1、基于作業(yè)成本理念 實證醫(yī)療服務項目成本    【關鍵詞】 作業(yè)成本法; 臨床路徑; 診療項目 醫(yī)院要生存發(fā)展就必須加強醫(yī)院內(nèi)涵建設,走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型發(fā)展道路,這已成為醫(yī)院管理者的共識。應用企業(yè)成本學來管理醫(yī)院,將成本核算的方法引入現(xiàn)代醫(yī)院管理,正是醫(yī)院走上質(zhì)量效益型發(fā)展之路的一種必然選擇。目前,我國醫(yī)院成本核算正由粗放型,即只核算醫(yī)院總成本和科室成本,向更為細致的項目成本核算、單病種核算和藥品制劑核算等方向發(fā)展。如何更加精確合理地計算和管理成本成為醫(yī)院所追求的目標,作業(yè)成本法因此被引入醫(yī)院成本管理中,以解決“成本如何發(fā)生以及為何發(fā)生”這樣一

2、個客觀實際問題。 作業(yè)成本法(Activity-Based Costing,簡稱ABC)是一種通過對所有作業(yè)活動進行動態(tài)追蹤反映,計量作業(yè)和成本對象的成本,評價作業(yè)業(yè)績和資源利用情況的成本計算和管理方法。它以作業(yè)為中心,根據(jù)作業(yè)對資源耗費的情況將資源成本分配到作業(yè)中,然后根據(jù)產(chǎn)品和服務所耗用的作業(yè)量,最終將成本分配到產(chǎn)品與服務。 與傳統(tǒng)成本核算觀點所不同的是:作業(yè)成本法認為服務和產(chǎn)品不是直接消耗資源,而是消耗作業(yè),而作業(yè)消耗資源。即:對價值的研究著眼于“資源作業(yè)產(chǎn)品”的過程,而不是傳統(tǒng)的“資源產(chǎn)品”的過程。 本文以中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院針灸診療項目中電針療法為例,實證作業(yè)成本法在醫(yī)療服務項目

3、成本核算中的具體應用。 一、實證對象的選擇 醫(yī)院是向社會提供醫(yī)療服務的單位,從這種意義上講,醫(yī)院的產(chǎn)品應該是醫(yī)療服務。不同項目和不同數(shù)量的醫(yī)療服務的組合,即構成對不同病種、不同患者的醫(yī)療成本。進一步分類組合,可以計算有關科室成本或醫(yī)院總成本。可見按醫(yī)療服務項目進行成本核算,能最大程度地滿足醫(yī)院各項核算和經(jīng)濟管理的需求,并最終實現(xiàn)有效的成本控制。所以,醫(yī)院把具體的醫(yī)療服務項目作為成本核算對象,并圍繞醫(yī)療服務的全過程開展醫(yī)療成本核算有著重要的意義。 選擇針灸診療項目中電針療法作為實證對象的主要原因:一是該項目屬于中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)專家反映非常強烈的物價定價不合理項目,現(xiàn)行醫(yī)療定價低,無法彌補項目的真實

4、成本耗費;二是該項目屬于中醫(yī)院的特色項目,在中醫(yī)醫(yī)院占有重要的業(yè)務地位;三是針灸科室相對獨立,項目數(shù)據(jù)歸集相對明確,醫(yī)療服務流程較為規(guī)范。 以此作為院所級課題立項研究的目的是希望以該項目為切入點,進行醫(yī)院項目成本核算的探索,先粗后細,先簡后繁,以點帶面,從而為更多項目成本核算的逐步擴展奠定理論基礎,并積累實踐經(jīng)驗。 二、作業(yè)及作業(yè)動因的確定 醫(yī)療服務過程就是資源的配置和組合的過程,醫(yī)療服務行為必然引起一系列作業(yè)或作業(yè)集合的發(fā)生,醫(yī)院的價值實現(xiàn)是通過作業(yè)的執(zhí)行來完成的。要進行醫(yī)療服務項目成本核算,首先要確定醫(yī)療服務的臨床診療路徑,即服務項目的標準化流程。 通過醫(yī)生訪談、現(xiàn)場觀察、專家咨詢等方式,

5、課題小組成員詳細了解了針灸診療項目中電針療法的醫(yī)療服務流程和各服務環(huán)節(jié)工作內(nèi)容等信息(圖1)。 在了解了上述信息的基礎上,課題小組成員對電針療法的醫(yī)療服務流程逐一分析,合理進行作業(yè)的分解與合并,確定了滿足作業(yè)成本計算所要求精度的作業(yè)單元和作業(yè)動因,進而將各作業(yè)單元所耗費的資源,依據(jù)相應作業(yè)動因計算作業(yè)成本分配率,最終計算出電針療法的項目成本。 為此,收集了2008年7月至2008年12月針灸科門診醫(yī)生人力成本、護士人力成本、儀器設備折舊費、房屋家具使用費、材料消耗費、電針療法診治人次等基礎數(shù)據(jù),將作業(yè)直接消耗的資源進行直接成本歸集,將由針灸科人員引起的例如診桌、計算機等管理性成本歸為科室所開展

6、項目的共享成本,以人數(shù)作為資源動因分攤至每個醫(yī)護人員。 依照經(jīng)濟性和實質(zhì)重于形式的原則,沒有必要對不同職級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗、治療手段及患者的病情程度逐一進行個性化分析,而是采用頭腦風暴法對不同職級的醫(yī)生和護士進行訪談,確定了電針療法耗費的平均作業(yè)時間和平均針灸穴位點數(shù)(每位患者20個,作為消毒酒精、棉球和可復用針灸針費用的分配動因)。具體作業(yè)及作業(yè)成本分配見表1。 三、單位項目成本的確定 根據(jù)電針療法各作業(yè)中心的作業(yè)動因數(shù)量和單位作業(yè)成本即可計算出每一作業(yè)成本項目各要素金額,將各成本項目要素金額相加最終得出電針療法項目的總成本,進而得出單位服務項目成本。 經(jīng)計算,電針療法的單位項目成本為32.0

7、6元。 對該項目中各成本要素金額及所占比重分析發(fā)現(xiàn),其中醫(yī)護人力成本為29.76元,占電針療法單位項目成本的92.8%。進一步對該項目各作業(yè)成本分析發(fā)現(xiàn),針刺消毒、針刺手法這一作業(yè)單元是該項目成本的主要構成要素,占電針療法單位項目成本的78.38%,這一作業(yè)單元中醫(yī)生人力成本又占該作業(yè)單元成本的97.3%,主要是該作業(yè)單元要求醫(yī)生為患者進行針灸得氣的診治時間較長。        四、實證結果與應用 通過實證研究,得出最為重要的結論:應用作業(yè)成本法對醫(yī)療服務項目成本進行核算可以獲得更為合理、更為精確的醫(yī)療服務項目成本

8、信息。我院針灸科開展的醫(yī)療服務項目多達21項,2008年下半年共完成醫(yī)療服務項目約33.8萬人次,月均診治人次達1.96萬。各醫(yī)療服務項目共同占用醫(yī)護人力、房屋設備、消耗材料等資源,不同的醫(yī)療服務項目之間、患者之間存在較大的差別,以往應用傳統(tǒng)成本核算方法很難將以科室為單位歸集的成本合理分配至各醫(yī)療服務項目。 無論是醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門還是物價管理部門,只有及時獲得精確的成本信息,才能使預測、決策和分析等活動建立在可靠的基礎上。通過對作業(yè)成本法不斷的實踐探索與應用,將從中獲得更多的益處:一方面,更為精確的醫(yī)療項目服務成本信息將為經(jīng)營決策提供重要依據(jù),降低決策失誤的風險,為業(yè)績考核提供重要指標,為醫(yī)

9、療服務項目價格制定提供重要依據(jù)。另一方面,作業(yè)成本法的應用把人們的注意力引向降低作業(yè)活動的成本(提高效率)方面,指明成本挖潛的有效途徑,更有力的推行流程改進。 五、結語 本文著重從技術方法的應用上進行了實踐性探索,成本計算所用的數(shù)據(jù)信息多偏向財務方面,所依托的臨床標準診療路徑是綜合醫(yī)院醫(yī)生和相關專家意見而形成的,與實際診療過程有所偏頗,與行業(yè)內(nèi)一些專家認可的臨床診療路徑也難免有所偏頗。后續(xù)研究可結合服務質(zhì)量要求,進一步修正成本動因,更多地針對標準診療路徑與實際診療過程進行成本的比較分析,優(yōu)化醫(yī)院約束性資源和彈性資源的合理配置與有效利用,更完全地揭示競爭機會的存在。 【主要參考文獻】 1 費峰.醫(yī)院成本分配與核算M.上海:上海財經(jīng)大學出版社,2008. 2 錢慶文,趙鈞,成磊.作業(yè)成本模式的運用以中國臺灣某醫(yī)學中心手術室為例J.中國醫(yī)院管理,2007(3):38-4