1、2014年修訂醫院感染管理質量考核標準臨床科室醫院感染管理考核標準(100分)考核項目 考核標準 消毒隔離無菌技術 1、 無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測。3、 配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。4、 一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯、濕化瓶等）每次用后及時清潔消毒處理。5、 用后的儀器（監護儀、心電圖、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄。6、 運送工具（擔架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，120每次接送病人后及時對車內用品進行清潔消毒處理，污染時隨時消毒。7、 溶酶24h內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用

2、現配，超過2h后不得使用。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2h不得使用。8、 棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24h。9、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執行一人一針一管一滅菌。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。10、 使用中紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。空氣消毒記錄完整。11、 空氣凈化消毒機有消毒記錄及清洗維護記錄。12、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。13、 床單位終末消毒及時、

3、徹底，有記錄。14、 醫療區域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期環境檢測，無可見灰塵，無衛生死角。物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。15、 進治療室、換藥室衣帽整潔，戴口罩。16、 禁止在病房、走廊清點污染的被服。17、感染病人與非感染病人分開安置，MDRO病人無法單獨安置時，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預防控制措施落實到位，有自查記錄。手衛生1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫院目標值。2、 會衛生手采樣。3、 規范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔，按實際占用床單位核算每日使用量。4、 干手用品、洗手液配

4、備符合要求，水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢。5、 科室每月有手衛生自查記錄及分析整改措施，并有持續改進。6、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。7、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。一次性醫療用品醫療廢物1、 無過期的一次性醫療用品及消毒劑，一次性無菌醫療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象。3、 醫療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。5、 醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝

5、載量等符合要求。醫療廢物桶定期清潔消毒，如有污漬隨時清潔。6、 感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。廢棄的胎盤應有數量記錄。7、 科室醫療廢物交接回收記錄完整。 醫院感染監測1、 散發病例24h內填報感染病例報告卡，出現流行趨勢、暴發時立即報告，發現多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯系、報告。2、 掌握醫院感染診斷標準，無錯報、漏報和遲報。3、 醫院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫院感染情況記錄。4、 清潔手術切口感染率1.5%。5、 臨床科室有醫院感染暴發的應急預案及演練。有重點部位、重點環節、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監控記錄。6、 積極開展院感病例篩查

6、和目標性監測，有細菌耐藥性、抗菌藥物監控資料，感染病例資料完整，應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現持續質量改進。7、 每月5日前報上個月的各種報表（導尿、導管、呼吸機、手術、新生兒等）。8、 環境衛生學及消毒滅菌效果監測達標，方法正確，資料完整。組織管理1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。在職教育 1、科室每月組織醫院感染知識學習至少1次，記錄規范，有考試，有評價，有照片，無代簽名現象。2、 每年參加全院院感知識學習，成績合格。3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。4、院感知

7、識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。 職業 防護1、掌握職業防護知識，執行標準預防。2、掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施，有職業暴露演練。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用，有登記。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。醫技科室醫院感染管理考核標準（100分） （B超室、放射科、心腦電圖室）項 目 考核標準 消毒隔離無菌技術 1、 無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，記錄完整。3、 配制的消毒液

8、注明名稱、濃度和時間，現用現配。4、 一般診療用品（濕化瓶、引流瓶、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶、引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用無菌水沖凈晾干，有效期7天。5、 用后的儀器及時清潔、消毒處理，有記錄。6、 溶酶24h內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現配、超過2h后不得使用。7、 棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24h。8、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執行一人一針一管一滅菌（包括針灸針）。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消

9、毒液開啟后有效期30天。9、 空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。循環風紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗維護記錄。10、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。11、 無菌物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。12、 衣帽整潔，無菌操作時戴口罩。13、 室內濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛生死角,地面、工作臺面每天清潔，定期用500mgL有效氯消毒液擦拭，有污染時隨時消毒。14、 檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時隨時更換。一次性醫療用品、醫療廢物1、 無過期的一次性醫療用品及消毒劑，一次性無菌醫療用品隨

10、用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象。3、 醫療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、 感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。5、 銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象。6、醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求，密閉回收至醫療廢物暫存處。7、科室醫療廢物交接回收記錄完整。手衛生1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫院目標值。2、 接觸不同病人或進行各種操作前后

11、應洗手或手消毒。3、 會衛生手采樣。4、 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。組織管理1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。在職教育 1科室每月組織醫院感染知識學習至少1次，記錄規范，有考試，有評價，無代簽名現象。3、 每年參加全院院感知識學習，成績合格。3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。4、院感知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。 職業 防護1、掌

12、握職業防護知識，執行標準預防。2、掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上報填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用。5、存放的消毒劑及化學劑符合要求，有標識。檢驗科醫院感染管理考核標準（100分）項 目考 核 標準微生物監測1、 病原微生物藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測每季度分析總結一次，并向全院反饋。2、 科室檢出多重耐藥目標菌及時告知病人所在科室。 消毒隔離無菌技術1、 無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，密閉保存，有記錄。3、

13、 配制的消毒液注明濃度、時間。4、 靜脈穿刺執行一人一巾一帶，止血帶等用后及時消毒、晾干、備用。5、 采血時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。6、 60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。7、 棉球、棉棒等一經打開，應注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。8、 無菌物品櫥內無菌物品擺放符合要求，先期先用。9、 循環風紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗維護記錄。10、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。11、操作時衣帽整潔，戴口罩。12、地面、工作臺面每天用500mgL有效氯

14、消毒液擦拭2次，有污染時隨時消毒。13、實驗室清潔整齊，嚴禁擺放于實驗無關的物品。一次性醫療用品醫療廢物1、 無過期的一次性醫療用品及消毒劑，一次性醫療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象。3、 醫療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、 銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象。6、醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求，密閉運送至醫療廢物暫存處。感染性廢物日產日

15、清，損傷性廢物不超過48小時。7、廢棄病原體培養基、菌種毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處理后按照感染性廢物交醫療廢物暫存處。8、科室醫療廢物交接回收記錄完整。醫院感染 監測1、 定期對環境衛生學進行監測，方法正確，應達標，有記錄。2、 冰箱內空氣、內壁衛生學監測達標，有記錄。3、 高壓蒸汽滅菌器物理、化學、生物監測資料登記完整。手衛生 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫院目標值。2、 會衛生手采樣。3、 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢。4、 接觸不同病人或進行各種操作前后應洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次

16、性手套不得重復使用，脫手套后應洗手。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。組織管理1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。在職教育 1科室每月組織醫院感染知識學習至少1次，記錄規范，有考試，有評價，無代簽名現象。2、每年參加全院院感知識學習，成績合格。3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。4、院感知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。 職業防護1、掌握職業安全防護知識，執行標準預防。2、熟悉職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、

17、按照職業防護分級原則進行適度防護，配備必要的防護用品與防護設施，如洗眼器、防護面屏等，并正確使用，有登記。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。6、不得在工作區進食、飲水、吸煙等。血液透析室醫院感染管理考核標準（100分）項目 考 核 標準水處理、透析管理1、 水處理間保持干燥，水電分離，每半年對水處理系統進行技術參數校對1次。2、 每天對水處理設備進行維護與保養，記錄完整。3、 感染病人住隔離透析間專機透析，執行接觸隔離，標識清楚，治療車和各種物品應固定專用。有急診病人專機透析。4、 禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管者進行肝素封管。5、 透析管路預沖后必須4小時內使用

18、，否則應重新預沖。每次透析結束后應更換床上用品，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點污染的被服。6、 每次透析結束后應對機器內部管路進行消毒，對機器外部物體表面進行擦拭消毒，每季度進行全水路消毒一次。7、 A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。8、 配制B液的容器等每日清潔，定期消毒，配制時應無菌操作。9、 對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源。10、 有重點環節、重點人群、高危因素風險評估清單，并有針對性防控醫院感染的具體措施并落實。 消毒隔離無菌技術1、無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。2、消毒劑有效期內使用，使用中消毒液濃度合格，按規定進行監測，有記錄。3

19、、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、濕化瓶、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理并晾干備用。5、用后的儀器、設備及時清潔消毒處理，有記錄。6、溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時。7、靜脈穿刺執行一人一帶一消毒，注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。8、使用中的紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2，空氣消毒記錄完整。

20、9、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。10、醫療區域無工作人員生活用品，保持清潔，無可見灰塵，無衛生死角。物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。11、病人用物如輪椅等應保持清潔，每日消毒，污染時隨時消毒。12、病人床單、枕套、被套等用品做到一人一用一更換。13、嚴格陪護人員的管理，除病情突變、病危情況外不得陪護。醫院感染監測1、 定期進行手、空氣、物體表面等環境衛生學監測，方法正確，結果達標，有記錄。2、 透析用水電導率10us/cm,純水的ph值5-7。3、 A液、B液、透析用水、透析液細菌總數監測每月1次，無致病菌檢出，有記錄。4、 透析液、透析用水每季度內毒素監測

21、1次，細菌培養每月一次，有記錄。透析機每年至少內毒素監測1次，小于2EU/ml有記錄。化學污染物每年檢測1次，軟水硬度及游離氯每周監測1次，有記錄。5、 化學污染物每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1 次，有記錄。一次性醫療用品、醫療廢物1、 無過期的一次性醫療用品。一次性無菌醫療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損漏氣、有效期等。2、 一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象。3、 醫療廢物分類收集，防止二次污染不得混入生活垃圾，不得外流。用后的透析器有重量和數量交接記錄。4、在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間

22、，外加黃袋。5、醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉運送至醫療廢物暫存處。6、科室醫療廢物交接回收記錄完整。手衛生1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫院目標值，會衛生手采樣。2、 規范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。按實際占用床單位核算每日使用量。3、 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢。4、 接觸不同病人或為不同病人操作時更換手套，換手套前要洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復使用。5、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲

23、。組織管理1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。在職教育 1科室每月組織醫院感染知識學習至少1次，記錄規范，有考試，有評價，有照片，無代簽名現象。2、每年參加全院院感知識學習，成績合格。3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。4、醫院感染知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。職業防護1、 掌握職業安全防護知識，執行標準預防，工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。2、 熟悉職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、 按照職業防護分級原則

24、進行適度、適時防護，配備必要的防護用品，并正確使用，有登記。4、 存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。5、 不得在工作區進食、飲水、吸煙等。手術室、麻醉科醫院感染管理考核標準（100分）項目 考核標準 凈化管理1、 手術人員由專用通道更換手術室衣褲、鞋子、帽子后進入手術室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必須經批準，并應控制人數，以控制“塵源”。2、 空氣處理機組、新風機組應定期檢查，保持清潔。新風機組粗效濾網宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜12月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發現污染和堵塞及時更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力1

25、60Pa或已經使用3年以上時宜更換。排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發現污染和堵塞及時更換。3、 定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。 4、 手術間溫度、濕度、壓差等各種參數符合GB-50333的要求，有記錄。5、 鎖氣室的兩側的門不可同時開放，手術時手術間的門保持關閉狀態。6、 感染手術與無菌手術嚴格分開。7、 醫務人員外出時應更換外出衣、外出鞋，杜絕穿鞋套出手術室。8、 連臺手術應保證足夠的自凈時間，有記錄。 消毒滅菌管理1、 無菌物品擺放次序正確，有效期內使用，先期先用。容器開啟時注明日期、時間。2、 紙塑包裝的低溫滅

26、菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照要求放置化學指示卡。3、 （重復使用的手術器械、器具置于密閉箱內由供應室統一回收處理。）科室自行處理的硬鏡，按照酶洗-必要時除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌的程序進行，并遵循內鏡清洗消毒技術操作規范的要求。4、 被朊毒體、氣性壞疽、突發不明原因的傳染病病原體，以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應室單獨回收處理，有記錄。5、 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機管道等一

27、人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時。6、 外來醫療器械（植入物）使用管理規范，六項指示卡黏貼于病歷上。7、 注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。手術部位碘伏消毒2遍，應在手術野及其外擴展，由內向外擦拭。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現配、超過2小時后不得使用。9、用后的儀器、設備及時清潔、消毒處理，定期維護保養，有記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。11、室內

28、濕式清潔，每次術后及時對環境和物品進行清潔和消毒，每周對環境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監測有記錄，現用現配。手衛生 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%，會衛生手采樣。2、 規范配置與使用手消毒液、干手用品，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、刷手池等設施清潔無污垢，洗手液應符合特種洗手液的標準。4、 現場查看手衛生依從性執行情況。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。7、 連臺手術或手術過程中手套破損應重新進行外科手消毒。一次性醫療用

29、品醫療廢物1、 一次性醫療用品存放符合要求，無過期。一次性醫療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無重復使用現象。3、 醫療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。5、 取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病理性廢物有重量和數量記錄。6、 醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。7、 科室醫療

30、廢物交接回收記錄完整。醫院感染監測1、 有重點部位、重點環節、危險因素評估，有針對性防控醫院感染的具體措施并落實。2、 定期進行空氣、物體表面、手等環境衛生學監測，有記錄。定期對低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進行監測，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規滅菌方法。3、 應用質量管理工具進行總結分析，有整改措施，體現持續質量改進。組織管理1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。在職教育1科室每月組織醫院感染知識學習至少1次，記錄規范，有考試，有評價，有照片，無代簽名現象。2、每年參加全院院感知識學習

31、，成績合格。3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。4、醫院感染知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。 職業 防護1、 掌握職業防護知識，執行標準預防。科室體檢資料歸檔，完整。2、 掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、 配備必要的防護用品和防護設施，有登記。掌握職業防護分級原則進行適度、適時防護。4、 正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護面屏等防護用品，可能有血液、體液噴濺時應佩戴防護面屏或眼罩。5、 參加手術的人員必須佩戴外科口罩。6、 存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。導管室醫院感染管理考核標準（100分）項目 考核標準

32、凈化管理1、 手術人員由專用通道更換導管手術室專用衣褲、鞋子、帽子、口罩后進入手術室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必須經批準，并應控制人數，以控制“塵源”。2、 手術間溫度、濕度、壓差等各種參數符合GB-50333的要求，有記錄。3、 空氣消毒記錄完整，使用中的紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。循環風紫外線及空氣凈化設備清洗維護記錄完整。4、 感染手術與無菌手術嚴格分開。5、 醫務人員外出時應更換外出衣、外出鞋，杜絕穿鞋套出手術室。6、 連臺手術應保證足夠的自凈時間，有記錄。 消毒滅菌管理1、 無菌物品擺放次序正確，有效期內使用，先期先用。容器開啟時注明日期、時間。2、 紙塑包裝的

33、低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照要求放置化學指示卡。3、 重復使用的手術器械、器具置于密閉箱內由供應室統一回收處理。4、 被朊毒體、氣性壞疽、突發不明原因的傳染病病原體，以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應室單獨回收處理，有記錄。5、 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機管道等一人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時。6、 外來醫療器械

34、（植入物）使用管理規范，六項指示卡黏貼于病歷上。7、 60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現配、超過2小時后不得使用。9、用后的儀器、設備及時清潔、消毒處理，定期維護保養，有記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。11、室內濕式清潔，每次術后及時對環境和物品進行清潔和消毒，每周對環境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監測有記錄，現用現配。14、導管使用時應檢查其有效期并記錄編號、進貨日期、使用情

35、況等。一次性導管不得重復使用。手衛生 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性100%，會衛生手采樣。2、 規范配置與使用手消毒液、干手用品，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、刷手池等設施清潔無污垢，洗手液應符合特種洗手液的標準。4、 現場查看手衛生依從性執行情況。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。7、 連臺手術或手術過程中手套破損應重新進行外科手消毒。一次性醫療用品醫療廢物1、 一次性醫療用品存放符合要求，無過期。一次性醫療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫療用品隨用隨開，使用前先檢查

36、有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無重復使用現象。3、 醫療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。5、 取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病理性廢物有重量和數量記錄。6、 醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。7、 科室醫療廢物交接回收記錄完整。醫院感染監測1、 有重點部位、重點環節、危險因素評估，有針對性防控醫院感染的具體措施并落實。2、 定期進行空氣、物

37、體表面、手等環境衛生學監測，有記錄。定期對低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進行監測，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規滅菌方法。3、 應用質量管理工具進行總結分析，有整改措施，體現持續質量改進。組織管理1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。在職教育 1科室每月組織醫院感染知識學習至少1次，記錄規范，有考試，有評價，有照片，無代簽名現象。2、每年參加全院院感知識學習，成績合格。3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。4、醫院感染知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。 職業 防護7、

38、 掌握職業防護知識，執行標準預防。科室體檢資料歸檔，完整。8、 掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。9、 配備必要的防護用品和防護設施，有登記。掌握職業防護分級原則進行適度、適時防護。10.正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護面屏等防護用品，可能有血液、體液噴濺時應佩戴防護面屏或眼罩。11.參加手術的人員必須佩戴外科口罩。12.存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。門診科室醫院感染管理考核標準（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門診手術室、門診換藥室、疼痛科、流產室）項目 考核標準 消毒隔離無菌技術1、無菌物品有效期內使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅

39、菌日期和失效日期。2、容器開啟時注明日期、時間。3、無菌物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。4、重復使用的器械、器具密閉包裝由供應室統一回收處理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌。被朊毒體、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應室單獨處理，有記錄。5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，有記錄。7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。8、一般診療用品用后及時清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水瓶每

40、日消毒更換，使用前加無菌水，用后的儀器、設備及時清潔消毒處理，有維護保養記錄。9、溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間、靜脈用藥現用現配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等一經打開，注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。循環風紫外線及空氣凈化設備清洗維護記錄完整。11、注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。13、室內濕式清潔，定

41、期消毒，無可見灰塵，無衛生死角，每周對環境徹底清潔、消毒一次。14、衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防護鏡。15、地面、工作臺面保持清潔，每天用500mgL有效氯消毒液擦拭2次。有污染時隨時消毒。16、外來醫療器械、植入物使用管理規范。17、手術科室備皮方法及時機符合要求。18、檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時隨時更換。手衛生 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫院目標值。2、 會衛生手采樣。3、 規范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。4、 水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢，干手用品、洗手液配備符合要求。5

42、、 接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。6、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。7、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。8、 連臺手術或手術過程中手套破損重新進行外科手消毒。醫院感染監測 1、 有重點部位、重點環節、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監控記錄。2、 定期對空氣、物體表面、手等環境衛生學及消毒滅菌效果監測，有記錄，應達標，資料完整。3、 應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現持續質量改進。一次性醫療用品醫療廢物1、 無過期的一次性醫療用品及消毒劑，一次性醫療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期

43、等。2、 一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象。3、 醫療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。5、 醫療廢物包裝袋或容器標識標簽、封口裝載量等符合要求。醫療廢物桶定期清潔消毒，如有污漬隨時清潔。 6、 感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。7、 科室醫療廢物交接回收記錄完整。組織管理1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。在職教育 1科室每月組織醫院

44、感染知識學習至少1次，記錄規范，有考試，有評價，無代簽名現象。3、 每年參加全院院感知識學習，成績合格。3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。4、醫院感染知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。 職業防護1、掌握職業防護知識，執行標準預防。2、掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用，手術時佩戴外科口罩。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。6、不得在工作區進食、飲水、吸煙等。 供應室醫院感染管理考核標準(100分)項目 考核標準

45、 科室管理1、 供應室區域獨立，門關保持關閉狀態。2、 去污區，檢查、包裝滅菌區，無菌物品存放區分區明確，標識清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區人員不串崗。3、 三類物品（污染、清潔、無菌）分區存放，標記醒目。4、 不同區域人員防護著裝符合要求，穿專用服，戴圓帽，外出時更衣、換鞋。5、 有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，召開專題會議，有記錄并落實。6、 管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。7、 有科室醫院感染管理制度、措施、應急預案及標準操作規程并落實。感染控制手冊記錄完整。 清潔回收 清洗 消毒包裝裝載滅菌1、 各科室內環境保持清潔，無塵，定期消毒，有污染隨時消毒。拖布、布巾分區使用

46、，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。2、 消毒液有效期內使用，使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，有記錄。3、 紫外線燈無灰塵，消毒監測記錄完整，強度不低于70vwcm2。4、 各種設備如空氣凈化器、滅菌器、清洗消毒機等有清潔、維修及保養記錄。5、 下收下送車輛潔污分開，有明顯標識，密閉運送與回收，用后及時清潔與消毒處理，分區存放。不應在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點。6、 根據臨床需要確定回收次數和時間，病區一般診療用品每日定點回收，專科器械、手術器械用后及時回收。7、 根據器械材質、特點、精密程度、污染程度選擇適宜的手工、超聲和機械清洗方法。8、 重復使用的器械、器具按酶洗

47、-潤滑-消毒、滅菌，必要時除銹的程序進行處理。9、 被朊毒體、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具應雙層封閉包裝注明感染性疾病名稱由供應室單獨回收處理。10、 器械的干燥、檢查、維護與保養方法符合要求。器械與敷料分室包裝。11、 滅菌包封包規范，重量、體積符合要求，滅菌鍋內物品裝載、擺放符合要求。12、 滅菌后物品應有明顯的滅菌標志和日期，在有效期內使用，包布清潔無破損。消毒、滅菌物品分類、分架存放，擺放有序，發放時遵循先進先出的原則。13、 滅菌批次物品有登記明細，可追溯。14、 落實外來器械（植入物）使用管理制度，嚴格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監測、發放管理，

48、資料完整。手衛生 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規范配置與使用手消毒液，運送車配有手消毒液。出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。4、 接觸無菌物品前應洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。一次性醫療用品醫療廢物1、 一次性醫療用品存放符合要求，標識清楚，分區明確。無過期物品。一次性醫療用品移除外包裝后方可入無菌物品存放間。2、 醫療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。3、 在適當的位置和高度放置利器盒，并規

49、范使用，無蓋底分離現象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。4、 醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。5、 科室醫療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務科。 醫院感染監測1、 有供應室醫院感染風險因素評估，有針對性防控醫院感染的具體措施并落實。2、 按照要求對器械、器具及物品的清洗質量進行監測。3、 按照要求對消毒滅菌質量進行監測4、 定期對空氣、物體表面、手等進行環境衛生學監測5、 各種監測達標，資料完整。在職教育 1科室每月組織醫院感染知識學習2次，記錄規范，有考試，有評價，無代簽名現象。2、每年

50、至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。4、醫院感染知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。 職業 防護1、掌握職業防護知識，執行標準預防。2、掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。4、配備必要的防護用品及洗眼裝置。掌握職業防護分級原則，進行適度、適時防護。5、配備必要的防護用品并正確使用，可能有血液、體液噴濺時應佩戴防護面屏或眼罩，手工清洗器械時應穿防護衣，不穿露趾鞋。6、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。內鏡室醫院感染管理考核標準（100分）項目

51、考 核 標準消毒隔離無菌技術1、 無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，記錄完整。3、 配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。4、 一般診療用品（引流瓶、止血帶、濕化瓶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶、吸引瓶、吸引管等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用無菌水沖凈晾干，有效期7天。5、 診療床、儀器設備等各物體表面保持清潔，用后的儀器及時清潔處理，有污染時隨時消毒，有記錄。6、 溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超

52、過24小時。7、 60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。8、 儲鏡柜紫外線燈無灰塵，強度不低于90uW/cm2。9、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。10、 室內環境保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛生死角。11、 無菌物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。12、 工作時衣帽整潔，操作時戴口罩。13、 檢查床床單保持清潔，每日更換，有污染時隨時更換。 內鏡清洗消毒質量控制1、 嚴格執行內鏡清洗消毒技術規范，四槽法清洗與消毒內鏡。2、 不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開，不能分室進行的，應當分時間段

53、進行。3、 清洗紗布一次性使用。清洗刷一用一消毒，刷洗時兩頭見刷頭。多酶洗液一鏡一換。4、 清洗消毒機功能完好，ORP1100MV。有維護記錄。5、 注水瓶及連接管每日用后高水平消毒，無菌水徹底沖凈，干燥備用。注水瓶內用水為無菌水，每天更換。6、 消毒時，內鏡全部浸沒于消毒液中，各孔道灌滿消毒液，保證清洗與消毒作用時間。7、 活檢鉗、異物鉗等一人一用一滅菌，彎盤、敷料缸應當采用高壓滅菌處理。8、 保持內鏡櫥柜內清潔，每周消毒一次。診查病人、內鏡清洗消毒登記資料完整。9、 每日診療結束后對吸引瓶、吸引管、清洗槽等進行清洗消毒處理。每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡再次消毒。10、酶

54、液、各種消毒劑等領用單保存完好，備查。醫院感染 監測1、 每日定時監測消毒液濃度并做好記錄，按照說明書使用時限使用。2、 定期對各種內鏡進行細菌總數、致病菌監測。3、 定期對空氣、手、物體表面等進行環境衛生學監測。4、 各種監測資料完整，應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現持續質量改進。手衛生1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫院目標值。2、 會衛生手采樣。3、 規范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。4、 水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢，清潔存放，干手用品、洗手液配備符合要求。5、 對每位病人操作前后必須洗手或手消毒。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。一次性醫療用品醫療廢物1、 無過期的一次性醫療用品及消毒劑，一次性無菌物品使用前應檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫療用品（如針管、口圈等）無重復使用現象。3、 醫療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。