公共場所衛生許可證變更申請表_第1頁
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公共場所衛生許可證變更申請表_第3頁
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文檔簡介

1、公共場所衛生許可變更申請表申請單位申請日期青島市衛生局制填表說明1 1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外,其他項目打印(A4A4 規格紙張、中文用仿宋 GB2312GB2312 四號,英文用 1212 號字),所提交材料盡可能反正面打印、復印。2 2、申請材料內容應完整、清楚,無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3 3、申請材料一式二份,單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章,無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認。4 4、填寫此表前,請認真閱讀有關法規及申報與受理規范。未按申報要求申報的,將不予受理。申請單位變更內容()單位名稱()注冊地址()法定代表人

2、()經營項目()其它原內容現內容聯系人固定電話及手機申請變更理由:保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法,符合國家有關規范、標準和規定。如有不實之處,我單位愿負相應法律責任,并承擔由此造成的一切后果申請單位(簽章)法定代表人(簽字)年月曰年月日收到申請書日期:衛生監督人員:年月日經辦監督員意見:衛生監督人員:年月日變更日期:許可證編號:年月日青衛公證字()第號有效期限:年月日至年月日所附資料(請在所提供資料前的口內打,):口1、公共場所衛生許可變更申請表;口2、公共場所衛生許可證原件;口3、變更單位名稱、法定代表人(負責人)、注冊地址、門牌號(非遷移)需提供下列材料:3.1工商營業

3、執照(復印件);3.2公安或工商部門等出具的變更情況真實性的證明材料。口4、減少經營項目填寫此表;口5、變更地址(遷移)、增加經營項目還需提供以下資料:工商營業執照復印件;法定代表人、業主或生產經營負責人資格證明(董事會決議、章程、任命文件或身份證復印件);經營場所平面圖(需標明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關設備位谿和衛生防護設施位谿);衛生設計審查及竣工驗收認可書(限新建、改建、擴建公共場所);衛生設施情況;衛生管理組織及各項衛生管理制度;從業人員健康查體一覽表或健康證明復印件;衛生知識培訓情況一覽表或培訓證明復印件;房屋所有權證或租賃證明(復印件);衛生檢測報告(復印件);集中空調通風系統衛生學評價報告(復印件);公共場所許可量化評分表(由衛生行政部門出具);現場審查意見書(由衛生行

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