1、房顫的心室率控制 首都醫科大學附屬北京安貞醫院 董建增  一、相關概念 （一）房顫的定義 心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常。通過心電圖即可確診。臨床癥狀主要表現為心慌、胸悶，常反復發作心房收縮功能喪失，心跳不規則。 （二）房顫的流行病學 房顫為多發病、老年病，隨年齡增長發病率明顯提高。 如 ppt3 圖表所示，房顫可增卒中率及死亡率。 （三）房顫的分型 1. 陣發性房顫：通常小于 48 小時。 2. 持續性房顫：大于 7 天或需要 CV 。 3. 長程持續性房顫：大于 1 年。 4. 永久性房顫：不能恢復竇性心律或不需要恢復竇性心律。 二、節律控制和室率控制 1785 年，英國醫

2、生 WilliamWithering 首次用洋地黃治療房顫，發現患者應用該藥后，脈搏變得 “morefullandmoreregular” 。 20 世紀初， KarelWenckebach 首次應用奎尼丁轉復房顫。 如 ppt6 圖表所示為 AFFIRM 研究。結果表明： AF 節律控制不優于心室率控制。 如 ppt7 圖表所示為 節律 vs 室率控制相關臨床研究匯總，結果表明：節律控制在降低死亡率和改善生活質量方面不優于室率控制。 如 ppt8 圖表所示為 AFFIRM 研究亞組分析，結果顯示維持竇性心律可降低 AF 死亡率，無效的抗心律失常藥物使死亡率增加 49% 。 如 ppt9 圖表

3、所示， 胺碘酮、索他洛爾可明顯增加心血管死亡率和再住院率。 如 ppt10 圖表所示為 PALLAS 實驗，結果顯示決奈達隆維持竇性心律可導致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院風險增加。決奈達隆被禁用于持續房顫和伴有心衰的房顫病人。 如 ppt11 圖表所示， 導管消融較 AAD 治療可減少 65%AF 復發。 如 ppt12 圖表所示，通過對多中心， 1273 例病人，隨訪 3 年進行研究，結果表明 導管消融可降低卒中和死亡率。 三、 AF 節律與室率控制策略 房顫治療原則應優先考慮恢復竇性心律。若不能恢復竇性心律， 則盡量消除房顫的危害控制心室率和預防血栓栓塞。 （一）指南推薦 如

4、 ppt14 圖表所示為 2010 年歐洲指南建議。建議提出，首先進行 合理地抗栓治療，并根據臨床評估進一步選擇治療方案。 （二） 室率控制 1. 室率控制作為一線治療的理由 (1)AADs ：效果有限（復發率 30-50%/ 年），長期應用副作用多（致心律失常作用、負性肌力作用、心外臟器毒性）。 (2) 導管消融： 2011 年全國消融患者約 1.5 萬例，全國 AF 患者約 1000 萬例。絕大多數需藥物治療。 (3) 心室率控制：基層醫院也可實施。 (4) 主要終點事件：心室率控制不劣于節律控制。 (5)ESC 指南：心室率控制仍為優選方案之一。 2. 心室率控制的重要性 (1) 消除急

5、性血流動力學障礙。 (2) 提高患者生活質量。 (3) 提高運動耐量。 (4) 預防心動過速心肌病。 (5) 減少血栓栓塞的機會。 如 ppt17 圖表所示為 AmericaJCardiol 醫生報道病例。患者為女性， 21 歲，為慢性房顫患者。控制心室率后可見明顯 心臟 X-ray 變化。 如 ppt18 圖表所示為心室率對房顫合并心衰患者預后影響的研究。 結果顯示：基線心率每增加 1bpm ，主要終點事件增加 3% 。基線心率每增加 5bpm ，主要終點事件增加 16% 。 四、控制心室率的方法 （一）主要方法 1. 藥物治療 (1) 鈣離子拮抗劑。 (2) 受體拮抗劑。 (3) 洋地黃。

6、 (4) 胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等。 2. 非藥物治療： ANV 消融 +PM 。 如 ppt20 圖表所示為常用控制 心室率藥物的用法用量。 （二） 心室率控制藥物的選擇 根據臨床評估，針對房顫病人應采取個性化治療控制 心室率。 如 ppt21 圖表所示。 1. 受體阻滯劑 為房顫控制心室率的一線藥物， AF 合并冠心病、心衰的患者首選藥物。控制運動下快心室率效果好， AF 引起的低血壓、心功能不全，不伴預激的患者可靜脈應用。 2. 非二氫吡啶鈣拮抗劑 非二氫吡啶鈣拮抗劑治療房顫應注意以下特點： (1)AF 合并 COPD 、肺心病首選。 (2) 高血壓合并 AF 可應用。 (3)AF

7、引起的低血壓、心力衰竭，不伴并預激的患者靜脈注射地爾硫卓：安全、起效快、效果好。 (4) 禁用于 AF 合并心衰失代償（ ClassIII ）患者。 (5) 靜脈禁用于 AF 伴預激（ ClassIII ）患者。 3. 洋地黃 洋地黃治療房顫應注意以下特點： (1) 控制安靜時快心室率效果較好。 (2)AF 合并心衰、心功能不全患者可使用 (3) 地高辛不能單獨用于 PAF 患者（ ClassIII ）。 (4)AF 伴預激患者不能靜脈應用洋地黃（ ClassIII ）。 4. 胺碘酮等 AADs AF 合并心衰患者，不伴預激時，可靜脈應用胺碘酮。其它方法無效或存在禁忌證時，可靜脈應用胺碘酮。

8、不推薦口服胺碘酮用于心室率控制（ ClassIIb ）。 如 ppt26 、 27 圖表所示 EuropeanHeartJournal 研究表明，心室率控制方面 鈣拮抗劑優于 受體阻滯劑。 （三）聯合用藥 多數患者需聯合用藥才能達到滿意的心室率控制，聯合用藥需注意避免心動過緩。研究發現， 受體阻滯劑聯合洋地黃比鈣拮抗劑聯合洋地黃更為有效。 （四） 預激合并 AF 預激合并房顫患者若 血液動力學不穩定，首選電復律治療。血液動力學穩定時，首選藥物為胺碘酮、普羅帕酮。普羅帕酮適用于無心力衰竭患者。禁用洋地黃、靜脈 受體阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑等。慢性期可口服 受體阻滯劑。 （五 ） AVN 消融

9、+ 心室起搏 1. 方法 AVN 消融 + 心室起搏 方法為消融阻斷或改良房室交界區，置入永久起搏器心室起搏。 2. 療效 如 ppt32 、 33 、 34 圖表所示，根據 Circulation 的 Mata 分析研究及新英格蘭發表的 MayoClinic 研究表明， 消融 AVN+ 心室起搏 可明顯改善活動耐量、心功能、生活質量、癥狀及再就診及住院次數。 3. 適用對象（ IIb ） 房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴重，藥物治療無效患者。 4. 局限性 (1) 需長期抗凝、終身依賴起搏器。 (2)TDP 及室顫導致的 SCD 風險可能增加。 (3) 房室失同步（肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等

10、心功能異常的患者更多的依賴房室同步以增加心臟輸出）。 五、心室率控制范圍 如 ppt36 圖表所示，心室率過快及過緩皆可影響心臟功能。 如 ppt37 、 38 圖表所示為 RACEII 研究，對比嚴格控制 心室率與 一般室率控制兩組患者，結果顯示，一般室率控制不劣于嚴格室率控制。 如 ppt39 圖表所示為 2010ESC 房顫治療指南，指南指出無癥狀或癥狀可耐受患者可采用寬松的室率控制策略（靜息心率 <110 次 / 分）。 有明顯癥狀患者，采用嚴格的室率控制策略（靜息心率 <80 次 / 分，中度運動 <110 次 / 分）。 如 ppt40 圖表所示為 AF 合并心功

11、能不全心室率控制研究顯示，建議 AF 合并心衰患者的室率控制目標為靜息狀態為 60-70bpm 。 六、抗凝治療 抗凝治療應貫穿室率控制治療始終。 ( 一 ) CHADS 2 積分 如 ppt41 圖表所示， CHADS 2 積分危險因素包括近期心衰史（ 1 分）、高血壓病史（ 1 分）、年齡大于 75 歲（ 1 分）、糖尿病（ 1 分）、腦卒中或者 TIA （ 2 分）。總積分為 6 分。研究顯示，卒中率隨著 CHADS 2 積分增加，呈上升趨勢。 （二） CHA 2 DS 2 VASC 積分 如 ppt42 圖表所示， CHA 2 DS 2 VASC 積分 危險因素包括近期心衰史（ 1 分

12、）、高血壓病史（ 1 分）、年齡大于 75 歲（ 2 分）、糖尿病（ 1 分）、腦卒中或者 TIA （ 2 分）、血管疾病（ 1 分）、年齡 65-74 （ 1 分）、性別（女性）（ 1 分）。總積分為 9 分。 （三） 2010ESC 房顫指南 AF 抗栓治療原則 1. 非瓣膜性 AF 卒中與血栓栓塞的危險因素 （ 1 ）主要危險因素 :A. 卒中、 TIA 或全身栓塞史； B. 年齡 75 歲 （ 2 ）臨床相關的非主要危險因素 A.HF 或中重度 LV 功能障礙（ EF 0.4 ） B. 高血壓 C. 糖尿病 D. 女性 E. 年齡 65-74 歲 F. 血管疾病 2. 抗栓建議 （ 1 ） OAC