1、醫學專題CAP和HAP的診治思路CAP和和HAP的診治的診治(zhnzh)思路思路首都醫科大學附屬首都醫科大學附屬(fsh)(fsh)北京朝陽醫院北京朝陽醫院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所張張 黎黎第一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路三、按發病場所三、按發病場所(chn su)和宿主狀態分類和宿主狀態分類( (一一) )社區獲得性肺炎（社區獲得性肺炎（CAPCAP）( (二二) )醫院獲得性肺炎（醫院獲得性肺炎（HAPHAP）( (三三) )護理院獲得性肺炎（護理院獲得性肺炎（NHAPNHAP）或（健康護理相關）或（健康護理相關(xinggun)(xin

2、ggun)性肺炎性肺炎,HCAP,HCAP）( (四四) )免疫低下宿主肺炎（免疫低下宿主肺炎（ICAPICAP）第二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路1 1、細菌性肺炎、細菌性肺炎(fiyn)(fiyn)2 2、非典型病原體所致肺炎、非典型病原體所致肺炎3 3、病毒性肺炎、病毒性肺炎4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎5 5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）等）二、按病原體分類二、按病原體分類(fn li)第三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路社區社區(sh q)獲得性肺炎獲得性肺炎（communit

3、y acquired pneumonia, CAP)定義：定義：醫院外罹患的感染性肺實質醫院外罹患的感染性肺實質( (含肺泡壁即廣義上的肺含肺泡壁即廣義上的肺間質間質) )炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院入院(r yun)(r yun)后平均潛伏期內發病的肺炎后平均潛伏期內發病的肺炎第四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路病原學細菌細菌(xjn)(xjn)、真菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲、真菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等均可致等均可致CAPCAP，其中以，其中以細菌感染最常見。細菌感染最常見。近年來病原體的變遷總體情況和

4、趨勢：近年來病原體的變遷總體情況和趨勢：1 1 肺鏈比例在下降，但仍是主要病原體肺鏈比例在下降，但仍是主要病原體2 2 非典型病原體非典型病原體比例在增加，可達比例在增加，可達40%40%流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 是重要病原體，尤其是合并是重要病原體，尤其是合并COPDCOPD者者酒精中毒、免疫抑制和結構性肺病患者，酒精中毒、免疫抑制和結構性肺病患者，革蘭陰性菌革蘭陰性菌在增加，結構在增加，結構性肺病患者性肺病患者銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌相當常見相當常見MRSAMRSA新出現的病原體冠狀病毒致新出現的病原體冠狀病毒致SARSSARS3 3耐藥菌普遍：肺鏈耐藥菌普遍：肺鏈

5、第五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路臨床表現臨床表現多數起病較急。發熱、咳嗽、咳痰、胸痛。多數起病較急。發熱、咳嗽、咳痰、胸痛。全身癥狀：有頭痛、肌肉酸痛、乏力、惡心、嘔吐、腹全身癥狀：有頭痛、肌肉酸痛、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、少尿、腎功能衰竭。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、少尿、腎功能衰竭。體檢：急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不體檢：急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的紫紺和心動過速。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單同程度的紫紺和心動過速。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無異常發

6、現或僅有少量濕羅音。純皰疹。早期胸部體征可無異常發現或僅有少量濕羅音。隨疾病發展隨疾病發展(fzhn)，漸出現典型體征。叩診濁音或實音，漸出現典型體征。叩診濁音或實音，聽診濕性羅音。聽診濕性羅音。第六頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路實驗室和輔助實驗室和輔助(fzh)檢查檢查血白細胞總數和中性粒細胞多有升高。老年血白細胞總數和中性粒細胞多有升高。老年(lonin)體弱者白細胞體弱者白細胞計數可不增高，但中性粒百分比仍高計數可不增高，但中性粒百分比仍高血沉增快，血沉增快，CRP增高增高胸片胸片:邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。病變累及肺葉或邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。病變累及肺葉

7、或肺段，或肺間質肺段，或肺間質第七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路診診 斷斷臨床診斷臨床診斷(zhndun)病原學診斷病原學診斷病情評估病情評估第八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路臨床臨床(ln chun)(ln chun)診斷診斷 1.新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。 2.發熱，383.肺實變體征和(或)濕性羅音。4.WBC10109/L或6565歲。歲。2.2.存在基礎疾病或相關因素：存在基礎疾病或相關因素： 慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病；糖尿病； 慢性心、腎功能不全；慢性心、腎功能不全； 吸入

8、或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素； 近近1 1年內因年內因CAPCAP住院住院(zh yun)(zh yun)史；史； 精神狀態改變；精神狀態改變； 脾切除術后狀態；脾切除術后狀態； 慢性酗酒或營養不良。慢性酗酒或營養不良。 第十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路3.3.體征異常：體征異常： 呼吸頻率呼吸頻率3030次次/min/min； 脈搏脈搏(mib)(mib)120120次次/min/min； 血壓血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； 體溫體溫4040或或3520WBC2010

9、109 9/L/L，或，或4410109 9/L/L，或中性粒細胞計數，或中性粒細胞計數1 110109 9/L/L； 呼吸空氣時呼吸空氣時PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 230050 mm Hg50 mm Hg； 血肌酐血肌酐(Scr)106 mol/L(Scr)106 mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L(BUN)7.1 mmol/L； Hb90 g/LHb90 g/L或紅細胞壓積或紅細胞壓積(HCT)30%(HCT)30%； 血漿白蛋白血漿白蛋白25 g/L25 g/L； 敗血癥或彌漫性血管內凝血敗血癥或彌

10、漫性血管內凝血(DIC)(DIC)的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)(PT)和和部分凝血活酶時間部分凝血活酶時間(PTT)(PTT)延長、血小板減少；延長、血小板減少； X X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶(bngzo)(bngzo)迅速擴散或出現胸腔積液。迅速擴散或出現胸腔積液。 第十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路重癥肺炎重癥肺炎(1)主要標準：主要標準：需要有創機械通氣；需要有創機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑感染性休克需要血管收縮劑治療。治療

11、。(2)次要標準：次要標準：呼吸頻率呼吸頻率30次次/分；分；氧合指數氧合指數(PaO2/FiO2)250；多肺葉浸潤多肺葉浸潤(jnrn)；意識障礙意識障礙/定向障礙；定向障礙；氮質血癥氮質血癥(BUN20mg/dl)；血細胞減少血細胞減少(WBC4.0109/L)；血小板減少血小板減少(血小板血小板10.0109/L)；低體溫低體溫(T36)；低血壓，需要強力低血壓，需要強力的液體復蘇。的液體復蘇。符合符合1項主要標準或項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。治療。-需密切觀察，積極救治需密切觀察，積極救治第十五頁，共一

12、百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路CAP的初始(ch sh)經驗性抗菌治療建議 第十六頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路CAP初始治療(zhlio)后評價和處理 第十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路初始治療后初始治療后484872 h72 h應對病情和診斷應對病情和診斷(zhndun)(zhndun)進行評價進行評價（1 1）有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。）有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和白細胞恢復和X X線病灶吸收一般出現較遲。線病灶吸收一般出現較遲。（2 2）凡癥狀改善，不一定考慮痰病

13、原學檢查結果如何，仍維持原有）凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。治療。（3 3）如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜）如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給相近、或病原體明確并經藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。藥，執行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。 第十八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路初始治療初始治療72 h72 h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：

14、為治療無效，其原因和處理：(1)(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養結果并評價其藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗菌藥物，并重復病原學檢查。意義，審慎調整抗菌藥物，并重復病原學檢查。(2)(2)特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，

15、明確病原學診斷并調整治療方案。整治療方案。(3)(3)出現并發癥出現并發癥( (如膿胸、遷徙性病灶如膿胸、遷徙性病灶) )或存在影響療效或存在影響療效(lioxio)(lioxio)的宿主因的宿主因素素( (如免疫損害如免疫損害) )。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。(4)(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應認真收集病史、仔細體檢和進行有關非感染性疾病誤診為肺炎。應認真收集病史、仔細體檢和進行有關檢查，以便確診。檢查，以便確診。 第十九頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路醫院醫院(yyun)獲得性肺炎獲得性肺炎診斷和治療診斷和治療第二十頁，共一

16、百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路醫院醫院(yyun)獲得性肺炎獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP)定義：定義：入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫院(yyun)（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎第二十一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路 全體全體(qunt)標本標本 呼吸道常見病原菌呼吸道常見病原菌菌菌 名名%菌數菌數綠膿桿菌綠膿桿菌(l nn n jn)(l nn n jn)212126大腸桿菌大腸桿菌181868肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌141449鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌111066陰溝腸桿菌陰溝腸桿

17、菌9972嗜麥芽胞菌嗜麥芽胞菌3315枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬3299假單胞菌屬假單胞菌屬2228不動桿菌屬不動桿菌屬2183乙酸鈣不動乙酸鈣不動2180變形桿菌群變形桿菌群3345菌菌 名名%菌數菌數綠膿桿菌綠膿桿菌251486肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌16962鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌(gnjn)(gnjn)11677陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌10576大腸桿菌大腸桿菌5431嗜麥芽胞菌嗜麥芽胞菌4233中國NPRS data第二十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路66.4%66.4%33.6%33.6%G-菌G-菌G+菌G+菌HAPHAP以革蘭陰性以革蘭陰性(ynxng)(yn

18、xng)桿菌為主桿菌為主第二十三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路 葡萄球菌屬金黃(jnhung)葡萄球菌表皮葡萄球菌 鏈球菌屬化膿鏈球菌肺炎鏈球菌 腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌HAPHAP常見常見(chn jin)(chn jin)革蘭陽性菌革蘭陽性菌第二十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路5.0%5.0%12%12%16%16%16%16%18%18%22%22%10%10%銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(363株)(363株)大腸艾希氏菌大腸艾希氏菌(302株)(302株)不動桿菌屬不動桿菌屬(268株)(268株)克雷伯桿菌屬克雷伯桿菌屬(258株)(258株)

19、腸桿菌屬(194腸桿菌屬(194株)株)嗜麥芽窄食單嗜麥芽窄食單孢菌(106株)孢菌(106株)其他（140其他（140株）株）HAPHAP主要革蘭陰性主要革蘭陰性(ynxng)(ynxng)桿菌桿菌第二十五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路HAP的病原體分布的病原體分布(fnb) 病原體 構成比 病原體 構成比G-桿菌 銅綠假單胞菌 18.1% G+菌 金黃色葡萄球菌 17.6% 腸桿菌屬細菌 11.3% 肺炎球菌 1.7% 肺炎克雷伯桿菌5.9% 腸球菌D組 1.7% 流感嗜血桿菌 5.4% 凝固酶陰性葡萄球菌 1.3% 不動桿菌屬細菌5.0% 其他(qt) 2.0% 大腸

20、埃希菌 4.7% 真菌 白色念珠菌 3.6% 其他 17.8% 其他 3.5% 病毒 20億美元/年第二十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路HAP的發病的發病(f bng)(f bng)機制機制空氣(kngq)呼吸器械(qxi)（機、通路） 手？胃定植菌口咽部定植菌 吸入（Inhalation）誤吸（Aspiration）血道播散（敗血癥）宿主（肺和全身）防御機制受損HAP第二十八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路診診 斷斷臨床診斷臨床診斷病原學診斷病原學診斷病情病情(bngqng)評估評估第二十九頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路HAP臨床診

21、斷臨床診斷(zhndun)依據依據 X 線：新出現或進展性肺部浸潤影，合并下列之一： 發熱，體溫大于38 近期出現咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，伴或不伴胸痛； 肺實變體征或濕啰音； WBC 10109/L核左移； 注意： 臨床表現、實驗室和影象學所見、特異性低 早期診斷有賴于對HAP的高度警惕性 HAP患者X線陰性： 粒缺 嚴重(ynzhng)脫水 PCP（10%-20%）第三十頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路 血清細菌血清細菌(xjn)(xjn)感染標志物感染標志物- -前降鈣素前降鈣素血清前降鈣素作為細菌感染的標志物，可以提示血清前降鈣素作為細菌感染的標志物，

22、可以提示機械通氣的患者機械通氣的患者(hunzh)(hunzh)是否存在細菌感染，并可是否存在細菌感染，并可指導下呼吸道感染患者指導下呼吸道感染患者(hunzh)(hunzh)的抗生素應用的抗生素應用 第三十一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路1.輕、中癥：一般狀態較好，早發性疾病 (入院5天、機械通氣 4天)，無高危因素，生命體征穩定，器官功能(gngnng)無明顯異常2.重癥: (1)意識障礙; (2)呼吸頻率30次/min; (3)PaO260mm Hg、 PaO2/FiO2 300、需行機械通氣治療； (4)血壓 90/60 mm Hg； (5)胸片顯示雙側或多肺葉受累

23、，或入院48小時內病變 擴大50%； (6)少尿：尿量 20 ml/h,或 5天、機械通氣 4天)和存在高 危因素者HAP 病情病情(bngqng)(bngqng)嚴重程度的評價嚴重程度的評價- - 病情嚴重性病情嚴重性第三十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路HAP抗菌治療抗菌治療(zhlio)經驗性用藥經驗性用藥常見病原體：銅綠假單胞菌、MRSA、不動桿菌、腸桿菌屬細菌(xjn)、軍團菌、厭氧菌、真菌等 - 喹諾酮類或氨基糖甙類 - 抗假單胞菌-內酰胺類：頭孢哌酮、頭孢他定、 哌拉西林、替卡西林、美洛西林等 - 廣譜-內酰胺類 + 抑酶劑：頭孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他佐

24、巴坦等 - 亞胺培南或美羅培南 - 萬古霉素或替考拉寧根據藥敏選擇根據藥敏選擇第三十三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路HAP抗菌治療抗菌治療(zhlio)評價和處理評價和處理 無效原因： 診斷不確 病原體持續 二重感染或肺外擴散 藥物不良反應，應用受限 系統性炎癥(ynzhng)反應被激發 處理： 確立診斷（病原學） 消除污染源、防止交叉感染 防止其他可能引發感染或加重肺損傷的因素第三十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路HAP的預防的預防(yfng)患者取半坐位（床頭抬高與平面成患者取半坐位（床頭抬高與平面成30-4530-45度）、早期進行胃腸內和度）、早

25、期進行胃腸內和外營養外營養診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執行無菌操診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執行無菌操作制度作制度醫護人員洗手、使用手套和隔離衣也可以醫護人員洗手、使用手套和隔離衣也可以(ky)(ky)減少病原菌的水平減少病原菌的水平傳播傳播對多重耐藥患者進行隔離，以減少感染病原菌從定植對多重耐藥患者進行隔離，以減少感染病原菌從定植/ /感染者中傳感染者中傳播到其他患者或醫務人員播到其他患者或醫務人員盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間第三十五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路HAP的預防的預防(yfng)

26、吸痰或放氣囊吸痰或放氣囊(qnng)(qnng)時要清除氣囊時要清除氣囊(qnng)(qnng)上滯留物上滯留物呼吸機的霧化治療及濕化器的濕化應采用無菌液體呼吸機的霧化治療及濕化器的濕化應采用無菌液體盡量避免或減少使用盡量避免或減少使用H2-H2-受體阻滯劑和抗酸劑，或以受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。硫糖鋁取代之。積極應用胰島素將血糖控制在積極應用胰島素將血糖控制在80-110mg/dl80-110mg/dl可減少血源可減少血源性感染的發生、機械通氣和住性感染的發生、機械通氣和住ICUICU的時間，降低病死率的時間，降低病死率減少鼻胃插管和縮短留置時間減少鼻胃插管和縮短留置時間第三十六

27、頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路病例病例(bngl)一一第三十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路一 般 情 況 患者男性(nnxng)，56歲 入院時間：2009-8-29 初診科室：呼吸內科 主訴：肺移植術后7周，發熱1周第三十八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路現 病 史 患者7周前因“肺間質纖維化”于我院行右肺移植手術。術后規律服用新山地明、美卓樂、驍悉等治療。癥狀較穩定(wndng)，無咳嗽、咳痰、喘憋、胸悶、胸痛等不適。 1周前無明顯誘因出現發熱，低熱為主，體溫波動于37.5左右，最高達38,晨起為主，2小時左右可自行退熱。伴有咳嗽

28、、咳痰及喘憋，痰為白色粘痰，不易咳出，伴有左側胸痛，性質較銳利，與呼吸相關。無肌肉痛、寒戰，無盜汗、乏力、胸痛，不伴惡心、嘔吐，光過敏、關節痛等癥狀。 3天前就診于我院門診，查血常規示：WBC 14.63109，NE% 92.74%.為求進一步診治以“發熱原因待診”收入我科，自發病以來，精神、食欲較差，大小便無異常，體重無明顯變化。第三十九頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路既往(j wn)史、個人史既往史：15年前于當地醫院診斷為“肺間質纖維化”，間斷使用激素治療，效果差（具體治療方法(fngf)不詳）；右肺移植術時曾輸血。個人史：吸煙史20余年，20支/日，已戒15年。家族史

29、無特殊。第四十頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入 院 查 體T 35.5 P 85次/分 R21次/分 BP90/70mmHg；神清，急性病容，雙肺呼吸音粗，左可聞及干濕性啰音；心率85次/分，律齊，未聞及雜音(zyn)；腹軟，無壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。第四十一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入院輔助(fzh)檢查血氣分析（鼻導管吸氧2L/min）:pH 7.482，PCO2 32.8mmHg，PO2 77.8mmHg；血常規：WBC 15.02109/L，NE% 94.3 %，LY% 3.7 %，HgB 127 g/L，PLT 192109/L

30、；心臟(xnzng)彩超：符合右肺移植術后。第四十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路09-8-7 CT（移植(yzh)后35天）第四十三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)當天胸片第四十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)時肺部高分辨CT第四十五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路討 論 病例(bngl)特點 基礎狀況肺移植后7周，持續(chx)服用免疫抑制劑 癥狀發熱、咳嗽、咳黃粘痰 體征左肺可聞及干濕性羅音 血常規白細胞及中性比均升高 影像學表現較前相比左肺有實變及滲出影第四十六頁，共一百一十

31、頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入院初步(chb)診斷 發熱原因(yunyn)待查 左側肺炎 右肺移植術后第四十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路感染性疾病(jbng)機體免疫狀態？ 免疫抑制患者，繼續予以新山地明、驍悉、美卓樂病原學？ 細菌、真菌、結核、病毒、支原體、衣原體、原蟲(yun chn)？抗生素？ 抗感染哌拉西林/他唑巴坦+鹽酸環丙沙星第四十八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路治療(zhlio)經過3天后體溫無下降體溫無下降(xijing)(xijing)趨勢，咳嗽、咳痰癥狀較前加重趨勢，咳嗽、咳痰癥狀較前加重第四十九頁，共一百一十頁。醫學專題

32、CAP和HAP的診治思路病原學陽性(yngxng)結果痰涂片： G+球菌成對，中等量 G+球菌成鏈 G-桿菌少量痰培養： 煙曲霉、黃曲霉G試驗：5000pg/ml 陽性(yngxng)GM試驗：6.462 陽性血清： FQ-CMV2.73106拷貝， CMVpp65陽性抗感染治療調整為：泰能+斯沃+科賽斯+更昔洛韋+威凡第五十頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路病情(bngqng)監測患者體溫有下降趨勢(qsh)，但喘憋較前加重；文丘里吸氧（氧濃度45%）血氣分析：pH 7.418，PCO2 43.6mmHg，PO2 87.9mmHg，SaO2 96.9%。 血常規：日期8-26

33、8-319-69-9白細胞14.6315.0212.6810.35中性比92.7494.396.496.1第五十一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路影像學變化(binhu)2第五十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路分析病情加重(jizhng)的原因 抗菌藥物未覆蓋? 多重耐藥菌？ 感染之外因素存在？ 心功能不全？機體(jt)排異反應？調整調整(tiozhng)治療方案？治療方案？第五十三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路治療(zhlio)調整 感染方面(fngmin)：停用斯沃、泰能（無病原學依據） 予舒普深+科賽斯+威凡+更昔洛韋； 抗排異：

34、新山地明+驍悉+甲強龍，調整劑量；改善心功能：控制入量，擴冠，適當減輕循環容量負荷、壓力負荷； 積極補充蛋白。第五十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路病情(bngqng)變化 9月9日，患者喘憋加重，不能平臥，查體雙肺濕性羅音較前增多，雙下肢水腫，給予(jy)硝普鈉減輕負荷，癥狀無明顯好轉； 為進一步治療轉入RICU。第五十五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路診治(zhnzh)經過入RICU查體： T38，R40次/分，BP148/75mmHg，SpO292%，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性羅音，左肺可聞及爆裂音，雙下肢輕度(qn d)可凹陷水腫。 給予無創呼吸

35、機輔助通氣： 模式S/T，參數IPAP14cmH2O，EPAP6cmH2O，FiO21.0。 利尿、擴血管。第五十六頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路09-9-9 肺部CT（入RICU當天(dngtin)）第五十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路09-9-9 肺部CT（入RICU當天(dngtin)）第五十八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入入RICU前治療前治療(zhlio)用藥用藥 8.30 9. 1 2 4 6 8 9 科賽斯科賽斯轉入轉入(zhun (zhun r)RICUr)RICU威凡威凡特治星特治星+西普西普樂樂泰能泰能斯沃斯沃

36、更昔洛韋更昔洛韋舒普深舒普深入院入院(r (r yun)yun)第五十九頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路 病原學檢查：多次痰培養病原學檢查：多次痰培養仍見仍見黃曲霉黃曲霉+ +煙曲霉煙曲霉 肺炎支原體肺炎支原體IgG(+)IgM(+)IgG(+)IgM(+) 肺炎衣原體肺炎衣原體IgM(+)IgM(+) 痰涂片痰涂片(t pin)(t pin)抗酸染色陰性抗酸染色陰性 血清嗜肺軍團菌陰性血清嗜肺軍團菌陰性 痰涂片仍可見痰涂片仍可見G-G-桿菌桿菌動態監測動態監測CMVCMV復制復制診治(zhnzh)經過第六十頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路抗感染治療調整為：

37、 舒普深+可樂必妥+威凡+兩性霉素B+更昔洛韋 改善通氣（無創呼吸機輔助(fzh)通氣）改善心功能（減輕負荷，改善心肌供血） 監測肝腎功能 加強營養支持、補充白蛋白診治(zhnzh)經過第六十一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路病情(bngqng)變化 患者癥狀無明顯緩解(hun ji)，仍有發熱，體溫最高達38.9，痰液黏稠難以咳出；日期9-99-109-119-129-139-14白細胞10.358.967.4747.699.2414.13中性比96.196.793.995.095.393.5 9月14日，患者(hunzh)喘憋明顯，呈端坐位，HR最高達160次/分，上調吸

38、氧濃度至90%后，PO279.9mmHg，喘憋無明顯緩解。第六十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路分析(fnx)病情 原因(yunyn)：感染未控制？ 特殊病原菌？ 多重耐藥菌？ 痰液引流不暢？ 非感染性疾病？ 下一步處理？第六十三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路 鎮靜狀況下行氣管插管接呼吸機輔助通氣， 模式PSV，參數PS 18cmH2O，PEEP 5cmH20，Fi02 100%； 舒普深+威凡+兩性霉素B+更昔洛韋； 鎮靜、改善(gishn)心功能、營養支持；第六十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查(jinch

39、)右肺移植術后，吻合右肺移植術后，吻合(wnh)口狹窄，白膜形成口狹窄，白膜形成第六十五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路病理(bngl)吻合口（氣管粘膜組織）：粘膜糜爛，組織壞死，可見吻合口（氣管粘膜組織）：粘膜糜爛，組織壞死，可見(kjin)曲霉感染，抗酸染色（曲霉感染，抗酸染色（-）第六十六頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路診治(zhnzh)經過仍有發熱，大量黃白粘痰，病原學多次痰培養仍為黃曲霉、煙曲霉；反復(fnf)氣管鏡下吸痰，留取病原學；為利于抗感染治療，加強引流痰液氣管切開日期9-149-159-169-179-189-199-209-219-22

40、白細胞14.1311.2911.246.987.938.587.258.567.09中性比93.597.395.39695.994.892.196.392.5第六十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路病毒(bngd)復制動態監測時間09-8-3109-9-309-9-909-9-1509-9-2409-9-2509-9-3009-10-909-10-16FQ-CMV2.731067.081051.291063.791041.65104陰性陰性陰性CMVpp-65陽性陰性更昔洛韋治療更昔洛韋治療(zhlio)第六十八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入RICU后9

41、-109-139-149-159-209-22第六十九頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路新的病原學結果(ji gu) BALF檢查(jinch)結果回報示：抗酸染色陽性； 痰培養肺炎克雷白桿菌（產ESBL，多重耐藥）：對哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等均耐藥，僅對亞胺培南和美羅培南、四環素、米諾環素和慶大霉素敏感第七十頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路治療用藥變更(bingng)過程 停用舒普深，加用泰能，并加上抗癆治療(zhlio)；日期9-239-249-259-269-279-289-299-3010-110-210-310-410-510-610-

42、710-8白細胞6.946.36.164.873.984.183.994.123.313.503.464.904.799.2511.5312.04中性比96.992.995.389.691.988.390.187.188.287.485.572.382.378.780.180.7第七十一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路9-259-269-2810-210-410-6第七十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路胸部(xin b)CT第七十三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路 CT示右側縱膈旁包裹性積液，于10月10日在CT引導下行穿刺術，抽取積液化

43、驗： 胸水細菌、TB、真菌涂片均為陰性，胸水淡黃、渾濁，李凡他實驗陽性(yngxng)，細胞總數3210/ul，白細胞總數1920/ul，分類單個核細胞占70%，多個分類核細胞占30%；LDH318U/L， ADA18.8U/L。第七十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路胸片變化(binhu)10-810-1210-20第七十五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路病情(bngqng)監測 體溫逐漸下降至正常； 雙肺羅音較前減少； 10月12日起間斷脫機，經氣切面罩吸氧，10月22日拔除(bch)氣切套管，于10月24日轉入普通病房繼續治療。第七十六頁，共一百一十頁

44、。醫學專題CAP和HAP的診治思路病例(bngl)二第七十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路一般(ybn)情況男性，57歲 入院時間：2009-7-5主訴(zh s)：間斷咳嗽、咳痰2月，加重1周第七十八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路現病史(bn sh) 患者2月前受涼后出現陣發性咳嗽、咳痰，為少許黃粘痰，無痰中帶血，無胸痛、胸悶、心悸，無盜汗，自服感冒藥處理，效果不明顯。 1周前患者咳嗽、咳痰癥狀較前加重，咳痰增多，黃粘痰，伴發熱，體溫最高達39。于當地醫院予抗感染對癥(du zhng)治療（具體不詳），近2天來，患者體溫逐漸降至正常，但有反復，為進一步

45、治療入院。第七十九頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路既往(j wn)史、個人史既往糖尿病史3年，不規律使用胰島素，血糖控制(kngzh)欠佳。無吸煙史，飲酒20年，量約1斤/日。 第八十頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)查體 T 36.7，P 88次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg； 神志清楚，急性病容，胸廓(xingku)無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，未聞及干鳴音；心率88次/分，律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。第八十一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)輔助檢查血氣分析(f

46、nx)（2L/min）：pH 7.402，PCO2 39.5mmHg，PO2 48.6mmHg；血象：WBC 7.59109/L，NE% 93.2%。 7-5 入院入院(r yun)胸片胸片 6-20第八十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路影像學6-27日CT（外院）第八十三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路影像學6-27日CT（外院）第八十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路影像學影像學6-27日CT（外院）（外院）第八十五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路討論病例(bngl)特點 糖尿病疾病史、嗜酒史；癥狀：咳嗽、咳痰、發熱

47、； 血氣示I型呼衰，血常規示中性比偏高； 影像學示：雙肺多發(du f)實變影伴外周間質性改變；第八十六頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路分析(fnx) 感染性疾病？病原學：細菌、真菌、病毒、結核、支原體、衣原體、原蟲？非感染性疾病？ 機化(j hu)性肺炎？ 結締組織病？ 腫瘤？ 心功能不全？第八十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)診斷雙肺陰影待查(di ch) 雙側肺炎？ 隱源性機化性肺炎？ 型呼吸衰竭低蛋白血癥2型糖尿病第八十八頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路痰找細菌、真菌多次陰性；病毒：（EB，巨細胞，單純皰疹，腺病

48、毒，風疹，柯薩奇病毒）均（-）；肺孢子菌：（多次痰找未見）；非典型病原體： 支原體IgG陽性，IgM陰性、 衣原體IgM陰性 軍團菌抗體（-）；結核(jih)：結核(jih)抗體（-）PPD（-）多次痰找TB（-）；G試驗陰性，降鈣素原（PCT） 3.26ng/ml；乙肝、丙肝、HIV、TP均（-）。病原學結果(ji gu)第八十九頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路腫瘤篩查： 腫瘤標記物 CA125 215 U/ml（0-35），余正常；結締組織病相關： 自身抗體（-） 抗核抗體（-） 抗雙鏈-DNA抗體陰性(ynxng) 體液免疫： C3 65.7mg/dl RF 90.8I

49、U/ML CRP 15.30mg/dl ANCA（-）第九十頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路T細胞(xbo)亞群分類流式細胞(xbo)學CD3+T細胞占58.11%(61%-76%）CD3+與CD4+雙陽性細胞占34.56%（27%-43%）CD3+與CD8+雙陽性細胞占22.32% （23%-35%）CD3+CD4+與CD3+CD8+比值為1.55（0.90-2.0）CD3-CD16/CD56陽性細胞（NK細胞）占12.76%第九十一頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路CT檢查(jinch)7-6（入院第2天）第九十二頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的

50、診治思路CT檢查(jinch)7-6（入院第2天）第九十三頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路CT檢查(jinch)7-6（入院第2天）第九十四頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路討論治療(zhlio)方案 1、呼吸支持：無創or有創？ 2、抗感染：細菌、真菌、病毒(bngd)、結核、非典型病原體、原蟲？ 3、是否加用激素？第九十五頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路入院(r yun)治療 無創呼吸機輔助(fzh)通氣 CPAP 8cmH2O FiO2 100% SpO2 94% 抗感染拜復樂+舒普深+科賽斯第九十六頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路 激素(j s) 加加不加不加？ 隱源性機化性肺炎？隱源性機化性肺炎？特殊病原體感染？特殊病原體感染？患者患者(hunzh)仍呼吸困難，氧合差！仍呼吸困難，氧合差！第九十七頁，共一百一十頁。醫學專題CAP和HAP的診治思路加用甲強龍80mg q12h； 病情(b