1、入院記錄姓名： 性別：男 年齡：6歲 民族：漢族住址： 婚姻：未婚 出生日期：2012-07 證件號碼： 工作單位：暫無 職業：學生詳細地址： 聯系電話： 聯系人：* 關系：子女入院日期：2017-8-27 病史記錄日期：2017-8-27 病史申訴者：患兒家長代訴 可靠程度：可靠 主述：咽痛，乏力2天。現病史：患者于2天前受涼后開始出現咽痛，吞咽時疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促，在當地衛生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科。患者起病來神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。即往史：平素體質一般，

2、否認“肝炎、結核”等傳染性病史，否認有食物、藥物過敏史。無手術、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種史隨當地社會正規進行。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常.家族史：父母均體健，否認家族中有傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查 T 38 W 23Kg 神志清，精神欠佳。營養偏差，發育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙測瞳孔等大等圓約3.0mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣良好

3、，無膿涕，各副鼻竇區無壓痛。視嗅聽覺正常，唇發紺，牙列整齊，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無糜爛面。頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及腫物，雙測呼吸動度一致，語顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區無隆起，心尖搏動在第5肋左鎖骨中線內側0.5cm處，觸無震顫，叩診心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區無叩擊痛，聽診腸鳴音3次/分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無畸形，

4、各關節活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查神志清，精神差，口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無糜爛面。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，聽診右下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，心臟聽診區未聞及明顯雜音，腸鳴音可.輔助檢查血常規：RBC:4.41*1012/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L。初步診斷：急性扁桃體炎醫師：2017-8-27 11:00 首次病程記錄患兒*，男，6歲，以“咽痛，乏力

5、2天”為主訴入院。患者于2天前受涼后開始出現咽痛，吞咽時疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促，在當地衛生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬 “急性扁桃體炎”收住我科。患者起病來神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。入院查：T 38 W 23Kg。發育正常，營養中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無

6、鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。口腔粘膜紅潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無糜爛面。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，聽診左下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節律整齊，心臟聽診區未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：血常規:RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109

7、/L；CRP:16.63mg/L。初步診斷：急性扁桃體炎。診斷依據：1.主訴及現病史；2.咽部充血，扁桃體III度腫大等癥狀；3.血常規：RBC:4.41*1012/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L。診療計劃：患兒入院后積極完善各項相關檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；霧化吸入（日1次）療法；中成藥清熱解毒，化痰止咳；以及對癥支持治療。醫師：2017-8-28 8：00 今日查房患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：37，神志清，精神欠佳，右下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療暫無更改。醫師：2017-8-29 9:00 今日查房，患兒偶有咽痛，乏力癥狀消失，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，T：36.8，右下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常。患兒咳嗽、咳痰癥狀較昨天明顯改善，余治療暫無更改。醫師：2017-8-30 08: