1、醫學專題腸梗阻規范化診療腸梗阻的規范化診療腸梗阻的規范化診療(zhnlio)外科(wik) 唐秀江2014-9第一頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療概況(gikung) 任何原因任何原因(yunyn)引起的腸內容物通過障礙統稱引起的腸內容物通過障礙統稱腸梗阻。是常見的外科急腹癥之一。有時急腸梗阻。是常見的外科急腹癥之一。有時急性腸梗阻診斷困難，病情發展快，常致患者性腸梗阻診斷困難，病情發展快，常致患者死亡。目前的死亡率死亡。目前的死亡率510%，有絞窄性腸，有絞窄性腸梗阻為梗阻為1020%。死亡原因。死亡原因(yunyn)往往是診斷往往是診斷錯誤，延誤手術時機，手術方式選擇不當，錯誤，延

2、誤手術時機，手術方式選擇不當，水、電解質與酸堿平衡失衡，患者年齡大合水、電解質與酸堿平衡失衡，患者年齡大合并心肺功能不全等并心肺功能不全等。第二頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療分類(fn li)為了便于為了便于(biny)對病情的認識、指導治療和對預后的估計，從對病情的認識、指導治療和對預后的估計，從6個不同角度進行分類。個不同角度進行分類。1、病因分類、病因分類（1）機械性腸梗阻。）機械性腸梗阻。 最常見。由于腸粘連手術、腹腔內腫瘤壓迫、腸壁有炎癥、腸結核等腸內、最常見。由于腸粘連手術、腹腔內腫瘤壓迫、腸壁有炎癥、腸結核等腸內、腸外和腸壁各種不同機械因素引起。具體的原因：腸外和腸壁各

3、種不同機械因素引起。具體的原因：腸內異物：腸石、寄生蟲、大的腸內異物：腸石、寄生蟲、大的膽石膽石及糞塊堵塞或嵌頓。及糞塊堵塞或嵌頓。腸道內腸道內息肉息肉、新生物、良惡性腫瘤或、新生物、良惡性腫瘤或淋巴瘤淋巴瘤堵塞。堵塞。腸套疊腸套疊。腸先天性異常：包括先天性腸道內閉鎖、腸道有先天性的纖維幕或蹼形成、腸先天性異常：包括先天性腸道內閉鎖、腸道有先天性的纖維幕或蹼形成、梅克梅克爾憩室爾憩室狹窄等。腸先天性異常一般較少見。狹窄等。腸先天性異常一般較少見。 第三頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 腸道或腸道或腹膜炎腹膜炎癥性病變：如癥性病變：如腸結核腸結核、克羅克羅恩病恩病、結核性腹膜炎結核性腹膜

4、炎、放射性、放射性腸炎腸炎及及NSAIDs等藥物導致的腸道炎性等藥物導致的腸道炎性潰瘍潰瘍所致所致(su zh)的狹窄等。的狹窄等。 腸粘連腸粘連：常因腹腔或盆腔手術后，或腹腔：常因腹腔或盆腔手術后，或腹腔內慢性炎癥性病變內慢性炎癥性病變(如結核性腹膜炎、克羅如結核性腹膜炎、克羅恩病等恩病等)所致。手術后發生腸粘連以所致。手術后發生腸粘連以小腸小腸粘粘連者為多。連者為多。 疝：如疝：如腹股溝斜疝腹股溝斜疝、腹內疝腹內疝，包括網膜囊，包括網膜囊內疝、內疝、股疝股疝等發生嵌頓。等發生嵌頓。第四頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 腸扭轉腸扭轉：扭轉多見于：扭轉多見于腸系膜腫瘤腸系膜腫瘤或其基或

5、其基 底部狹窄等原因所致。底部狹窄等原因所致。 腸管外腫瘤等壓迫：如腹腔內、網膜、腸腸管外腫瘤等壓迫：如腹腔內、網膜、腸系膜的巨大腫瘤，腹膜后巨大腫瘤，系膜的巨大腫瘤，腹膜后巨大腫瘤，胰腺假胰腺假性囊腫性囊腫等均可使腸管受壓，嚴重者發生等均可使腸管受壓，嚴重者發生(fshng)腸梗阻。近年來腸管外壓迫所致的腸梗阻有腸梗阻。近年來腸管外壓迫所致的腸梗阻有增多的趨勢。增多的趨勢。第五頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療（2）動力性腸梗阻）動力性腸梗阻。腸壁運動功能失調所致腸內容物不能通過，腸腔無狹窄。腸壁運動功能失調所致腸內容物不能通過，腸腔無狹窄(xizhi)。又可分為。又可分為麻痹性腸梗阻

6、。多由炎性毒素刺激腸管，失去蠕動能力麻痹性腸梗阻。多由炎性毒素刺激腸管，失去蠕動能力痙攣性腸梗阻。副交感神經興奮過度導致腸壁過度收縮。痙攣性腸梗阻。副交感神經興奮過度導致腸壁過度收縮。動力性腸梗阻病因有：動力性腸梗阻病因有：手術后手術后麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻：常見于手術后。：常見于手術后。非手術非手術麻痹麻痹性腸梗阻：常見于：性腸梗阻：常見于：A.電解質紊亂電解質紊亂(尤以血鉀、鈉、鎂異常多見尤以血鉀、鈉、鎂異常多見)。B.多種全身性或腹腔內炎癥，如多種全身性或腹腔內炎癥，如敗血癥敗血癥、腹腔內、腹腔內膿腫膿腫、重癥、重癥胰腺炎胰腺炎及及腎盂腎炎腎盂腎炎、肺肺炎炎等。等。C.重金屬中毒重金屬

7、中毒。D.尿毒癥尿毒癥。F.脊髓脊髓炎。炎。G.甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退。第六頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 由于腸平滑由于腸平滑肌病肌病變或肌間神經叢等病變導變或肌間神經叢等病變導致腸肌肉活動障礙所致致腸肌肉活動障礙所致(su zh)的腸梗阻。常稱的腸梗阻。常稱為慢性假性腸梗阻，多見于下列病變：為慢性假性腸梗阻，多見于下列病變： A.腸腸平滑肌平滑肌病變：如進行性系統性病變：如進行性系統性硬化癥硬化癥、結締組織病結締組織病、淀粉樣變性淀粉樣變性、放射性損害及線、放射性損害及線粒體肌病等。患原發性家族性內臟性肌病者粒體肌病等。患原發性家族性內臟性肌病者也常伴有慢性假性腸梗阻。也常

8、伴有慢性假性腸梗阻。第七頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 B.腸肌間神經叢病變：可見于：腸肌間神經叢病變：可見于：a.神經源性神經源性腸發育異常腸發育異常(ychng)、孤立性腸道發育異常、孤立性腸道發育異常(ychng)伴伴神經纖維瘤神經纖維瘤病，或伴多發性內分泌瘤及肌病，或伴多發性內分泌瘤及肌強直性強直性營養不良營養不良等等;b.多種隱性及顯性遺傳多種隱性及顯性遺傳性疾病性疾病;第八頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 c.散發性內臟散發性內臟(nizng)神經性病變神經性病變(包括非炎癥性包括非炎癥性變性變性病及變性的炎性疾病，如美洲病及變性的炎性疾病，如美洲錐蟲病錐蟲病、巨

9、細胞病毒感染巨細胞病毒感染等等);d.腸神經或神經叢發育腸神經或神經叢發育異常，如肌間神經叢成熟障礙異常，如肌間神經叢成熟障礙(常伴有中樞常伴有中樞神經發育異常及神經元異常神經發育異常及神經元異常)、全、全結腸結腸神經神經節細胞缺乏癥等。節細胞缺乏癥等。第九頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 C.神經元性疾病：可見于神經元性疾病：可見于帕金森帕金森病、病、EB病毒感染病毒感染后后選擇性乙酰膽堿功能不全及選擇性乙酰膽堿功能不全及腦干腫瘤腦干腫瘤等。等。 D.代謝內分泌疾病：見于黏液性代謝內分泌疾病：見于黏液性水腫水腫、嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺功能減退、急性間歇性甲狀旁腺功能減退、急性

10、間歇性卟啉病卟啉病等。等。 E.小腸小腸(xiochng)憩室病憩室病：見于小腸憩室病伴類似進行性：見于小腸憩室病伴類似進行性全身性肌全身性肌硬化硬化癥、伴內臟神經元性疾病和神經細胞癥、伴內臟神經元性疾病和神經細胞核內包涵體等。核內包涵體等。 F.藥物性因素：見于應用酚噻嗪類、三環類抗藥物性因素：見于應用酚噻嗪類、三環類抗抑郁抑郁藥物、可樂寧、阿片制劑、長春新堿后及麻醉劑性腸藥物、可樂寧、阿片制劑、長春新堿后及麻醉劑性腸綜合征綜合征(narcotic bowel syndrome)。第十頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療(3)缺血性腸梗阻缺血性腸梗阻。常由于腸系膜血管發生栓塞或血栓形成，

11、導致腸管蠕動功能喪失，常由于腸系膜血管發生栓塞或血栓形成，導致腸管蠕動功能喪失，從而腸內容物停止運行。如腸管血供不能恢復，則腸管極易發生從而腸內容物停止運行。如腸管血供不能恢復，則腸管極易發生壞死壞死，尤其是經終末支供血的腸管。腸管血供發生障礙多見于各種，尤其是經終末支供血的腸管。腸管血供發生障礙多見于各種原因所致的腸系膜原因所致的腸系膜動脈動脈(dngmi)血栓形成血栓形成或栓塞，以及腸系膜或栓塞，以及腸系膜靜脈靜脈血栓形成血栓形成等。等。第十一頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 2、腸壁血液循環情況腸壁血液循環情況 (1)單純性腸梗阻。有梗阻征，腸管單純性腸梗阻。有梗阻征，腸管(ch

12、nggun)血血運好但可演變為絞窄性腸梗阻。運好但可演變為絞窄性腸梗阻。 (2)絞窄性腸梗阻。有梗阻征，同時腸管血絞窄性腸梗阻。有梗阻征，同時腸管血運障礙，甚則缺血壞死。運障礙，甚則缺血壞死。第十二頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 3、梗阻程度梗阻程度(chngd)分分 (1)完全性完全性 (2)不完全性不完全性 (3)部分性部分性第十三頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 4、梗阻部位梗阻部位 (1)高位高位(o wi)小腸梗阻小腸梗阻 (2)低位小腸梗阻低位小腸梗阻 (3)結腸結腸梗阻結腸結腸梗阻第十四頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 5、發病輕重緩急發病輕重緩急 (1

13、)急性腸梗阻。絞窄性腸梗阻一般急性腸梗阻。絞窄性腸梗阻一般(ybn)都是都是急性腸梗阻，也是完全性的。急性腸梗阻，也是完全性的。 (2)慢性腸梗阻。慢性腸梗阻一般是不完全慢性腸梗阻。慢性腸梗阻一般是不完全性的，不完全性腸梗阻一般也是單純性腸梗性的，不完全性腸梗阻一般也是單純性腸梗阻。慢性腸梗阻亦可演變為急性。阻。慢性腸梗阻亦可演變為急性。第十五頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 6、閉袢性腸梗阻閉袢性腸梗阻 一段腸袢兩端受壓而不通暢，最易發生腸壁一段腸袢兩端受壓而不通暢，最易發生腸壁壞死、穿孔。壞死、穿孔。 不同不同(b tn)類型腸梗阻在一定條件下可以相互類型腸梗阻在一定條件下可以相互

14、轉化。轉化。第十六頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療發病(f bng)機制從單純性腸梗阻發展到腸壁絞窄、壞死、穿孔等，發生一系列病理從單純性腸梗阻發展到腸壁絞窄、壞死、穿孔等，發生一系列病理生理改變，主要可分為以下生理改變，主要可分為以下3方面：方面：1.梗阻部位以上梗阻部位以上(yshng)的腸管擴張與體液丟失梗阻近端腸管中充滿的腸管擴張與體液丟失梗阻近端腸管中充滿氣體與液體，使腸管擴張。急性腸梗阻時腸壁變薄氣體與液體，使腸管擴張。急性腸梗阻時腸壁變薄;慢性梗阻往往因為慢性梗阻往往因為腸蠕動亢進腸蠕動亢進，腸壁肌層逐漸肥厚，腸管增粗。腸管內氣體來源有，腸壁肌層逐漸肥厚，腸管增粗。腸管內

15、氣體來源有三：三：(1)來自來自咽咽下的氣體下的氣體(68%)：動物實驗性腸梗阻，如將食管予以阻斷，：動物實驗性腸梗阻，如將食管予以阻斷，則梗阻以上的腸管很少有積氣。臨床上借助于則梗阻以上的腸管很少有積氣。臨床上借助于胃胃管吸引，保持胃內管吸引，保持胃內空虛，則腸管很少積氣。空虛，則腸管很少積氣。(2)來自消化過程中，食物被細菌分解所產生的氣體。來自消化過程中，食物被細菌分解所產生的氣體。(3)來自血液彌散到腸腔中的氣體，特別是氮氣。后兩種來源占全部氣來自血液彌散到腸腔中的氣體，特別是氮氣。后兩種來源占全部氣體的體的32%。第十七頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 2.細菌的繁殖及毒素的

16、吸收梗阻時一個重細菌的繁殖及毒素的吸收梗阻時一個重要的變化，是在梗阻以上的腸管里細菌過度要的變化，是在梗阻以上的腸管里細菌過度繁殖，主要有繁殖，主要有大腸大腸埃希桿菌及厭氧菌。細菌埃希桿菌及厭氧菌。細菌的繁殖可以增加的繁殖可以增加(zngji)手術的感染機會，尤以手術的感染機會，尤以大腸梗阻大腸梗阻為甚。此外，細菌所產生的毒素經為甚。此外，細菌所產生的毒素經血液循環與血液循環與淋巴淋巴液吸收進入體內，也可經腸液吸收進入體內，也可經腸壁滲透到腹腔中被腹膜吸收，腹腔毒素的吸壁滲透到腹腔中被腹膜吸收，腹腔毒素的吸收發生在腸梗阻晚期。收發生在腸梗阻晚期。 第十八頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療

17、 3.腸管內壓的增高腸管內壓的增高(znggo)對腸管的影響腸管對腸管的影響腸管內壓力增高內壓力增高(znggo)，壓力作用于腸壁，除使腸，壓力作用于腸壁，除使腸管膨脹外還影響腸黏膜的吸收作用，也使腸管膨脹外還影響腸黏膜的吸收作用，也使腸壁的血液循環發生障礙，引起壁的血液循環發生障礙，引起腸壁壞死腸壁壞死。正。正常小腸壓力是常小腸壓力是0.2670.533kPa(24mmHg)，梗阻以上的腸內壓可以升高到，梗阻以上的腸內壓可以升高到1.33kPa(10mmHg)以上。以上。第十九頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療治療(zhlio)原則腸梗阻的治療方法取決于梗阻的原因、性質、部位、病情和患

18、腸梗阻的治療方法取決于梗阻的原因、性質、部位、病情和患者的全身情況。但不論采取何種治療方法，糾正腸梗阻所引起者的全身情況。但不論采取何種治療方法，糾正腸梗阻所引起的水、電解質和酸堿平衡的失調的水、電解質和酸堿平衡的失調(shtio)，作胃腸減壓以改善梗，作胃腸減壓以改善梗阻部位以上腸段的血液循環以及控制感染等皆屬必要。腸梗阻阻部位以上腸段的血液循環以及控制感染等皆屬必要。腸梗阻的治療方法有兩類的治療方法有兩類(1)保守治療保守治療一是糾正水電解質平衡紊亂，二是胃腸減壓，三是抗感染治療，四是一是糾正水電解質平衡紊亂，二是胃腸減壓，三是抗感染治療，四是解除梗阻恢復胃腸道功能。對一般單純性機械性腸梗

19、阻，尤其是早期解除梗阻恢復胃腸道功能。對一般單純性機械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，如由蛔蟲、糞塊堵塞或炎癥粘連所致的腸梗阻等可不完全性腸梗阻，如由蛔蟲、糞塊堵塞或炎癥粘連所致的腸梗阻等可作非手術治療。早期作非手術治療。早期腸套疊腸套疊、腸扭轉引起的腸梗阻亦可在嚴密的、腸扭轉引起的腸梗阻亦可在嚴密的觀察下先行非手術治療。動力性腸梗阻除非伴有外科情況，不觀察下先行非手術治療。動力性腸梗阻除非伴有外科情況，不需手術治療。需手術治療。第二十頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 (2)手術治療手術治療 各種類型的絞窄性各種類型的絞窄性腸梗阻腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引、腫瘤及先天性腸道畸形

20、引起的腸梗阻，起的腸梗阻， 以及非手術治療無效的病人以及非手術治療無效的病人,適應手適應手術治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴重，術治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴重，所以手術的原則和目的是：在最短手術時間內，以所以手術的原則和目的是：在最短手術時間內，以最簡單的方法解除梗阻，切除和控制局部和腹腔內最簡單的方法解除梗阻，切除和控制局部和腹腔內的感染，恢復腸腔的通暢。具體的感染，恢復腸腔的通暢。具體(jt)手術方法要根據手術方法要根據梗阻的病因、性質、部位及全身情況而定。梗阻的病因、性質、部位及全身情況而定。第二十一頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 非手術治療適應癥非手術治

21、療適應癥 早期早期(zoq)單純性腸梗阻單純性腸梗阻 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 痙攣性腸梗阻痙攣性腸梗阻 炎癥性病致不完全性腸梗阻炎癥性病致不完全性腸梗阻第二十二頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療 手術治療適應癥手術治療適應癥 絞窄性腸梗阻，如腸絞窄，腸套疊，嵌頓性絞窄性腸梗阻，如腸絞窄，腸套疊，嵌頓性腸疝腸疝 非手術治療無效非手術治療無效(wxio)的腸梗阻，如粘連性腸的腸梗阻，如粘連性腸梗阻，腸扭轉梗阻，腸扭轉 腸道腫瘤腸道腫瘤第二十三頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療非手術非手術(shush)治療期中轉手術治療期中轉手術(shush)的時機的時機把握把握 1、對梗阻病因明確的

22、腸梗阻如腸套疊，腸、對梗阻病因明確的腸梗阻如腸套疊，腸粘連，腸道腫瘤，腹粘連，腸道腫瘤，腹腔腔(fqing)膿腫性麻痹性腸膿腫性麻痹性腸梗阻，嵌頓性腸疝或者一入院腸梗阻癥狀已梗阻，嵌頓性腸疝或者一入院腸梗阻癥狀已明顯嚴重或同時伴有全身癥狀而一時沒能明明顯嚴重或同時伴有全身癥狀而一時沒能明確病因的等，需急診手術處理確病因的等，需急診手術處理。第二十四頁，共二十八頁。醫學專題腸梗阻規范化診療2、對梗阻病因不明的保守治療期中轉手術時機選擇對梗阻病因不明的保守治療期中轉手術時機選擇經過系統規范胃腸減壓，糾正水電解質平衡紊亂，抗感染治療，非藥物中醫治療和經過系統規范胃腸減壓，糾正水電解質平衡紊亂，抗感染

23、治療，非藥物中醫治療和保留灌腸等措施。保留灌腸等措施。每天記錄癥狀體征變化與否，每日常規復查立位腹部平片，癥狀變化加重應立即復查，每天記錄癥狀體征變化與否，每日常規復查立位腹部平片，癥狀變化加重應立即復查，防延誤。中轉手術時機的具體內容如下：防延誤。中轉手術時機的具體內容如下：1.腹部疼痛加劇，疼痛頻繁。腹部疼痛加劇，疼痛頻繁。2.體溫升高，血常規檢查，明顯的感染像，患者精神不振。體溫升高，血常規檢查，明顯的感染像，患者精神不振。3.腹部明顯腸型。腹部明顯腸型。4.血壓下降，心率升高，有休克的表現。血壓下降，心率升高，有休克的表現。5.腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛，腹腔穿刺引出血性或腸內容物。腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛，腹腔穿刺引出血性或腸內容物。6.X線拍片顯示明顯脹大的腸攀。線拍片顯示明顯脹大的腸攀。出現其中之一者，就要出現其中之一者，就要(ji yo)抓準時機，急診手術，才能有效的得到治療。抓準時機，急診手術，才能有效的得到治療。第二十五頁，共二十八頁。醫學專題