1、上海市建筑工程驗收申報表工程名稱消防批準文號工程地點單位類別單位 名 稱聯系人聯系電話（BP）建設單位（蓋章）總承包單位工程類別水源情況電源情況工程性質市政輸水管數量（條）市政輸水管管徑（mm）總投資（萬元）消防投資（萬元）消防工程安裝單位資質等級調試（檢測）單位簽發人員室內消火栓系統自動噴水（泡沫）滅火系統氣體滅火系統火災自動報警系統機械防排煙系統防火涂料工程其他防 排 煙 系 統部位防煙樓梯間前室及合用前室避難層狀況自然機械無自然機械無自然機械無部位房間走道中庭地下車庫狀況自然機械無自然機械無自然機械無自然機械無空調系統有風管的空調系統無風管的空調系統部位使用性質面積（就）商場營業廳娛樂場

2、所（舞廳、卡拉 0K等）文體休閑場所（保齡球館、桑拿浴室等）餐飲場所辦公場所飯店旅館客房其他建筑物名稱結構類型建筑物使 用性質建筑高度分類層數高度（m）建筑面積（就）數量地上地下地上地下地上地下存儲物名稱存儲物性質儲罐材質儲罐壓力儲罐類型儲罐直徑(m)單罐容積(m3)高度(m)數量地上地下消防給水 系統消防水池容量/3、（m ）屋頂水箱容量（m3）室外消火栓數 量（個）室外環網管徑（伽） 室 內 消 火 栓 系 統消火栓數量消火栓泵穩壓泵水 泵 接 合 器 （個）減壓閥豎 管 管 徑 （mm）單 出 口雙 出 口消 防 軟 管 卷 盤 （個）數 量 （臺）流 量(1S揚 程 (m)數 量 （臺

3、）流 量(1/S揚 程 (m)數 量 （套）豎 向 分 區 數 自 動 噴 水 滅 火 系 統報警閥 數 （個）水 流 指 示 器 數 （個噴 頭 數 （個）噴淋泵穩壓泵水 泵 接 合 器 （個）減壓閥干 管 管 徑 （mm）數 量 （臺）流 量(1S揚 程 (m)數 量 （臺）流 量(1S揚 程 (m)數 量 （套）豎 向 分 區 數系統形式（復選）1濕式口 2、干式口 3、預作用口 4、重復啟閉預作用口 5、雨淋口 6、水幕口 7、 炮沫噴淋口 8、水噴霧9、其他口 氣 體 滅 火 系 統藥劑種類保護部位容積單元（m3） 單元（m3） 單兀（m3）滅火形式系統形式產品名稱數量產品名稱數量噴

4、頭瓶頭閥分配閥儲罐 苴 丿、 他 滅 火 系 統系統名稱用量（Kg ）系統方式泡沫滅火系統干粉滅火系統其他施工單位承攬工程范圍（內容）：施工單位自查意見：本單位承攬的工程已按設計施工完畢，經自查，符合規定質量要求。法定代表人或單位負責人簽名、單位蓋法人章 年 月 日設計（監理）單位檢查意見：經檢查，此工程已按標準或消防部門的審核意見施工完畢，質量符合規定要求。法定代表人或單位負責人簽名、單位蓋法人章 年 月 日建設單位自查、確認意見：經檢查、確認，本工程已按標準或消防部門的審核意見施工完 畢，質量符合規定要求。法定代表人或單位負責人簽名、單位蓋法人章 年 月 日注：此表可復印，一表只能由一家施

5、工單位填寫。上海市建筑工程消防驗收申報表附表（5） 火 災 自 動 報 警 系 統產品名稱產品型號生產廠家數量報警控制器聯動控制設備探 測 器手動報警按鈕點型（復選）感煙探測器 感溫探測器 火焰探測器 可燃氣體探測器 其他線型（復選）紅外光束探測器 纜式感溫探測器空氣管式探測器 其他 聯 動 控 制項目有無狀況項目有無狀況防火卷簾有無常開防火門有無消防泵有無噴淋泵有無防煙風機有無排煙風機有無應急廣播有無警報裝置有無消防電梯有無一般電梯有無空調系統有無其他系統有無 機 械 防 煙 系 統部位風量（m3/h） 機 械 防 煙 系 統部位風量（m3/h）消防控制室值班人員備忘錄經培訓，本人對本單位的

6、消防控制室內的控制設備功能 已熟悉，能獨立操作使用。特此簽名確認證明。本人簽名： （單位蓋章） 提示：值班人員不應少于5人，單位需確認簽章 簽名人及蓋章單位對文書的內容的真實性負責。附錄工程名稱地址調試 范圍安裝（試壓） 質量檢 查結果符合規定不符合規定特殊情況說明：靜水壓力（Mpa）出水壓力（Mpa）最高處揚程（m）不 分 區分區不 分 區分區主泵工 作前主泵工 作后咼區中區低區咼區中區低區有利點不利點穩壓泵主泵啟動主備泵切 換功能主備電切 換功能啟停壓力（M pa）壓力（Mpa）無好不好無好不好取長啟停 間隔時間（S）響應時間 （不大于）消火栓箱 內按鈕啟 泵功能無 好 不好泵房啟停 泵功

7、能好不好調試結論系統已按國家有關技術規范要求調試合格，運行正常。調試單 位蓋章調試人 員簽名調試 日期附錄二單位名稱地址調試 范圍安裝（試壓） 質量檢 查結果符合規定不符合規定特殊情況說明：X靜水壓力（Mpa）末端試水壓力（Mpa）主備泵切 換功能不分 -分區不 分 區分區刀 區X咼區中區低區咼區中區低區無好不好有利點不利點穩壓泵主泵啟動主備電切 換功能啟停壓力（Mpa）壓力（Mpa）無好不好取長啟停間 隔時間（S）最長響應 時間（S）報警閥啟動部位 （編號）最長響應 時間（S）泵房啟 停功能好不好調試結論系統已按國家有關技術規范要求調試合格，運行正常。調試單 位蓋章調試人 員簽名調試 日期附

8、錄三工程名稱地址調試 范圍安裝（試壓） 質量檢 查結果符合規定不符合規定特殊情況說明：XX靜水壓力（Mpa）出水壓力（Mpa）流量1/S不利點穩壓泵主泵啟動主備泵切 換功能主備電切 換功能啟停壓力（M pa）壓力 （Mpa）無好不好無好不好最長啟停間 隔時間（S）響應時 間（S）現場按鈕 啟泵功能無好不好自動啟 泵功能無好不好混合比發泡 倍數調試結論系統已按國家有關技術規范要求調試合格，運行正常。調試單 位蓋章調試人 員簽名調試 日期附錄四工程名稱地址調試范圍安裝質量 檢查結果符合規定不符合規定特殊情況說明：正壓送風部位頂 部 樓 層風壓(pa)風速（m/s）中 間 樓 層風壓(pa)風速（m

9、/s）底 部 樓 層風壓(pa)風速（m/s）避 難 空 間風壓（pa）風速（m/s）機械排煙量（m3或換氣次數）部位風量部位風量部位風量部位風量調試結論系統已按國家有關技術規范要求調試合格，運行正常。調試單調試人調試位蓋章員簽名日期附錄五工程名稱地址調試 范圍安裝質量 檢查結果符合規定特殊情況說明：不符合規定報警信號正確不正確消防控制室啟停消防水泵、 防排煙風機的功能無好 不好控制設備上消防水泵、 防排煙風機運行狀態顯 示功能無正確不正確水流指示器的反饋信號正確 不正確電源及備用電源的反饋 信號正確 不正確信號閥的反饋信號正確不正確防火卷簾 （門）聯動控制好不好反饋信號正確不正確正壓送風 機

10、（閥）好不好正確不正確排煙風機 （閥）好不好正確不正確空調（電動 防火閥）好不好正確不正確警報裝置、 火災應急 廣播好不好廣播錄音內容無對不對音質、音量符合規范要 求符合不符合消防專用 電話分機或電話塞孔 的設置符合規范符合不符合音質好不好電梯迫降聯動控制好不好反饋信號正確 不正確門禁系統聯動控制好不好CRT、打印機的工作情 況好不好調試結論系統已按國家有關技術規范要求調試合格，運行正常。調試單位 蓋章調試人 員簽字調試 日期上海市消防局二00二年制附錄六氣體滅火系統調試開通報告單位名稱地址調試范圍安裝質量 檢查結果符合規定不符合規定特殊情況說明：貯瓶間、防護區符合規范要求符合不符合自動控 制及