檢驗的工作人員應具有相關專業大學（專）本科及以上學歷，經專業技術培訓并考試合格。（三）其他相關衛生專業技術人員經過自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療相關專業系統培訓并考核合格。三、技術管理基本要求（一）細胞質量控制要求1.提供自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）制劑制備的實驗室應具備省級

21、以上藥品監督管理部門和疾病預防控制中心認證的GMP制備室，有細胞采集、加工、檢定、保存和臨床應用全過程標準操作程序（SOP）和完整的質量管理記錄。制定并遵循cGMP實驗室維護標準操作程序（SOP）。2.自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）制劑制備要求：體外操作過程的細胞培養成分和添加物（培養液、細胞因子、血清等）以及制備過程所用的耗材，其來源和質量認證，應符合臨床使用的質量要求，原則上鼓勵采用無血清培養基、自體血清或者自體血漿。不允許使用異種血清或者血漿。3.自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）制劑制備質控標準：（1）細胞制品外源因子的檢測包括：細菌、真菌、支原體和內毒素。參照現行版中國藥典生物制品相

22、關規程進行。（2）細胞質量指標：每批細胞應注明來源并加以標記或確定批號；細胞數量應滿足臨床最低需求，存活率應不低于80%；純度和均一性已達到臨床應用水平；體外檢測細胞具備正常功能和生物學效應，如細胞具有的某種生物學功能，分泌某種產物的能力，表達某種標志的水平等。無菌試驗：每批培養的細胞在患者輸注前均應進行無菌試驗。建議在培養開始后34天起每間隔一定時間取培養液樣品，包括患者回輸前48小時取樣，按現行版中國藥典生物制品無菌試驗規程進行。在患者使用前，取培養液及/或沉淀物用丫啶橙染色或革蘭染色，追加一次污染檢測。進行長期培養的細胞，應進行支原體檢查。對每一批細胞終制劑應留樣檢測。如果留樣發現陽性結

23、果或發現幾次陽性結果后，應及時對生產過程進行檢查。如果在細胞制備的早期發現有污染的情況，應終止該批細胞制品的繼續制備。4.細胞制備實驗室應具有自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）制備及檢定過程的原始記錄和檢定報告，并永久保存。（二）自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用倫理要求原則為：科學性原則、不傷害原則、知情同意原則、對病人有利原則、尊重原則。治療前患者及家屬應享有充分的知情權，應當向患者和家屬告知治療目的、治療風險、治療后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（三）嚴格遵守自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術操作規范和診療指南，根據患者病情、可選擇的治療方案

24、、患者經濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用適應證和禁忌證。（四）自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療由2名以上具有自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師提出，經本院自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用與倫理委員會審核通過后實施，并制定合理的治療與管理方案。（五）自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療醫師應當在治療手術結束后的48小時內書面向本單位自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用與倫理委員會報告病例相關情況。（六）自體免疫細胞

25、（T細胞、NK細胞）產品必須有cGMP細胞實驗室負責人完成質量控制檢測并簽字后方能用于治療。醫療機構應建立完整的自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用不良反應（事件）處理預案和緊急上報程序，并嚴格遵照執行。（七）建立并配備專職人員嚴格管理自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用數據庫，完善病人的長期跟蹤、隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。建立細胞樣本存檔的標準操作程序，樣本和文本數據保存期限為30年。（八）醫療機構和醫師按照規定定期接受自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術臨床應用能力評估，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發癥，死亡病例，醫療事故發生情況，治療后病人管理，病

26、人生存質量，隨訪情況和病歷質量等。按規定及時向衛生行政部門上報本技術臨床應用情況，上交備份數據及標本。（九）其他管理要求1分離、純化細胞產品所需試劑和器械均必須經食品藥品監督管理部門審批，具有臨床應用的許可證。一次性耗材不能重復使用。使用經藥品監督管理部門審批的醫用物品和耗材，建立登記制度，保證來源可追溯。2嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。項目編號 第三類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書醫療機構名稱： 申請技術： 申請日期： 受理機構： 受理日期： 二九年五月填 寫 說 明一、 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式10份，用A4紙打印，

27、并于左側裝訂成冊。三、 本申請書應附如下資料：、 醫療機構執業許可證（復印件）、 醫療機構基本情況說明（包括床位數、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）、 本機構醫學倫理審查報告、 本機構醫學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業、職務、職稱等情況）、 與本項目相關的管理制度和質量保障措施、 與本項目相關的知情同意書模板、 開展本項目的風險評估與應急預案、 相關的臨床試驗研究報告一、醫療機構基本情況名稱性質綜合性醫院 專科醫院 其它：醫院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯系電話醫療機構負責人聯系電話項目聯系人聯系電話電子郵箱傳真總占地面積 平方米床位數 張在編人員 人相應診

28、療科目登記情況相應科室設置情況二、 主要技術人員情況1. 項目人員總體情況職稱總計人數衛生技術人員其他醫師護理人員技術人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數博士碩士學士/本科專科其他主要人員情況姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專 業從事本專業時間2. 項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業工作2. 本項目專業培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫師：d) 操作例數：e) 參

29、與例數：f) 其他需說明情況：3. 專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業工作2. 本項目專業培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫師：d) 操作例數：e) 參與例數：f) 其他需說明情況：3. 專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業工作5. 本項目專業培訓（進修）情況g) 時間：h) 地點：i) 指導醫師：j) 操作例數：k) 參與例數：l) 其他需說明情況：6. 專業工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電