1、醫學專題腸內營養1腸腸 內內 營營 養養 支支 持持第一頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1腸內營養腸內營養(yngyng)（Enteral Nutrition, EN）If the gut works, use it.第二頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN 的歷史的歷史(lsh)1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼;1901年Einborn發明(fmng)十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發要素腸內營養液; 1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky 和Gauderer首次報

2、道經皮內鏡下胃造口術近年來，出現腹腔鏡下空腸造口術第三頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN 的特點的特點(tdin) 為機體提供各種營養物質；為機體提供各種營養物質； 增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統；腸道的正常菌群和免疫系統； 維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能； 減少細菌和毒素易位；減少細菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節，對循環符合消化生理，有利于內臟蛋白質合成和

3、代謝調節，對循環(xnhun)干擾干擾較少較少 預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害；預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害； 操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。第四頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1腸粘膜腸粘膜(zhn m)屏障屏障機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用(zuyng)(zuyng)和腸和腸粘粘 膜表面的粘液；膜表面的粘液；化學屏障：指腸腔內的化學物質如胃酸、胰蛋白酶及化學屏障：指腸腔內的化學物質如胃酸、胰蛋白酶及 其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA IgA 等；等；生物屏障：指腸

4、道的正常菌群及其產物；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgAIgA、腸道相關的淋巴組、腸道相關的淋巴組 織和織和Kuffer Kuffer 細胞等。細胞等。 第五頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1腸粘膜屏障腸粘膜屏障第六頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN維護維護(wih)腸屏障功能的機制腸屏障功能的機制 維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；屏障； 維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏

5、障； 有助于腸道細胞正常分泌有助于腸道細胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障； 刺激刺激(cj)胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。 促進腸蠕動功能的恢復促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統的血液循環加速門靜脈系統的血液循環,促使胃腸道促使胃腸道激素的分泌。激素的分泌。 研究發現研究發現,只要提供不低于總熱量只要提供不低于總熱量20 % 的腸內營養就可避免腸道屏障的腸內營養就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。功能的破壞與腸道的菌群易位。 第七頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN與與PN的比較的比較(bjio)Moor

6、e 等的研究結果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率( EN組為17%，PN組為37%)和重要感染并發癥( EN組為3% , PN組為20%)。 Lewis 等證實早期腸內營養能夠降低感染并發癥和死亡率,縮短住院時間(shjin)。Bozzetti 發現腸內營養能夠降低并發癥的發生率、縮短并發癥發生時間,感染和非感染并發癥危險性分別降低40.8 %和26.6 %。蔣朱明等120例的RCT結果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫療費用等方面優于PN。 第八頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1谷氨酰胺濃度谷氨酰胺濃度(nngd)（umol/L）差值：EN -19 49 PN -181

7、46 p 0.01第九頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1第十頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN EN 適應適應(shyng)(shyng)證證 1 1、經口攝食不足或不能經口攝食者。、經口攝食不足或不能經口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；營養素需要量增加營養素需要量增加(zngji)(zngji)而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能

8、吞咽者。而不能吞咽者。第十一頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN 適應適應(shyng)證證2 2、胃腸道疾病、胃腸道疾病(jbng)(jbng)。胃腸道瘺：胃腸道瘺：炎性腸道疾病炎性腸道疾病( (潰瘍性結腸炎與克羅恩病潰瘍性結腸炎與克羅恩病););短腸綜合征短腸綜合征; ;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。第十二頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN 適應適應(shyng)證證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發性創傷與骨折及重度燒傷患者、多發性創傷與骨折及重度燒傷患者(hunzh);5、腸道檢查準備及手術前后營養補充、腸道檢查準備及手術前后營養補充;6、腫瘤患者

9、輔助放、化療、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復期與胰瘺、急性胰腺炎的恢復期與胰瘺;8、圍手術期營養支持；、圍手術期營養支持； 第十三頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN 適應適應(shyng)證證9 9、 小兒吸收不良，低體重早產兒小兒吸收不良，低體重早產兒( (應用應用(yngyng)(yngyng)兒童或新兒童或新生兒適用的腸內營養制劑生兒適用的腸內營養制劑) )。1010、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養不良。養不良。1111、重度厭食合并有蛋白質能量營養不良的患者。、重度厭食合并有蛋白質能量營養不良的患者。12

10、12、肝腎功能衰竭；、肝腎功能衰竭；1313、先天性氨基酸代謝缺陷病。、先天性氨基酸代謝缺陷病。第十四頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN 禁忌證禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期小腸廣泛切除后早期(1 個月內個月內) 和空腸瘺；和空腸瘺；2、處于嚴重應激狀態或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、處于嚴重應激狀態或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；、

11、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀、癥狀(zhngzhung)明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡、年齡200ml，改變途徑（幽門下）第四十二頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1消化道反應(fnyng) 惡心、嘔吐惡心、嘔吐(u t)(u t)； 10-2010-20 腹脹、腹痛；腹脹、腹痛； 導管相關性腹瀉：發生率為導管相關性腹瀉：發生率為3030，ICUICU超過超過6060 藥物相關的腹瀉：藥物相關的腹瀉：H2受體阻斷劑、受體阻斷劑、 抗生素、抗生素、 一些藥物。一些藥物。第四十三頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1代謝性并發癥代

12、謝性并發癥 電解質異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液電解質異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多過多) ) 糖代謝異常：高血糖多見（糖代謝異常：高血糖多見（ 1010-30-30 ） 再喂養綜合征再喂養綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂：長期禁食的患者在開始喂養后可出現養后可出現(chxin)(chxin)循環和呼吸功能衰竭、昏循環和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。迷甚至死亡。第四十四頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1免疫免疫(miny)腸內營養腸內營養 定義：在原有標準營養(yngyng)配方的基礎上增加某些營養(yngyng)物質,以促進機體免疫功能。 添加物質：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、

13、 核酸 膳食纖維等。 第四十五頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用(zuyng) 腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內皮細胞的主要能量來源內皮細胞的主要能量來源 各器官間氮流動的載體各器官間氮流動的載體 核酸和蛋白質合成的前體，促進蛋白質核酸和蛋白質合成的前體，促進蛋白質合成合成 調節調節(tioji)酸堿平衡酸堿平衡 糖原異生的底物糖原異生的底物第四十六頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1補充補充(bchng)谷氨酰胺的意義谷氨酰胺的意義 強化腸粘膜屏障，減少細菌易位強化腸粘膜屏障，減少細菌易位 增強免疫功能增強免疫功能 糾正糾正(j

14、izhng)代酸代酸 有利于改善氮平衡有利于改善氮平衡第四十七頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1精氨酸精氨酸 改善巨噬細胞和腫瘤自然殺傷細胞毒毒性改善巨噬細胞和腫瘤自然殺傷細胞毒毒性 增加殺菌活性增加殺菌活性 通過通過(tnggu)產生產生NO擴張血管，擴張血管，加速傷口愈合，改善腸粘膜血供 刺激刺激T細胞增殖和活化，細胞增殖和活化，提高免疫功能 調節氮平衡、蛋白質合成及細胞因子的產調節氮平衡、蛋白質合成及細胞因子的產生生第四十八頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1-3-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸 來源于魚油來源于魚油 調節花生四烯酸的合成，減少調節花生四烯酸的合成，減少PGE2的產生，的產

15、生，減低減低 -6脂肪酸的免疫抑制作用脂肪酸的免疫抑制作用 抗炎性反應作用抗炎性反應作用 調節細胞膜的流動性調節細胞膜的流動性 干預血液干預血液(xuy)凝聚途徑凝聚途徑第四十九頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1核苷酸核苷酸 提高自然殺傷細胞細胞毒性提高自然殺傷細胞細胞毒性 促進淋巴細胞成熟促進淋巴細胞成熟(chngsh) 加速免疫系統功能恢復加速免疫系統功能恢復 對進展期腫瘤作用明顯對進展期腫瘤作用明顯 增加應激患者對感染的抵抗力增加應激患者對感染的抵抗力第五十頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1膳食膳食(shnsh)纖維纖維 定義定義(dngy)：不能為從體消化酶水解的植物多：不能為從體消化

16、酶水解的植物多糖和木質素的總和，主要指非淀粉多糖。糖和木質素的總和，主要指非淀粉多糖。總膳食總膳食(shnsh)纖維纖維非淀粉多糖非淀粉多糖木質素（不溶性）木質素（不溶性）非纖維素多糖非纖維素多糖纖維素（不溶性）纖維素（不溶性）果膠（可溶性）果膠（可溶性）膠漿（可溶性）膠漿（可溶性）半纖維素（不溶性）半纖維素（不溶性）第五十一頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1膳食(shnsh)纖維天然食物天然食物(shw)成分，主要來源于植物、谷物和水果成分，主要來源于植物、谷物和水果不能被小腸消化吸收不能被小腸消化吸收直接到大腸直接到大腸包括包括 抗性淀粉抗性淀粉(dinfn)(dinfn)/ /抗性糊精抗

17、性糊精 = = 抵抗淀粉分解的消化酶如抵抗淀粉分解的消化酶如( - 淀粉酶淀粉酶)第五十二頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1膳食纖維(xinwi)類型以及好處可發酵可發酵可溶性膳食可溶性膳食(shnsh)(shnsh)纖維纖維不可發酵不可發酵(f jio)(f jio)不溶性膳食纖維不溶性膳食纖維形成短鏈脂肪酸形成短鏈脂肪酸促進益生菌促進益生菌膨脹，促蠕動膨脹，促蠕動益處益處促進腸道結構和功能的修復：蠕動、吸收和防御促進腸道結構和功能的修復：蠕動、吸收和防御防止由于防止由于ENEN可能造成腹瀉和便秘可能造成腹瀉和便秘第五十三頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1膳食膳食(shnsh)纖維的生理功能

18、纖維的生理功能 水溶性：水溶性：增加食糜在腸道內的通過時間增加食糜在腸道內的通過時間 延緩胃排空延緩胃排空減緩葡萄糖在小腸內的吸收減緩葡萄糖在小腸內的吸收 降低膽固醇降低膽固醇 不溶性：不溶性：縮短食糜在腸道內的通過時間縮短食糜在腸道內的通過時間增加糞便增加糞便(fnbin)體積體積第五十四頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1免疫免疫(miny)ENBraga 等發現(fxin)圍手術期免疫營養支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制炎癥反應,促進短期蛋白的合成。Riso 等研究結果表明免疫營養支持并不能給營養正常的患者帶來益處,但免疫營養支持能夠降低營養不良患者的感染和傷口并發癥發生率。第五十

19、五頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1免疫免疫(miny)EN對于消化道腫瘤患者強化對于消化道腫瘤患者強化GLN 的的EN能夠提高患者免疫能夠提高患者免疫學和機體營養測定指標及血漿蛋白學和機體營養測定指標及血漿蛋白(dnbi)。 國內的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及國內的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內脂肪酸的腸內免疫營養對圍手術期患者可減輕手術創傷應激后機體炎癥免疫營養對圍手術期患者可減輕手術創傷應激后機體炎癥反應，改善機體免疫功能。反應，改善機體免疫功能。第五十六頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1免疫免疫(miny)腸內營養腸內營養 METAMETA分析表明：因腫瘤接受手術的

20、患者在圍手術期接受含有分析表明：因腫瘤接受手術的患者在圍手術期接受含有免疫調節成分（精氨酸，免疫調節成分（精氨酸，-3-3脂肪酸和核苷酸）的腸內營脂肪酸和核苷酸）的腸內營養對預后養對預后(yhu)(yhu)的影響尚未達成共識。的影響尚未達成共識。 對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內免疫腸內營養營養”可能導致死亡率增加。可能導致死亡率增加。第五十七頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1含特異性免疫含特異性免疫(miny)營養物的營養物的EN成分成分Impact ImmunAidRepleteTraumacal Supportan3精氨酸精氨

21、酸核苷酸核苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺第五十八頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1腸內營養腸內營養(yngyng)的監測的監測腸內營養的監測：代謝、營養腸內營養的監測：代謝、營養每周監測每周監測2 2次左右次左右腸內營養已給至全量、病人耐受良好后腸內營養已給至全量、病人耐受良好后, ,可每周監測可每周監測1 1 次。次。監測指標包括監測指標包括(boku)(boku)血電解質、尿素氮和血糖等。血電解質、尿素氮和血糖等。如患者對腸內營養不耐受如患者對腸內營養不耐受, ,則應密切監測。則應密切監測。第五十九頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1EN and PN 目前尚無聯合應用腸內腸外營養支持的對目前尚無聯合

22、應用腸內腸外營養支持的對照研究結果，照研究結果， 對于有營養支持治療適應對于有營養支持治療適應(shyng)證的患者，經證的患者，經由腸內途徑無法滿足能量需求（由腸內途徑無法滿足能量需求（60%的熱的熱量需要）時，多數專家認為可以考慮聯合量需要）時，多數專家認為可以考慮聯合應用腸外營養。應用腸外營養。第六十頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1CSPEN 推薦推薦(tujin)意見意見 對于胃腸道功能正常的圍手術期患者對于胃腸道功能正常的圍手術期患者(hunzh)，腸內營養，腸內營養是首選的營養支持手段（是首選的營養支持手段（A）；）； 無胃癱的擇期手術患者不常規推薦術前無胃癱的擇期手術患者不常規

23、推薦術前12小時禁食小時禁食（A）；）；第六十一頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養1CSPEN 推薦推薦(tujin)意見意見對于有營養支持指征的患者，經由腸內途徑無法滿足對于有營養支持指征的患者，經由腸內途徑無法滿足(mnz)能量需要能量需要（小于（小于60%的熱量需要）時，可考慮聯合應用腸外營養（的熱量需要）時，可考慮聯合應用腸外營養（D）；）；正常飲食能滿足能量需要時，應鼓勵患者術前接受營養支持。沒正常飲食能滿足能量需要時，應鼓勵患者術前接受營養支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術患者，建議僅需麻醉前有特殊誤吸及胃癱的手術患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，小時禁水，6小小時禁食（時禁食（A）；）；第六十二頁，共六十六頁。醫學專題腸內營養