1、病歷質量評定標準住院病歷質量評定標準總分100分項目要求標準分扣分標準眉欄首頁有項必填病歷眉欄各項齊全病歷在24小時內完成要求注明幾時幾分6漏填一項扣0.2分漏填一項扣0.2分超過24小時完成扣4分，未注明幾時幾分扣1分、十訴簡潔明了，不超過20完整：癥狀+部位+時間能產生第一診斷癥狀不用診斷名詞8冗長，超過20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能產生第一診斷扣4分以診斷代主訴扣4分確無癥狀例外病史應與主訴緊密結合有必要的鑒別診斷資料反映主要病癥的發展變化過程簡要記述入院前的診15與主訴不緊密結合扣3分沒有必要的鑒別診斷資料扣2分不能反映主要病癥及其發展變化過程扣5分現病史只羅列過去的治療或檢查

2、過程扣3分療過程重點突出、層次清楚、概念明確過去史、系統回憶，個人史，婚姻、月經、生育史，家族史齊全。傳染病應有流行病史病史表達混亂、顛倒、層次不清扣3分缺一項扣2分，記錄過簡每項扣1分體檢生命體征四項齊全一般情況檢查齊全各系統檢查齊全有專科或重點檢查10缺一項扣0.5分缺一項扣0.1分遺漏一個系統檢查或遺漏一般陽性體征扣1分遺漏?？苹蛑攸c檢查、遺漏與診斷有關的陽性體征扣3分病程錄首次病程次按時兀成時間記至時分，重點記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據，以及初步診療計劃能反映“三級查房”的情況疑難危重病倒有討論15無首次病程次扣6分，未按時兀成扣2分，未注明時分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和

3、體征，初步診斷和診斷依據，以及初步診療計劃各扣2分不能反映“三級查房”的情況扣4分疑難危重病例無討論記錄或上級醫師查房分析意見扣4分不按規定和要求記，缺記一次扣1分，手術病人無術后記錄扣3分，術后未連記錄和上級醫師查房分析意見病危病人隨時記，重病人每天記，一般病人13天記一次，慢性病人最長5天記錄一次；手術病人有術后記錄，術后連續記3X住院12個月有病情階段小結能反映治療方案的變更及療效確實定續記3天每次扣1分扣至10分為止無病情階段小結扣2分治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分診斷確切，依據充分、合理，主次排列有序，診斷名稱標準應有的檢驗及特殊檢查齊全10診斷不確切、依據不充分或不合理扣5

4、分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不標準扣1分非技術條件原因延誤診斷扣5分治療合理、止確、及時10治療方案不合理、不正確、不及時各扣5分其上院病歷及死亡病案8無門診病歷扣3分他記內應附有門診病歷。應由的各項記錄齊全：輪轉交、接班記錄轉科、接收記錄會診記錄特殊治療高壓氧、人工腎、碎石等記出院錄死亡病倒討論記錄一般死亡病倒1周內討論，有病埋檢查或尸檢的，2周內討論特殊手術的術前討論t己錄術前小結無交、接班記錄各扣3分無轉科、接收記錄各扣3分無會診記錄扣3分無特殊治療記錄扣3分出院病員無出院錄扣5分無死亡病倒討論記錄扣5分，未按時完成扣3分無術前討論記錄扣5分無術前小結扣5分其他書寫整潔、語句通順、語

5、法正確，簡化字以簡化字總表為準8字跡潦草、錯別字、涂改、污損、出格、跨行、補貼5處以內扣1分，5處以上扣3分，語句不通每處扣1分、關鍵字錯誤如左右相錯每處扣2分要求度顯衡單位米用法定單位上級醫師修改病歷用紅筆書寫各種記錄均應簽全名各種報告單在專用紙上粘貼整齊、清潔病歷按規定順序排列未米用法定的單位，每處扣0.2分應改病歷未修改扣5分，不用紅筆扣2分書寫各種記錄未簽名或無法識別每處扣1分粘貼不整潔扣2分，未用專用紙扣1分,漏貼重要報告扣2分發現顛倒一處扣0.5分護理、,乂件眉欄有項必填按規定用筆，按規定要求書寫或繪制，點線整齊藥物過敏試驗有記錄，后轉生及時整理醫囑只允許續一頁應有護理常規、護理等

6、級和治療飲食臨床護理記錄單應記錄完整、及時，并10漏填一項扣0.2分不按規定用筆扣1分，未按規定要求書寫或繪制扣1分，點線不整齊每處扣0.1分無藥物過敏試驗記錄扣2分，未轉錄每頁扣0.2分未及時整理醫囑，多續一頁扣0.5分無護理常規、護理等級和治療飲食各扣1分記錄不完整、不及時各扣1分，不能反映病情變化及治療效果扣2分，無簽名每處扣0.5分.反映病情艾化及治療效果，有簽名住院病因評級標準：185分以上為甲級病歷，7084分為乙級病歷，70分以下為丙級病歷。2有以下情況之一，即為丙級病歷：無病程記錄。手術病員病歷，無手術記錄或麻醉記錄局麻應在手術記錄中注明。死亡病人病歷無死亡記錄。因病歷記載有誤

7、而導致嚴重醫療過失。3各項扣分以扣完該項標準分為止，不實行倒扣。門診病歷質量評定標準項目要求標準分扣分標準主訴完整：癥狀+部位+時間簡潔、明了，不超過20字可不單獨列項，但病史中須含主訴內容1無主訴扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分病史主要病癥的演變相應的鑒別資料2無病史扣2分，不完整扣2分體檢主要陽性體征必要的陰性體征2無體檢扣2分，不完整扣1分診斷寫出初步診斷1無診斷扣1分處理合理、及時、正確2無處理扣2分，不合理、不及時、不正確各扣1分簽名簽全名1未簽名扣1分，無法識別扣0.5分其他要求注明就診日期，急診記至時、分會診雙方均有高年資醫師簽名有各種檢查、檢驗報告單轉診病人有病情摘要

8、及轉院理由門診手術要有記錄書寫整潔、語句通順封面有項必填1應有而缺的，每項扣0.1分注：本標準以檢查初診門診病歷為宜。石家莊市醫療機構雙向轉診管理實施方案（試行）為促進我市醫療衛生事業全面，協調，可持續發展，做到醫療衛生機構優勢互補，資源共享，為廣闊人民群眾提供優質，便捷，廉價的醫療衛生服務，解決人民群眾看病難，看病貴”的問題，特制定本實施方案.一,雙向轉診原則（一）患者自愿的原則.從維護病人利益出發，充分尊重病人的選擇權，真正使患者享受到雙向轉診的方便,快捷,有效,經濟;（二）分級管理原則.大病在醫院,小病在社區;常見病,多發病在基層醫院,危急重癥在上級醫院;（三）患者病情與醫院專科特色相結

9、合的原則.為提高患者疾病診治的針對性和有效性,轉診時要充分考慮醫院專科,專病特色;（四）設備通用,技術共享的原則.建立醫療機構之間物理檢查直通車,減少不必要的重復檢查,加強技術合作和人才的有效流動,促進衛生資源的合理利用.（五）無縫式連續治療管理的原則.建立起有效,嚴密,實用,暢通的上轉,下轉渠道,為病人提供整體性,持續性醫療照護.二,上,下轉診條件（一）上轉條件:1,臨床各科急危重癥,基層醫院難以實施有效救治的病例;2,不能確診的疑難復雜病例;3,重大傷亡事件中,處置能力受限的病例;4,疾病診治超出醫療機構核準診療登記科目的病例;5,需要到上一級醫院做進一步檢查,明確診斷的病例;6,急性傳染

10、病病人及原因不明的傳染病病人;7,精神障礙疾病的急性發作期病例;8,其它因技術,設備條件限制不能處置的病例.（二）下轉條件:1,急性期治療后病情穩定,需要繼續康復治療的病人;2,診斷明確,不需特殊治療的病人;3,各種惡性腫瘤病人的晚期非手術治療和臨終關心;4,需要長期治療的慢性病病人;5,老年護理病人;6,心理障礙等精神疾病恢復期病人;7,一般常見病,多發病病人.三,雙向轉診程序及要求（一）轉診程序1,基層醫療衛生機構按轉診原則將病人轉至縣醫院或市級醫院;縣醫院將病人轉至市級醫院;2,轉診病人持雙向轉診單到對應的醫療機構就診;3,轉診病人病情穩定后,上級醫院應及時將病人轉回基層醫院進行康復治療

11、.（二）轉診要求1,各醫療機構建立雙向轉診綠色通道,成立雙向轉診服務部,指定專人負責雙向轉診工作,設立專線,實行24小時連續服務;2,各醫療機構制定具體雙向轉診實施方案,明確服務流程,確保服務的連貫性;3,基層醫療衛生機構上轉病人時填寫石家莊市雙向轉診記錄單,詳細填寫患者的基本情況,診療用藥情況,由經治醫師簽字并加蓋雙向轉診專用章;上級醫療機構下轉病人時要詳細填寫石家莊市雙向轉診記錄單,并附患者的治療情況及下一步的康復計劃,加蓋公章后轉回原經治醫療機構,進行下一步的康復治療;4,危急重癥患者上轉時,上,下級醫療機構要做好對接工作,上送或下接均需派出專人護送并向接診醫生說明病人病情5,市級醫療機

12、構遇有自己無能力處理的患者時,要及時的請省級以上專家進行會診,必要時轉送至省級或國家級醫療機構就診;6,接診醫療機構對轉來的病人認真進行登記,并及時安排專人將患者送至病區或門診;7,各醫療機構對上轉來的患者實行兩免四減一優先（免收掛號費,診查費;減免住院床位費15%;減免物理檢查費10%;減免化驗檢查費10%;減免治療費5%;優先就診）服務;8,資源共享,各接診醫療機構不允許作不必要的重復檢查;9,市直醫療機構要做好橫向轉診,使患者能夠在中醫,西醫,傳染病防治,專病專治等方面得到合理,周到,優質的服務.四,保障措施1,各醫療機構成立以院長為組長的雙向轉診領導小組,下設服務部,專門負責此項工作;

13、2,加強市直醫療機構人才隊伍建設,積極選派技術骨干到國內,外技術權威機構研修,提高?？?專病技術水平,同時采取聘,聯,顧等形式吸引人才,靠待遇,靠感情,靠事業等形式留住人才,提高市直醫療機構的整體水平;3,市直醫療機構要與基層醫療機構開展結對子服務,并簽訂幫扶協議;4,鼓勵市直醫療機構免費為基層醫療機構培訓業務骨干,采取長期進修或短期培訓的方式,輪訓基層衛生技術人員,以熟面孔,熟技術,熟服務來吸引病源;5,建立市,縣,鄉三點一線聯系制度,上級醫療機構醫務人員定期到幫扶對象轄區進行巡診,義診,定期舉辦講座,開設專家門診,提供技術支持,幫助基層醫療單位解決醫療技術難題;6,成立石家莊市醫療服務專家會診中心和網上會診高速公路,建立區域醫療資訊平臺,加強垂直醫療機構資源整合;7,建立雙向轉診單位之間領導和專家的季例會制度