1、心肌損傷的生化標志物一、酶學標志物（一）肌酸激酶（CK）1.概述：人體三種肌肉組織（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK；CK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常用于這些疾病的診斷。2.參考值：采用連續監測法。男：80200U/L女：60140U/L3.臨床意義：（1）當發生AMI時，CK活性在38h升高，血中半壽期約為15h，峰值在1036h之間，34d后回復至正常水平。AMI時CK升高一般為參考值的數倍，但很少超過30倍。 （2）若AMI后及時進行溶栓治療出現再灌注，則 CK活性成倍增加，達峰時間提前。如在發病4h內CK即達峰值，提示冠狀動脈再通的能力為40%60%。（3）施行心律轉復、心

2、導管和無并發癥的冠狀動脈成形術等均會引起CK值的升高。（4）心臟手術和非心臟手術后都將導致CK活性的增高，且增高的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術時間的長短密切相關。心肌炎時CK可輕度增高。（5）生理性增高：運動后1220h達到峰值，并維持3648h。（6）各種肌肉損傷（如挫傷、手術、肌肉注射、癲癇發作）和疾病（如多發性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解癥、進行性肌營養不良、重癥肌無力、甲狀腺功能減低出現黏液性水腫）時，CK極度升高。（7）在急性腦外傷、惡性腫瘤時CK也可增高。（8）長期臥床，CK可有下降。4.注意事項：（1）AMI診斷時注意CK-MB與CK的時效性。24h CK測定意義最大，如小于參考

3、值上限，可排除AMI。（2）血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可作為CK分析的標本。常用的抗凝劑為肝素。（3）CK測定過程中，主要的干擾物質是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它們在紅細胞中含量尤為豐富，可導致結果偏高，故標本應避免溶血。（二）肌酸激酶同工酶：1.概述：CK-BB（CK1）：主要存于腦組織CK-MB（CK2）：主要存于心肌CK-MM（CK3）：主要存于骨骼肌組織 此外在線粒體中還存在一種同工酶（CK-MiMi）。CK-MB含量隨心肌不同部位而不同：前壁后壁，右心室左心室。2.參考值：CK-MB活性：1024U/L，cutoff limit（診斷限）： 25U/L （免疫抑制-酶動力學法

4、）6% total CK，cutoff limit：6% total CK（瓊脂糖凝膠電泳法）MB質量（mass）：男1.354.94ng/ml；cutoff limit：5ng/ml（免疫學法）女0.972.88ng/ml；cutoff limit：5ng/ml（免疫學法）3.臨床意義：（1）CK-MB是診斷AMI最有價值酶學生化指標。 AMI發作后如未進行溶栓治療，CK-MB通常在38h出現升高，達峰時在發病后930h，于4872h恢復至正常水平。 與總CK測定比較，CK-MB的峰時稍有提前，且消失也較快。溶栓治療時，CK-MB早期升高及短時間內達峰是AMI的征兆。（2）不穩定性心絞痛（U

5、AP）患者多無CK-MB增高。（3）CK-MB并不對心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。4.注意事項：（1）由于CK活性很易受到EDTA、檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝標本。（2）CK-MB在常溫下不太穩定，如果不測定，應將其血清或血漿分離，置于低溫保存。（三）乳酸脫氫酶及其同工酶1.概述：（1）由H亞基和M亞基組成5種同工酶：即LD1、LD2、LD3、LD4、LD5。 （2）LD幾乎存在于所有體細胞中，因此血清中LD的增高對任何單一組織或器官都是非特異的 。在AMI時升高遲、達峰晚，故對早期診斷價值不大。由于半壽期長，多用于回顧性診斷。 （3）LD在組織中的分布特點

6、：心、腎：LD1為主，LD2次之；肺：LD3、LD4為主；骨骼肌：LD5為主；肝：LD5為主，LD4次之。血清中LD含量的順序是LD2LD1LD3LD4LD5。 2.LD總活性測定方法、參考值及臨床意義：（1）測定方法：LP：測定酶在正反應中NAD的還原速率。PL：測定酶在逆反應中NADH的氧化速率。 （2）參考值：109245U/L（LP）（3）臨床意義：用于AMI和亞急性MI的輔助診斷。AMI后818h開始升高，達峰時為2472h，持續時間610d。由于LD特異性低，通常可用于觀察是否存在組織、器官損傷。各種疾病的急性時相反應、血液病、心肺疾患（AMI、肺梗死）、肝膽疾患（肝炎、肝硬化、阻

7、塞性黃疸）、惡性腫瘤、腎疾患、腦血管病變等LD及其病變部位相應優勢的同工酶含量均可增高。3.同工酶測定方法、參考值及臨床意義：（1）測定方法：主要為電泳法。（2）參考值：瓊脂糖凝膠電泳法LD1：27.6%36.4%（28.45.3）%LD2：36.4%43.0%（41.05.0）%LD3：13.1%20.1%（19.04.0）%LD4：5.2%9.2%（6.63.5）%LD5：1.9%7.1%（4.63.0）%LD1/LD2 0.76，AMI的診斷限為LD1/LD21.0。 （3）臨床意義：AMI后6h LD1開始出現升高， 總LD活性升高略為滯后。LD1/LD21.0，LD1/LD2比值的峰

8、時約在發病后2436h，然后開始下降，發病后47d恢復正常。當AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高時，預后比僅出現LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。LD1 活性大于LD2也可出現在心肌炎、巨細胞性貧血和溶血性貧血。在肝實質病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發性肝癌時，同工酶檢查可出現LD5LD4 ，在膽管梗阻未累及肝實質前仍為LD4LD5。惡性腫瘤肝轉移時常伴有LD4和LD5升高。骨骼肌疾病時LD5LD4。肺部疾患可有LD3升高。二、心肌損傷的蛋白標志物急性冠狀動脈綜合征（ACS）：指動脈粥樣硬化斑塊脫落，血小板聚集，血栓形成，致使冠狀動脈狹窄、阻塞，

9、引起心肌缺血以及梗死的病理現象。臨床表現可以癥狀不明顯，或為不穩定性心絞痛（UAP），或為AMI，甚至心律失常導致突然死亡。Mb（肌紅蛋白）目前是ACS時最早升高的標志物； cTn（心肌肌鈣蛋白）是ACS的確診標志物。（一）肌紅蛋白（Mb）1.概述：Mb是一個具有153個氨基酸的多肽鏈和一個含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結合，增加氧擴散進入肌細胞的速度。2.測定方法：熒光酶免法、化學發光法等雙抗體夾心法，靈敏度達ng水平。3.參考值：男性2872g/L女性2558g/L診斷限：100g/L4.臨床意義：（1）作為AMI的早期診斷標志物：AMI發

10、病后13h血中濃度迅速上升，69h達峰值，12h內幾乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。（2）篩查AMI很好的指標：Mb半壽期短（15min），胸痛發作后612h不升高，有助于排除AMI的診斷。（3）用于判斷再梗死：在AMI后血中Mb很快從腎臟清除，發病2436小時內可完全恢復到正常水平。Mb頻繁出現增高，提示原有心肌梗死仍在延續。（4）Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準確的指標。注意事項：（1）Mb也存在于骨骼肌中，且僅從腎小球濾液中清除，因此急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、休克、急慢性腎功能不全時Mb都會升高。（2）如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外，用不同

11、的分析和檢測技術所得參考值不同。（3）Mb/CA （碳酸酐酶同工酶）于AMI癥狀出現2小時后就見升高，敏感性和特異性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌損傷的標志物之一。（二）心肌肌鈣蛋白（cTn）1.概述：（1）cTn的組成：由三種不同亞基組成。目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。cTn是目前用于ACS診斷最特異的生化標志物。（2）肌鈣蛋白T（TnT）的亞型：（3）肌鈣蛋白I（TnI）的亞型：心肌以外的肌肉組織出現損傷或疾病時，CK和CK-MB可能會升高，而cTnT和cTnI則不會超過其臨界值。cTn在正常血清含量極微，但在AMI時明顯增高，一般要比CK-MB高510倍。cTn

12、兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時間窗長的優點。cTn最早可在癥狀發作后2h出現；具有較寬的診斷窗：cTnT（515d）,cTnI（41Od），是維持時間最長的非酶類標志物。2.檢測方法和參考值：（1）檢測方法：主要采用化學發光以及電化學發光（雙抗體夾心法）等。（2）參考值：cTnT0.1g/L，AMI cutoff value0.08g/ml以下為貝克曼Access化學發光分析系統的數據：cTnI0.03g/L，AMI cutoff value為0.5g/L。3.臨床意義：（1）早期診斷AMI最好的標志物：對于Q波MI、亞急性MI或用CK-MB無法判斷預后的病人更有意義。（2）UAP診斷及

13、預后判斷：需動態觀察cTn水平。UAP患者常有微小心肌損傷（MMD），引起cTn升高。若cTn升高幅度小，治療后轉陰，說明心肌細胞為一過性損傷或微小壞死，與AMI有本質不同；cTn升高者是發展為AMI或猝死的高危人群。（3）冠脈再灌的早期指標有CK-MB、Mb。CTn對于再灌的評估不夠理想。（4）估計梗死面積和心功能。（5）其他MMD，如鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退病人的心肌損傷、藥物的心肌毒性、嚴重膿毒血癥和膿毒血癥導致的左心衰時cTn也可升高。（6）被推薦用來評估圍術期心臟受損程度。（7）用于血透病人心血管事件預測。4.注意事項：（1）在對AMI診斷方面，cTnT和cTnI價值相

14、同。（2）cTnI標準化問題。（3）最好建立本實驗室參考值。（4）血漿和血清的分析結果有所差異，要注意試劑盒對樣本的要求。（5）嚴重的溶血將影響測定結果。急性心肌缺血損傷標志物標志物 分子量（kD） 醫學決定水平 胸痛后升高時間（h） 達峰時間（h） 恢復時間（h） 增高倍數 Mb 17.8 100g/L 13 67 1830 520 CK 86 200U/L 38 1036 7296 525 CK-MB 86 25 U/L 38 930 4872 520 LD 135140 240 U/L 818 2472 610d 35 LD1/LD2 1.0 612 2436 47d 510 CTnT

15、39 0.1g/L 36 1248 514d 30200 CTnI 24 0.5g/L 58 1448 714d 2050 AST 93 45 812 1648 36d 225 例題下列說法不正確的是：A.CTn敏感度高于CKB.CTn檢測特異性高于CKC.CTn可對UAP預后判斷D.CTn對于再灌的評估效果最好E.CTn可用于心梗的診斷答疑編號700834090201正確答案：D三、心臟標志物的臨床應用建議（一）標志物1.早期標志物：指癥狀出現6小時內血液中升高的標志物。（1）Mb（AMI發生12小時可升高）（2）CK、CK-MB（AMI發生38小時可升高）（3）cTnT、cTnI（AMI發

16、生36小時可升高）cTnT /cTnI（或以CK-MB質量替代）是診斷 MI 的首選標志物。2.中晚期標志物：指癥狀發生后23天或更長時間的病人。（1）cTnT（維持510天）（2）cTnI（維持714天）（3）LDH及其同工酶（維持610天）3.排除標志物：Mb（早期陰性可排除，晚期陰性不能排除）cTnT,cTnI（中晚期不升高不能完全排除）4.確證標志物：指在癥狀出現后612小時升高，對心肌損傷有高的靈敏度和特異性，并能維持異常升高數天。cTnT,cTnI是目前認為最好的確證標志物，但仍需結合病史和其他實驗室檢查作出診斷。（二）BNP/NTproBNP在心衰管理中的臨床價值：1988年de

17、Bold從豬腦中發現了一種具有利鈉利尿作用的多肽，命名為腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽（BNP）。BNP的主要分泌部位在心室。作用：利鈉利尿、擴血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統（SNS）的作用。NT-proBNP不具有生物學活性。當心室容量負荷或壓力負荷增加時，心肌合成和釋放BNPNT-proBNP就會增多。血清（漿）BNP/NT-proBNP是診斷心衰的較好的心肌標志物。BNP的半衰期為22min，NT-proBNP的半衰期為 120min，所以NT-proBNP在心衰患者血中的濃度較BNP高110倍，更有利于HF的診斷和實驗室測定。例題心肌損傷標志物中，用于排除AMI發生的較好指標是：A.CKB.M