1、機 動 車 駕 駛 培 訓 機 構 資 格 許 可 申  請  表  單 位 名 稱：                            單 位 地 址：        

2、60;                   單 位 電 話：                            郵 政 編 碼： 

3、60;                           江門市交通運輸局監制  填 表 說 明 一、凡申請開辦機動車駕駛培訓機構須填寫此表。二、申請條件必須符合交通行業JT/T433 2004機動車駕駛培訓機構資格條件標準。三、該表一式四份，縣級道路運輸管理機構及培訓機構各執一份，其他兩份報備地市級、省級

4、道路運輸管理機構。四、申請人須提供以下附件復印件：1、土地使用證明（須經公證處公證），土地租賃合同證明；2、建筑效果圖影印件；3、教練車輛行駛證；4、教練員的駕駛證、教練員準教證。五、此表為格式文本，復印無效。內容須使用鋼筆或炭素筆填寫，不得使用圓珠筆，填寫時須字跡清晰、工整、不得涂改。六、填寫內容如超出表格范圍，可用附件附后。注：申請表內所用復印件須用A4紙復印，附于影像資料欄后。 審  驗  目  錄1組織管理（1）法人代表登記表（表1-1）（2）崗位職責及管理制度（表1-2）2人員（1）理論教練員簡表（表2-1）（2）理論教練員影像資料（表2-2）

5、（3）實操教練員簡表（表2-3）（4）實操教練員影像資料（表2-4）（5）管理人員和其他人員簡表（表2-5）（6）管理人員和其他人員影像資料（表2-6）3教學設施、設備及場地（1）教學設施設備表（表3-1）（2）教練場地及訓練科目設置標準（表3-2）（3）場地平面圖（表3-3）（4）場地效果圖（表3-4）（5）產權公證及租賃合同影像資料（表3-5）（6）教練車輛登記表（表3-6）（7）教練車影像資料（表3-7）（8）理論教室及其他辦公設施（表3-8）（9）教室平面圖（表3-9）（10）評審總結（表3-10）表1-1      

6、0;       法 人 代 表 登 記 表 培訓機構（蓋章）：法人代表姓名 性別 身份證號 民族 文化程度 政治面貌 工作單位 （二寸彩色相片）辦公電話 郵編 手機號碼 駕駛證準駕車型 技術職稱 學 歷證書號 個人簡歷 審驗人簽字              

7、                                              年    月   

8、 日說明：須提供身份證、駕駛證、學歷證書等復印件。表1-2：          崗 位 職 責 及 管 理 制 度培訓機構（蓋章）：           序號內 容自 評 情 況 評 審情 況有無一、崗位職責1負責人崗位職責   2管理人員崗位職責   3教學人員崗位職責   4其他人員崗位職責  

9、 二、管理制度1誠信承諾制度   2教學管理制度   3教練員管理制度   4學員管理制度   5結業考試制度   6培訓預約制度   7責任倒查制度   8學員投訴受理制度   9安全管理制度   10教練車管理制度   11教學設施、設備管理制度   12

10、計算機教學管理制度   13培訓收費管理制度   培訓機構負責人簽字                                       &#

11、160;                                             年    月  

12、60; 日審驗人簽字                                                  

13、                        年    月    日表2-1：           理 論 教 練 員 簡 表培訓機構（蓋章）：序號姓名身份證號文化程度駕駛證檔案號準教證證號教齡評審情況1 &

14、#160;     2       3       4       5       6       7       8 

15、      9       10       11       12       13       14       1

16、5       16       培訓機構負責人簽字                                   

17、;               年    月    日審驗人簽字                            

18、                                                   年

19、60;   月    日 表2-2：          理 論 教 練 員 影 像 資 料培訓機構（蓋章）：           說明：影像資料包括身份證、駕駛證、學歷證明、教練證等復印件。（理論教練員應持有省級道路運輸管理機構頒發的理論教練員證）表2-3：       

20、0;    實 操 教 練 員 簡 表培訓機構（蓋章）：序號姓名身份證號文化程度駕駛檔案號教員證號準駕車型準教車型教齡評審情況1         2         3         4         5&

21、#160;        6         7         8         9         10    &

22、#160;    11         12         13         14         15       

23、60; 16         培訓機構負責人簽字                                      

24、60;           年    月    日審驗人簽字                               

25、0;         年    月    日表2-4：            實 操 教 練 員 影 像 資 料培訓機構（蓋章）：            說明：影像資料包括身份證、駕駛證、學歷證明、教練證等復印件。  表2-5：&

26、#160;     管 理 人 員 和 其 他 人 員 簡 表培訓機構（蓋章）：序號姓名身份證號文化程度駕駛證檔案號工作崗位或職務教齡評審情況1       2       3       4       5      

27、 6       7       8       9       10       11       12     &#

28、160; 13       14       15       16       17       培訓機構負責人簽字           

29、                                      年    月    日審驗人簽字     &

30、#160;                                   年    月    日表2-6：       &#

31、160;   管理人員和其他人員影像資料培訓機構（蓋章）：            說明：影像資料包括身份證、駕駛證、學歷證明、準教證等復印件。 表3-1：                 教 學 設 施 設 備 表培訓機構（蓋章）：序號項目標準型號數量自評情況 評審情況有無1電化教學設備多

32、媒體教學設備1     多媒體理論教學軟件1     無紙化理論考試用計算機10     2教學掛圖道路交通標志、標線、信號掛圖     3程控電教板汽油機工作原理1     柴油機工作原理1     發動機點火系1     化油器式汽油機燃料供給系

33、1     電控汽油噴射發動機燃料供給系1     柴油機燃料供給系1     發動機冷卻系1     汽車氣壓或液壓制動系1     離合器1     手動變速器1     自動變速器1     4

34、模型教具透明或實物解剖全車制動系統模型1     發動機機體解剖模型1     轉向機構模型1     5其他教學設備培訓學時計算機記時管理系統     教學磁板     更換車輪工具     車用滅火器     紅外線樁考儀1  

35、;   汽車駕駛模擬器     培訓機構負責人簽字                                        

36、                         年    月    日審驗人簽字                   

37、                                               年    月&#

38、160;   日說明： 打號的為選擇配備項，但不可替代必備項。 表3-2：          教練場地及訓練科目設置標準培訓機構（蓋章）：教練場地總面積 教練場面積 訓練道路  面積 教練場性質自有性質    租賃性質產權公證 評審情況 地面質量沙（   ）   土（   ）%   柏油（ 

39、0; ）%   水泥（   ）其他設施龍門骨架吊桿  有 無       其他（            ）培訓機構負責人簽字                      &

40、#160;                     年    月    日審驗人簽字                      &

41、#160;                    年    月    日訓練科目設置標準序號項目自 評 情 況評 審 情 況（長度）有（長度）無（長度）1連續障礙   2單邊橋   3直角轉彎   4側方停車   5上坡路定點停車

42、與坡道起步   6限寬門   7百米加減檔   8起伏路   9曲線行駛   培訓機構負責人簽字                              &#

43、160;         年    月    日審驗人簽字                                 

44、60;     年    月    日說明：1、場地建設標準按照交通部JT/T434標準建設，道路訓練場地長度應最低滿足九項訓練科目。 表3-3：           產權公證及租賃合同影像資料培訓機構（蓋章）：            表3-4：   

45、0;             場 地 平 面 圖培訓機構（蓋章）：            說明：須提供A4大小場地黑白平面圖一份。表3-5：               場  地  效  果 

46、; 圖培訓機構（蓋章）：            備注：須提供A4大小場地彩色效果圖一份。表3-6：               教 練 車 輛 登 記 表培訓機構（蓋章）序號教練車牌號車型種類有無副后視鏡及副制動器發動機號碼車架號碼報牌時間技術等級評定情況技術等級評定時間評審情況      

47、;                                                  

48、;                                            培訓機構負責人簽字    &#

49、160;                                   年    月    日審驗人簽字        &#

50、160;                               年    月    日 表3-7：           &#

51、160;  教 練 車 影 像 資 料培訓機構（蓋章）：            說明：影像資料包括行駛證、車輛技術等級評定標準復印件。表3-8：          理 論 教 室 及 其 他 設 施一、教室 培訓機構（蓋章）：教室總面積 理論教室數量 評 審 情 況各間教室面積   長度 寬度  教室內設置桌

52、子（ ）張     椅子（ ）張 其他設施   其他   （      ） 培訓機構負責人簽字                              

53、60;                                                 

54、60;  年    月    日審驗人簽字                                        

55、0;                                           年    月    日二、其他辦公設施序

56、號項目自 評 情 況評 審 情 況有無1辦公室   2財務室   3教員休息室   4安全宣傳室   5學員休息室   6娛樂室   7會議室   8廚房   9飯廳   10其他   培訓機構負責人簽字        

57、                                                   

58、;    年    月    日審驗人簽字                                        

59、;                       年    月    日表3-9：                 教 室 平 面 圖培訓機構（蓋章）：