1、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院北京市大血管疾病診治研究中心北京市大血管疾病診治研究中心黃連軍黃連軍IMH主動脈夾層主動脈夾層假假/真性動脈瘤真性動脈瘤向外擴張向內(nèi)破裂或破裂PAU向內(nèi)破裂向外擴張或破裂局限于中層病因和病理生理學n典型AD: 發(fā)病機制： n中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂 病理學特點：n內(nèi)膜撕裂n真假“雙腔” ，存在交通 n遠段同時存在再破口 病因：仍不明確n高血壓 （ 70患者）nMarfan綜合征n醫(yī)源性以及外傷 n主動脈瓣狹窄等 外傷后胸痛，造影示B型AD夾層的影像學征象n真假雙腔 部位 范圍 大小n內(nèi)膜片n內(nèi)膜破口 n假腔內(nèi)附壁血栓 n主要分支受累情況 n急

2、癥指征 ： AI 心包積血 胸腔積血 缺血破口CT示升主動脈IMH并B型AD破口破口真腔假腔假腔夾層破口n 110例B型AD患者CT顯示夾層再破口的數(shù)量再破口數(shù) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合計例數(shù) 2 16 23 22 21 11 6 6 1 1 1 110B型AD突發(fā)左心功能不全，室性心律失常，升主動脈造影示主動脈瓣中等量返流，A型AD,升主動脈近端內(nèi)膜破口，頭臂動脈受累。急癥指征-AI急癥指征-胸腔積血ADBC型，中等量較高密度心包積液，值u。急癥指征-心包積液（血）急癥指征-主要分支嚴重缺血n主要分支受累缺血分型 動力型：n真腔狹窄、塌陷真腔狹窄、塌陷 靜力型：n內(nèi)膜

3、片剝離至分支開口或分內(nèi)膜片剝離至分支開口或分支腔內(nèi)支腔內(nèi)n分支起自假腔；分支起自假腔；n分支夾層分支夾層SSDD：動力型；：動力型；：靜力型靜力型左冠狀動脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動脈受累A型夾層，累及主動脈根竇部，右冠狀動脈開口受累，手術證實主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。冠狀動脈受累頭臂動脈受累肋間動脈受累假腔腹腔干及腸系膜上動脈受累腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄。腹腔干起自真腔，腸系膜上動脈起自假腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄ABCACAF、I： 術前CA主要起自假腔，術后主要起自真腔，明顯改善 A、B：術前R

4、RA重度受壓，術后恢復，右腎灌注明顯改善 AB術前術后腎動脈受累雙腎動脈“內(nèi)膜片”右腎起自假腔型，右腎動脈開口處可見內(nèi)膜片，右腎灌注較對側差。主動脈象鼻術后，降主動脈支架遠端位于假腔，腹主動脈真腔近閉塞，左腎動脈及左腎灌注極差。TSGP前，腹主動脈（真腔）造影TSGP后，腹主動脈及其分支供血改善術前CT示腹主動脈真腔接近閉塞，右腎無灌注術前腹主動脈DSA支架術后示腹主動脈及分支血供改善，但中毒性休克無法逆轉死亡腹主動脈真腔塌陷分支動力型缺血雙側髂總動脈近段可見內(nèi)膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔 壁內(nèi)血腫與典型夾層壁內(nèi)血腫與典型夾層nIMH 增厚的動脈壁動態(tài)變化較AD顯著nAD 血液進入中膜，

5、于中膜內(nèi)1/3處剝離 可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口n原發(fā)破口、再破口 真假“雙腔” ，存在交通 一般真腔小，假腔大慢性AD，原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時，鑒別較困難，需動態(tài)觀察。壁內(nèi)血腫與典型夾層壁內(nèi)血腫與典型夾層FTIMHADAD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時，鑒別較困難，需動態(tài)觀察。第一次CT 示B型AD。2年后復查CT示夾層假腔血栓化，類似壁內(nèi)血腫。FF 壁內(nèi)血腫與主動脈粥樣硬化壁內(nèi)血腫與主動脈粥樣硬化主動脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動脈弓降部、降主動脈遠段及腹主動脈遠段、雙側髂動脈為著.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 A型P“蘑菇樣” PAU伴IMH，合并胸腔積液 降主動脈起

6、始部指狀潰瘍。降主動脈半圓形大潰瘍 ,口大底小.主動脈穿通性潰瘍(PAU)不同形態(tài)不同形態(tài)的潰瘍。的潰瘍。聯(lián)系：PAU可進展為AD；大的PAU斷層圖像上可呈“雙腔”征，又稱局限性AD。鑒別：FF 主動脈腔外“龕影” 常伴周圍壁內(nèi)血腫 無大量血栓包繞 可進展為假性動脈瘤ABCD 主動脈腔外“龕影” 常伴周圍壁內(nèi)血腫 可演變?yōu)檎嫘詣用}瘤 直徑正常主動脈直徑的1.5倍 梭囊狀CT示降主動脈IMH形成3月后復查CT示降主動脈IMH基本吸收Case 1首次CT示降主動脈IMH半月后CT復查示降主動脈IMH增厚加重Case 2CT示降主動脈IMH破入雙側胸腔Case 305-2-25F05-2-25F05

7、-2-25男，突發(fā)胸背部劇痛，CT示A型IMH，腹主動脈腎動脈開口以遠AD，累及左側髂動脈。Case 405-10-2005-10-20F8個月后，IMH吸收，腹主動脈AD累及范圍同前，假腔增大，其內(nèi)部分血栓形成。05-10-20FCase 408-10-608-10-608-10-63年后，腹主動脈及髂總動脈近段假腔基本吸收，髂總動脈遠端及髂外動脈近段形成新的內(nèi)膜破口，假腔增大、瘤樣擴張、破裂、形成巨大后腹膜血腫。Case 4降主動脈起始部指狀潰瘍，主動脈壁偏心性“增厚”，IMH形成Case 5半月后復查，潰瘍和IMH無明顯變化降主動脈可見極小潰瘍，主動脈壁偏心性“增厚”，IMH形成 Case 61年3個月后復查示潰瘍的深度、口徑及范圍明顯加大，發(fā)展為半圓形大潰瘍 FF男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主動脈PAU（紅示）3天后，再次胸腹部劇痛，并雙下肢截癱。復查CT示降主動脈PAU進展形成AD（B型），F(xiàn)：假腔，示內(nèi)膜原發(fā)破口，原PAU處。左側肋間動脈廣泛受累未見顯影。F主動脈弓部潰瘍穿通，外圍可見血腫包繞，形成假性動脈瘤，經(jīng)手術證實 Case 7主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側大量血性胸腔積液 降主動