1、大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精低血壓與休克低血壓與休克(xik)(xik)大竹縣人民(rnmn)醫院急診科林德建第一頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精第第 一一 部部 分分 低 血 壓第二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精一、低血壓概述一、低血壓概述(i sh)(i sh)低血壓系指成人動脈血壓低于90/60mmHg。可以是生理的，也可以是病理的。分為：急性

2、低血壓和慢性低血壓急性低血壓：主要(zhyo)表現為暈厥與休克慢性低血壓：體質性低血壓、體位性低血壓第三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血壓低血壓一、體質性低血壓原發性低血壓，原因不明，常見于體質瘦弱者，女性較多，有家族遺傳傾向。多無自覺癥狀；部分可有疲倦、健忘、頭暈、頭痛、甚至暈厥，或心悸(xnj)、胸悶等類似心臟神經癥的表現，但這些癥狀常由于合并某些慢性疾病或營養缺乏所致。診斷依據：低血壓；心血管神經癥；無器質性疾病或營養不良；排除其他原因。第四頁，共四十九頁。大

3、 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血壓低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）從平臥位或下蹲位突然轉變為直立位，或長時間站立時發生(fshng)低血壓。嚴重者可引起腦缺血癥狀或暈厥，若取平臥位，血壓回升，癥狀可消失。分為原發性和繼發性兩大類：第五頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血壓低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）（一）原發性：原因不明，有人認為可能是自主神經

4、功能失調；也有人認為是自主神經原發性變性。特點：起病隱匿，多在中年以后發病，男性多于女性(nxng)。病程緩慢，患者直立位時出現腦缺血癥狀，輕者頭暈眼花，乏力，重者發生暈厥。暈厥發作前無面色蒼白，惡心出汗，心悸等先兆，但血壓下降明顯，心率無改變。有自主神經受損害表現，皮膚干燥少汗或無汗排尿障礙，夜間多尿或遺尿，陽痿腹瀉便秘等。本病可能為中樞神經系統疾病，可有軀體神經癥，說話緩慢，寫字手顫，共濟失調肌張力增高、腱反射亢進，神經反射陰性。本病診斷：中年男性直立位時漸發頭暈、眼花、眩暈，甚至暈厥；血壓測定試驗陽性，測量患者平臥位和直立位血壓；排除血管迷走神經性暈厥、排尿暈厥、頸動脈竇過敏、嚴重心律失

5、常等。第六頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血壓低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）（一）繼發性：繼發于其他疾病1.神經系統疾病：中樞神經系統、脊髓的炎癥、腫瘤、缺血2.內分泌代謝疾病：Addson病、甲減、垂體功能減退3.心血管疾病：重度瓣膜狹窄、縮窄性心包炎、多發性大動脈炎4.慢性營養不良：吸收不良、重度貧血(pnxu)、嚴重肝病、尿毒癥5.藥物性：降壓藥、血管活性藥、鎮靜藥6.其他：妊娠晚期、久病臥床第七頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu co

6、unty peoples hospital厚德重責 至善至精低血壓的治療低血壓的治療(zhlio)(zhlio)休克治療見第二部分休克生理性低血壓無特殊治療，主要為加強營養、適度(shd)鍛煉、增強體質繼發性低血壓，治療原發病第八頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精第 二 部 分 休 克第九頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精休休 克克shock是一種臨床綜合征。由各種原因引起全身有效循環血容量急劇減少，導致全身微循環功能障礙(zh

7、ng i)，使臟器的血流灌注管不足或嚴重障礙(zhng i)，引起缺血缺氧、代謝障礙(zhng i)與細胞受損的病理生理綜合征。第十頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精分類 病理生理 機制 實驗室 輔助檢查 治 療 臨床特點 診 斷 鑒別診斷 休 克 第十一頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精一、休克一、休克(xik)(xik)分類分類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學 分 類 5.神經源性休克4.過敏性休克 3.感染性休克

8、 2.心源性休克 1.低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 7.內分泌性休克6.血流阻塞性休克(xik)8.創傷(chungshng)性休克第十二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精二、休克二、休克(xik)(xik)的病理生理機制的病理生理機制 病理生理(shngl)改變 微循環收縮 微循環淤血(yxu) 微血栓和DIC釋放 兒茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽細胞膜功能障礙 炎癥介質釋放 內皮細胞損傷 再灌注損傷MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 腦水腫 少尿 肝臟解毒功能下降

9、腸粘膜屏障受損微循環改變 體液代謝改變 炎癥介質釋放 重要器官繼發損害第十三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克(xik)(xik)的始動環節的始動環節第十四頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精休克分期休克分期第十五頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精原 始病 因有效循環(xnhun)血容量微循環缺 血微循環淤 滯

10、微循環衰 竭細胞(xbo)損壞器官衰竭 代償(di chn)性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期休克分期休克分期第十六頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精三、休克臨床三、休克臨床(ln chun)(ln chun)特點特點休克(xik)代償期 休克(xik)抑制期 精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心動過速 脈壓減小、尿量減少 神志淡漠、反應遲鈍 口唇發紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第十七頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫

11、 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精( (一一) )、實驗室檢查、實驗室檢查(jinch)(jinch)四、檢查與監測第十八頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精（二）、輔助（二）、輔助(fzh)(fzh)檢查檢查X線檢查(jinch) 心電圖 血流動力學 微循環檢查(jinch) 第十九頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精（三）、監測（三）、監測(jin c)(jin c)精 神 狀 態皮

12、 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量CVP心臟(xnzng)指數、休克指數血氣(xuq)分析乳酸胃腸道PH值一般監測特殊監測第二十頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精（一）、休克（一）、休克(xik)(xik)診斷標準診斷標準1、有休克(xik)的誘因2、意識(y sh)障礙4、四肢濕冷、再充盈時間2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降305、收縮壓90mmHg五、休克診斷與鑒別診斷第二十一頁，共四十九頁。大 竹

13、 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精 （二）、鑒別（二）、鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷第二十二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精鑒別診斷(zhndun)1：低血容量性休克 包括出血性休克(xik)和體液丟失所致休克(xik)。1.出血：出血：有原發疾病病史及體征有原發疾病病史及體征出血征象出血征象休克征象休克征象2.失液：失液：燒傷、過度嘔吐與腹瀉、過度利尿、脫水燒傷、過度嘔吐與腹瀉、過度利尿、脫水第二十三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民

14、 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精鑒別診斷2：感染(gnrn)中毒性休克有明確感染灶：有明確感染灶：局部化膿性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或輸血局部化膿性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或輸血輸液史輸液史全身炎癥反應表現：全身炎癥反應表現：起病急、畏寒起病急、畏寒/ /寒戰、高熱、多器官功能障礙癥狀寒戰、高熱、多器官功能障礙癥狀休克血壓：休克血壓：周圍組織周圍組織(zzh)灌注不足表現：灌注不足表現：少尿（少尿（30ml/h30ml/h）、無尿、面色）、無尿、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細數蒼白、皮膚濕冷、脈搏細數發現致病菌：發現致病菌：血、尿

15、、糞、腦脊液、病灶液培養出致病菌血、尿、糞、腦脊液、病灶液培養出致病菌 休克性肺炎、中毒性痢疾、急性腎盂腎炎、急性化膿性膽管炎等。第二十四頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精鑒別診斷(zhndun)3：神經源性休克在創傷、劇痛等劇烈神經刺激下，引起血管活性物質釋放，導致周圍血管擴張、微循環淤血、全身有效血容量突然(trn)減少所致的休克。各種穿刺：各種穿刺：藥物應用：藥物應用：麻醉意外：麻醉意外： 腔鏡檢查：腔鏡檢查：第二十五頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples ho

16、spital厚德重責 至善至精鑒別(jinbi)診斷4：過敏性休克抗原（致病原）與抗體相互作用引起的全身性反應，導致全身毛細血管擴張，循環血容量急劇減少而致心排血量急劇下降，危重者可危及生命。過敏原分三類：過敏原分三類：藥物性：抗生素、血清、局麻藥、解熱藥藥物性：抗生素、血清、局麻藥、解熱藥動物性：蛇、蜂、蝎子等動物性：蛇、蜂、蝎子等植物性：菠蘿植物性：菠蘿(blu)(blu)、花粉、芒果、花粉、芒果接觸途徑分三類：接觸途徑分三類：注射藥物、經口接觸、經皮膚接觸注射藥物、經口接觸、經皮膚接觸診斷要點：過敏原接觸史、有典型的臨床特點第二十六頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu c

17、ounty peoples hospital厚德重責 至善至精鑒別診斷(zhndun)5：心源性休克由于心搏出量嚴重銳減，導致血壓下降(xijing)，周圍組織供血嚴重不足，重要器官進行性衰竭。心源性休克分類：心源性休克分類：心肌舒縮功能障礙：大面積心梗、重癥心肌炎、晚期心衰心肌舒縮功能障礙：大面積心梗、重癥心肌炎、晚期心衰心室射血障礙心室射血障礙：大面積肺梗死、乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流：大面積肺梗死、乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流心室充盈障礙：心包壓塞、嚴重心律失常、心室內占位心室充盈障礙：心包壓塞、嚴重心律失常、心室內占位心臟直視手術后低排綜合征心臟直視手術后低排綜合征診斷要點：診斷要點：明

18、確的嚴重心臟病史：明確的嚴重心臟病史：休克血壓伴組織灌注不足的表現：休克血壓伴組織灌注不足的表現：排除其他原因所致的血壓下降：排除其他原因所致的血壓下降：血流動力學指標異常：血流動力學指標異常：CICI1.8-2L/min.m1.8-2L/min.m2 2,cvp,cvp12cmH12cmH2 2O O第二十七頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精鑒別診斷(zhndun)7：血流阻塞性休克由于血循環(xnhun)嚴重受阻，導致有效循環(xnhun)血量顯著減少，血壓迅速下降的缺血綜合征。常見于右心或大血管的急性血流

19、受阻常見于右心或大血管的急性血流受阻急性肺栓塞、主動脈夾層、急性心包填塞、腔靜脈阻塞、羊急性肺栓塞、主動脈夾層、急性心包填塞、腔靜脈阻塞、羊水栓塞等水栓塞等第二十八頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精鑒別(jinbi)診斷7：內分泌性休克某些內分泌疾病在某些情況下（出血、感染）發生休克。1.1.慢性垂體功能減退癥慢性垂體功能減退癥2.2.慢性腎上腺皮質慢性腎上腺皮質(pzh)(pzh)功能減退癥功能減退癥3.3.急性腎上腺皮質功能減退急性腎上腺皮質功能減退4.4.甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退5.5.嗜絡細胞瘤嗜絡

20、細胞瘤第二十九頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精鑒別診斷(zhndun)8：創傷性休克一些遭受嚴重創傷的病人，由于多種因素(yn s)導致全身循環血量大量減少所引起的綜合征。多見于外科，也有人將其歸納為低血容量性休克多見于外科，也有人將其歸納為低血容量性休克可能合并神經性、感染性甚至心源性等因素。可能合并神經性、感染性甚至心源性等因素。第三十頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精休克治療去除原因、誘因 恢復有效循環血量 糾正微循環障

21、礙 防止并發癥及MODS 恢復正常代謝 治療(zhlio)原則六、休克(xik)治療第三十一頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精休克的一般治療休克的一般治療(zhlio)(zhlio)措施措施1、臥床休息(xi xi)（體位）、保暖2、吸氧、心電監護4、補充(bchng)血容量3、導尿，監測尿量6、糾正酸中毒5、改善低氧血癥第三十二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50

22、g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心動(xn dn)過緩、房室阻滯或尖端扭轉型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min休克治療休克治療(zhlio)(zhlio)：血管活性藥物：血管活性藥物第三十三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精去甲(q ji)腎上腺素重度、極重度感染性休克(xik)： 4-8g/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注與多巴胺聯用，100200g/min休克治療休克治療(zhlio)(zhlio)：血管活性藥物：血管

23、活性藥物第三十四頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精糖皮質激素感染性休克 過敏性休克氫化可的松 300-500mg/d，35日納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴休克治療 ：其他(qt)藥物第三十五頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精1糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑 防治(fngzh)并發癥及MODS 第三十六頁，共四十九頁。大 竹

24、 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精低血容量(rngling)性休克心源性休克(xik)感染性休克(xik) 過敏性休克神經源性休克休克Shock各類休克急救第三十七頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精低血容量(rngling)性休克失血失血(shxu)(shxu)量估計量估計第三十八頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精醫學專題醫學專題低血壓與休克低血壓與休克低血容量(rn

25、gling)性休克治療可使用休克服(褲)據估計，約可增加(zngji)6002000ml的血液盡快(jnkui)控制活動性大出血第三十九頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精補液原則(yunz)補液量補液種類(zhngli)實施(shsh)晶/膠比3:1Hct0.25或Hb60g/L時,補充RBC低血容量性休克補充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根據監測結果調整第四十頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精 血壓(xuy) 脈搏 尿

26、量 中心靜脈壓 HCT 血流動力學監測補液監測 灌注良好指標(zhbio) 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP:5-10cmH2O低血容量(rngling)休克第四十一頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精休克糾正:生命(shngmng)體征平穩 肢體變暖補液量不足(bz):5-10min輸液200ml后血壓不變心功能不全:補液量足,無出血(ch xi),而血壓仍低交感神經過度興奮:病人煩躁、血壓增高 低血容量休克補液評價第四十二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮靜心源性休克(xik)治療 第四十三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫 院dazhu county peoples hospital厚德重責 至善至精24h內不用或少量應用洋地黃類1不用或少量應用糖皮質激素2能量