1、附件2.2NO：食品經營許可證申請書申請人名稱（蓋章或簽字）：南寧市XXXX大酒店申請日期：2015年12 月 1 日敬 告1申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2.申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5.填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1.經營者名

2、稱應當與營業執照上標注的名稱一致。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3.本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。4.填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5.申請人應選擇主體業態和經營項目，并在中打。主體業

3、態包括食品銷售經營者、餐飲服務經營者和單位食堂三種。選擇主體業態時申請人根據實際經營情況選擇一種業態填報，選擇多項目經營時，按實際經營的所有項目申報。6.本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。7.相關含義：食品批發商，指向生產企業、代理商或其他經營者購進食品，批量售給零售商、生產企業或其他組織，一般不直接服務于終端消費者的經營者。商場超市，指采取柜臺銷售和開架銷售相結合的方式銷售食品，實行統一管理，分區銷售，集中收款，經營方式以零售為主的一種經營形式。商場超市的食品銷售區域經營面積不小于200m2。食雜店，指以柜臺式或與自選式相結合方式銷售酒、飲料、休閑食品

4、為主，獨立、傳統的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經營形式。食雜店的食品銷售區域經營面積一般小于200m2。便利店，指以自選式或與柜臺式相結合方式銷售食品，收銀臺統一結算貨款，有明顯統一連鎖品牌形象，經營方式以零售為主的一種經營形式。便利店的食品銷售區域經營面積一般小于200m2。食品貿易商，指主要經營方式是以向其他從事食品批發或食品零售的食品生產經營者批量銷售食品的一種經營形式（包括委托生產保健食品的企業）。食品自動售貨銷售商，指利用自動售貨設備從事食品銷售的經營者。網絡食品銷售商，指利用互聯網從事食品銷售的經營者。冷凍（藏）倉庫食品銷售商,指利用冷凍(藏)倉庫從事食品銷售的經營者。單位食

5、堂，指設于機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、企業等，供應內部職工、學生等集中就餐的餐飲服務提供者。附申報資料資料名稱1.食品經營許可證申請書；2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；3. 經營場所方位圖、與食品經營相適應的經營平面布局流程圖（標注主要設備設施） 4. 從事接觸直接入口食品工作的從業人員的健康證明；5.食品安全管理制度：從業人員健康管理制度、食品安全自檢自查與報告制度等。 食品經營企業還應當提供從業人員培訓管理制度、食品安全管理員制度、食品經營過程與控制制度、場所及設施設備清洗消毒和維修保養制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置

6、制度、食品安全突發事件應急處置方案等。 從事食品批發的企業還應當提供食品批發銷售記錄制度。 從事食品貿易的食品銷售經營者申請銷售散裝食品的，應當提供制定有散裝食品包裝形式、貯存和運輸的措施的食品安全管理制度。從事制售類的食品經營者，使用食品添加劑還應當提供制定食品添加劑使用公示制度。 從事制售類的食品網絡經營者，還應當提供食品送餐過程與控制制度、食品送餐記錄制度。6.食品經營者在經營場所外設置倉庫（包括自有和租賃）的，還應當提供倉庫地址、面積、設備設施、儲存條件等說明文件。7.通過互聯網從事食品經營的，還應當提供銷售食品的網站、網頁或網店主頁的截屏圖，截屏圖上應標明經營者名稱、地址、聯系方式、

7、食品經營許可證等信息公示的具體位置。8.利用自動售貨設備從事食品銷售的，還應當提供自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料。9.銷售散裝食品的，還應當提供外包裝標識標簽設計式樣，設計式樣內容應包括食品的名稱、生產日期或者生產批號、保質期以及生產經營者名稱、地址、聯系方式等。10.銷售散裝熟食制品的，還應當提供與掛鉤生產單位（供貨商）的合作協議（合同或意向書），提供生產單位的食品生產許可證或登記備案證明、供貨商的食品經營許可證等有效證明文件復印件。11.餐飲服務中提供自釀酒的經營者，還應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性

8、的檢驗合格報告。12. .連鎖企業門店應提交包含連鎖企業及品牌名稱、經營方式（加盟或直營）、聯系人、聯系電話等內容的說明13.委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提供授權委托書以及代理人的身份證明文件。食品經營許可證申請表申請人名稱南寧市××××大酒店社會信用代碼（身份證號碼） 住 所 廣西 省(區/市) 南寧 市 × 縣（市、區） × 鄉（鎮/街道） × 村（路/街） 18 門牌號碼 經營場所廣西壯族自治區 南寧 市 × 縣（市、區） × 鄉（鎮/街道） × 村（路/街） 20 門牌號碼

9、是否外設倉庫是 否倉庫地址主體業態及經營形式1. 食品銷售經營者食品批發商 商場超市 食雜店 便利店 食品貿易商食品自動售貨銷售商 網絡食品銷售商 冷凍（藏）倉庫食品銷售商 其他 2. 餐飲服務經營者3. 單位食堂學校食堂 托幼機構食堂 職工食堂 工地食堂其他食堂備注：（1）是否同時通過網絡經營：是，否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址：http:/www.××××.com ， 并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。（2）經營場所是否在食品集中交易市場內：是，否。（3）中央廚房 是，否。（4）集體用餐配送單位 是，否（5）如主體業

10、態為單位食堂，是否為職業學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。經營項目1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售（含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕）9. 自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）10. 其他類食品制售 備注：如申請預包裝食品銷售，是否含酒類銷售： 是，

11、否；如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 是，否。申請副本數（份）1有效期（年） 5經濟性質企業 個體工商戶 農民專業合作社 其它職工人數（人） 15應體檢人數（人）10郵政編碼530000E-mail×××××.com保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：張三 委托代理人簽字：李四2015年 12 月 1 日 2015 年 12 月 1 日法定代表人（

12、負責人）情況登記表姓 名張三性別男民族漢職務總經理戶籍登記住址廣西南寧市A縣B鄉C村108號證件類型身份證證件號654321078901234固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：張三2015 年12 月1 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）

13、確認。簽字（蓋章）：張三2015年 12 月1 日食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位食品安全專業技術人員張A男 漢廣西A市B區C路身份證廚師長南寧市××××大酒店李B女 壯廣西B市B區C路身份證廚師長南寧市××××大酒店王C女 瑤廣西C 市B區C路身份證廚師長南寧市××××大酒店食品安全管理人員張E男 漢廣西E市B區C路身份證776567890123456總廚師長南寧市××&#

14、215;×大酒店備 注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）：張E 2015年12月1日從業人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發證單位1張H男漢廣西A市B縣C鎮身份證班長0771-234567南寧市××&

15、#215;×大酒店645881廚師廣西A市疾控中心2李K女壯廣西B市B縣E鎮身份證副班長0771-234567南寧市××××大酒店645882廚師廣西A市疾控中心3王Q男瑤廣西C市B縣C鎮身份證45645678910123副班長0771-234534南寧市××××大酒店645883廚師廣西A市疾控中心4張A男漢廣西A市C縣Q鎮身份證無0771-234567南寧市××××大酒店645881廚師廣西A市疾控中心5李A女壯廣西B市C縣I鎮身份證無0771-234567南寧

16、市××××大酒店645882廚師廣西A市疾控中心6王B男瑤廣西C市C縣C鎮身份證45645610789123無0771-234534南寧市××××大酒店645883廚師廣西A市疾控中心7張C男漢廣西A市D縣U鎮身份證無0771-234567南寧市××××大酒店645881服務員廣西A市疾控中心8李D女壯廣西B市E縣O鎮身份證無0771-234567南寧市××××大酒店645882服務員廣西A市疾控中心9王F男瑤廣西C市W縣P鎮身份證45

17、789101264563無0771-234534南寧市××××大酒店645883服務員廣西A市疾控中心10王I男瑤廣西C市Z縣T鎮身份證45675648910123無0771-234534南寧市××××大酒店645883服務員廣西A市疾控中心食品安全設施設備登記表序號設備名稱數量位置備注1蒸箱1個烹調間2湯鍋1個烹調間3餐具保潔柜3個餐具清洗消毒間.保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：張三 法定代表人（

18、負責人或業主）（簽名）：張三2015年 12 月 1 日 委托書茲委托李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱） 南寧市××××大酒店 的食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1.同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2.同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3.同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4.同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5.其他委托事項及權限（請詳細注明）：無委托的期限：自2015年12月1日至2016年3月1日委托代理人簽字：李四委托代理人聯系方式：固定電話移動電話56789432101委托人簽字或加蓋公章：張三2015年 12 月 1 日備注：1.委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2.委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權內容自行填寫。（委托代理人身份證明復印件粘貼處或A4身份證復印件）食品經營許可證申請審核意見表申請人名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所 省(區/市)