1、醫(yī)院感染 醫(yī)院感染的定義及院內(nèi)感染的流行特征一、定義是病人在住院期間和醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理或治療患者過程中發(fā)生的感染。住院或在醫(yī)院就診中所受到的感染；在醫(yī)院內(nèi)感染而出院后才發(fā)病的病人；在前一醫(yī)院感染而轉(zhuǎn)院后才發(fā)病的病人；在醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的感染。院感人群廣義上包括 住院病人、醫(yī)院職工、就診病人、 探視者和陪護(hù)家屬等。實際中主要指 住院病人和醫(yī)院職工二、種類 （1） 外源性感染 exogenous infection 1. 交叉感染( cross infection) F 病人與病人、病人與醫(yī)務(wù)人員及病人與陪護(hù)人、探視人之間接觸引起的感染 2. 醫(yī)源性感染( iatrogenic infect

2、ion ) F 在診斷、治療或預(yù)防中由于器械、材料或場所消毒不嚴(yán)或制劑不純而造成的感染。 3. 帶入傳染F 病人入院時已處另一種傳染病的潛伏期，后發(fā)病而引起的院感傳播。 二、種類 （2） 內(nèi)源性感染 ( endogenous infection ) 4.又稱自身感染 ( self infection )病原體來自于病人體內(nèi)的感染病原體來自于病人體內(nèi)的感染抗生素、免疫抑制劑、激素抗生素、免疫抑制劑、激素抵抗力抵抗力診斷和治療診斷和治療提供致病機(jī)會提供致病機(jī)會院內(nèi)感染的特殊性院內(nèi)感染的特殊性醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛流行的菌株具有耐藥性，難以治療流行的菌株具有耐藥

3、性，難以治療污染環(huán)節(jié)多，控制難度大污染環(huán)節(jié)多，控制難度大易感人群集中，抵抗力低，病死率高易感人群集中，抵抗力低，病死率高現(xiàn)狀與危害現(xiàn)狀與危害WHO調(diào)查：調(diào)查：19831985年四大洲年四大洲14個國家個國家擁有擁有250750張病床的醫(yī)院張病床的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)：院內(nèi)感染率發(fā)現(xiàn)：院內(nèi)感染率 3% 17% 平均平均 9%美國資料統(tǒng)計：美國資料統(tǒng)計： 院內(nèi)感染率為院內(nèi)感染率為5%，是居民，是居民死因的第死因的第10位，位，10萬萬/年死于院內(nèi)感染。年死于院內(nèi)感染。90年代我國年代我國82所醫(yī)院所醫(yī)院78萬例住院病人調(diào)查：萬例住院病人調(diào)查：院內(nèi)感染率為院內(nèi)感染率為4.08%推測我國院內(nèi)感染率為推測我國院內(nèi)感

4、染率為10%左右左右 危害性危害性1. 延長住院期限，增加費用；延長住院期限，增加費用； 北京統(tǒng)計：平均延長住院日北京統(tǒng)計：平均延長住院日36.5天，額外費天，額外費用用2370.6元，估計我國每年損失元，估計我國每年損失54.3億元億元2. 加重病情，增加病死率；加重病情，增加病死率； 某醫(yī)院對某醫(yī)院對388例死亡病例調(diào)查，院內(nèi)感染率例死亡病例調(diào)查，院內(nèi)感染率21.39%，其中，其中，9.28%的死亡與院內(nèi)感染有的死亡與院內(nèi)感染有關(guān)，關(guān)，6.69%的死亡是院內(nèi)感染直接造成的死亡是院內(nèi)感染直接造成。危害性危害性3. 擴(kuò)大傳播；擴(kuò)大傳播； 醫(yī)院的菌株具有耐藥性，使社會人群受到感染。醫(yī)院的菌株具有

5、耐藥性，使社會人群受到感染。4. 醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴(yán)重；醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴(yán)重； 乙型肝炎、肺結(jié)核、乙型肝炎、肺結(jié)核、SARS 接觸血液機(jī)會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，接觸血液機(jī)會高的科室如外科、檢驗科、口腔科， 乙型肝炎感染高達(dá)乙型肝炎感染高達(dá)3050%。院內(nèi)感染的傳播過程外源性：遵循一般傳染病的三個環(huán)節(jié)規(guī)律內(nèi)源性：貯菌庫、易位途徑、易感生態(tài)環(huán)境傳染源1 病人 重要傳染源 1. 易污染器械及環(huán)境 2. 入院時可能正處另一種傳染病的潛伏期 3. 可促進(jìn)院感的傳播病原體：致病力較強(qiáng)、數(shù)量較多、耐藥性傳染源2病原攜帶者 也是重要傳染源微生物定植現(xiàn)象 一旦易位，可導(dǎo)致自身感

6、染并具有傳染性。院感的特點之一 由病人或醫(yī)務(wù)人員作為carrier所引起的院感屢見不鮮環(huán)境污染物 是院感重要的非生物媒介污染的環(huán)境：環(huán)境貯源F 潮濕的環(huán)境、某些液體：真菌、潮濕的環(huán)境、某些液體：真菌、 G +厭氧菌厭氧菌F 空氣、塵土、土壤：芽胞長存空氣、塵土、土壤：芽胞長存帶菌染物( formites )F 被污染的醫(yī)療器械（針尖、導(dǎo)尿管等）、敷料、被污染的醫(yī)療器械（針尖、導(dǎo)尿管等）、敷料、被服、病房設(shè)備、藥物、制劑、血液及其制品被服、病房設(shè)備、藥物、制劑、血液及其制品傳播途徑1 1. 接觸傳播 直接接觸 最常見、最重要的方式之一F 自身感染：病原體從感染的切口傳遞至其他部自身感染：病原體從

7、感染的切口傳遞至其他部位；糞便中位；糞便中G 桿菌易位至鼻咽部桿菌易位至鼻咽部 間接接觸 接觸了帶菌染物而發(fā)生F 醫(yī)務(wù)人員的手在病原體傳播中起重要作用醫(yī)務(wù)人員的手在病原體傳播中起重要作用 例如1982年，某婦產(chǎn)科嬰兒室鼠傷寒沙門菌爆發(fā)醫(yī)護(hù)人員和陪護(hù)家長的手醫(yī)護(hù)人員的糞便醫(yī)療用具和母親乳頭 均檢出鼠傷寒沙門菌傳播途徑22. 空氣傳播 TB、SARS等呼吸道疾病、手術(shù)切口感染 注意： F醫(yī)院中呼吸治療裝置醫(yī)院中呼吸治療裝置 ( 濕化或霧化器濕化或霧化器 )F微生物實驗室操作微生物實驗室操作F 空調(diào)系統(tǒng)空調(diào)系統(tǒng) 產(chǎn)生微生物氣溶膠而引起感染。傳播途徑33. 水和食物傳播 特點與社會感染類似，比例小 經(jīng)

8、水傳播 污染、消毒不嚴(yán) 傷寒、菌痢 經(jīng)食物傳播 腸道傳染病 菌痢、沙門氏菌、病毒性肝炎、食物中毒傳播途徑44.醫(yī)源性傳播 院感的特點之一 醫(yī)療器械及設(shè)備F 內(nèi)窺鏡、呼吸機(jī)、血透儀、各種導(dǎo)管：難消毒內(nèi)窺鏡、呼吸機(jī)、血透儀、各種導(dǎo)管：難消毒 血液及血制品 肝炎V. 巨細(xì)胞V. HIV、F 預(yù)防重點：輸血后肝炎、預(yù)防重點：輸血后肝炎、AIDS 傳播途徑4 輸液制品F污染病原微生物，尤其條件致病微生物污染病原微生物，尤其條件致病微生物F靜脈高能營養(yǎng)液：易受污染靜脈高能營養(yǎng)液：易受污染 菌血癥、敗血癥菌血癥、敗血癥 藥品及藥液 ?？蓹z出條件致病菌 易感人群 免疫功能嚴(yán)重受損者 非特異免疫破壞 接受介入性

9、操作的病人 天然屏障破壞 長期使用廣譜抗菌藥者 菌群失調(diào) 耐藥 手術(shù)/住院時間長者 與感染正相關(guān)三、院內(nèi)感染的流行特征1. 地區(qū)分布地區(qū)分布不同國家、不同等級、不同科室不同國家、不同等級、不同科室 有差異有差異特點：級別越高的醫(yī)院，發(fā)生率越高特點：級別越高的醫(yī)院，發(fā)生率越高教學(xué)醫(yī)院高于非教學(xué)醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院高于非教學(xué)醫(yī)院 大醫(yī)院高于小醫(yī)院大醫(yī)院高于小醫(yī)院同一科室，不同系統(tǒng)疾病的患病率也不同同一科室，不同系統(tǒng)疾病的患病率也不同內(nèi)科：血液系統(tǒng)、腎病患者為高內(nèi)科：血液系統(tǒng)、腎病患者為高多易發(fā)生在：多易發(fā)生在：ICU、危重病人搶救室、新生兒病、危重病人搶救室、新生兒病房、燒傷、呼吸、血液和腎病病房、神經(jīng)和

10、心胸房、燒傷、呼吸、血液和腎病病房、神經(jīng)和心胸外科外科時間分布時間分布院內(nèi)感染可長年發(fā)生，無周期性。季節(jié)性取院內(nèi)感染可長年發(fā)生，無周期性。季節(jié)性取決于病原體特點，如呼吸道疾?。憾杭緵Q于病原體特點，如呼吸道疾病：冬春季長期趨勢：從較長時長期趨勢：從較長時8來考察其演變過程來考察其演變過程包括：包括： 感染率變化趨勢感染率變化趨勢病原體變化趨勢病原體變化趨勢耐藥性變化趨勢耐藥性變化趨勢感染率變化趨勢國內(nèi)外的發(fā)生率均呈上升趨勢影響因素：院感管理的規(guī)范程度新的診療技術(shù)應(yīng)用程度等病原體變化趨勢30年代 G +為主 B群溶血性鏈球菌、葡萄球菌50年代 以耐藥金葡萄球菌多見 60年代 G + G 、真菌9

11、0年代 G +、新病原體HIV、條件致病菌如：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌耐藥性變化趨勢30年代 很少見50年代 以耐藥金葡萄球菌多見 90年代 耐藥性甚至多耐藥性 G +人群分布特點人群分布特點1. 年齡發(fā)生率有差異，嬰幼兒與老年人最高年齡發(fā)生率有差異，嬰幼兒與老年人最高2. 無性別差異無性別差異3. 不同疾病有明顯差別不同疾病有明顯差別96全國監(jiān)測報告：惡性腫瘤全國監(jiān)測報告：惡性腫瘤9.5%、血液、血液7.9%、 營營養(yǎng)養(yǎng) 免疫免疫7.1%、妊娠、妊娠3%4. 有無危險因素，發(fā)生率不同有無危險因素，發(fā)生率不同心臟術(shù)后插管心臟術(shù)后插管4日為日為5h者為者為5h者的者的3.7倍倍5.

12、 醫(yī)務(wù)人員高感染率醫(yī)務(wù)人員高感染率四、四、 院感的發(fā)生原因院感的發(fā)生原因 領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視 院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染 不合理使用抗生素和抗菌制劑不合理使用抗生素和抗菌制劑 消毒、隔離和滅菌不嚴(yán)格消毒、隔離和滅菌不嚴(yán)格 臨床診療方式的改變臨床診療方式的改變 人口老齡化人口老齡化院感診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有明確潛伏期的，自入院第一日，超過平均潛伏期后所發(fā)生的感染2. 無明確潛伏期的，入院48h后的感染3. 感染直接與上次住院有關(guān)4. 原感染基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新部位感染、新病原5. 新生兒經(jīng)產(chǎn)道發(fā)生的感染以下不看作院感1. 傷口或分泌物只有細(xì)菌定植，無癥狀體癥2. 損傷產(chǎn)生的炎性反應(yīng)3. 嬰兒經(jīng)胎盤獲得的

13、感染 根據(jù)感染部位，共分12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關(guān)節(jié)、生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。第五節(jié) 院感的管理起步晚，發(fā)展快85年 衛(wèi)生部 宏觀管理88年 頒布 建立健全醫(yī)院管理組織的暫行辦法94年 下發(fā)醫(yī)院感染管理規(guī)范 （試行）管理的組織機(jī)構(gòu)300張床以上 設(shè)管理委員會300張床以下 設(shè)管理小組院長兼職主任預(yù)?？?、護(hù)理科主任兼職副主任院感監(jiān)測 即系統(tǒng)地、主動地連續(xù)觀察醫(yī)院人群中院內(nèi)感染發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律以及影響因素，制定預(yù)防、控制院內(nèi)感染的措施及評價方法。 1990年建立起全國院內(nèi)感染與控制系統(tǒng)。常用指標(biāo) 1. 醫(yī)院感染發(fā)生率 2. 醫(yī)院感染患病率 3. 醫(yī)院感染續(xù)發(fā)率 4. 醫(yī)院感染漏報率漏報率=漏報病例數(shù)/(已報病例數(shù)+漏報病例數(shù))100% 漏報率是評價院感監(jiān)測質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)一般要求漏報率不應(yīng)超過20%預(yù)防與控制 嚴(yán)格的無菌技術(shù)嚴(yán)格的處理病人的衛(wèi)生技術(shù)規(guī)程嚴(yán)格的醫(yī)院管理制度（一）平時的常規(guī)工作1. 加強(qiáng)管理力度2. 醫(yī)院的合理布局3. 加強(qiáng)對抗生素應(yīng)用的管理4. 加強(qiáng)消毒、滅菌的監(jiān)督、監(jiān)測5. 加強(qiáng)對院感傳播因素的監(jiān)測與管理6. 加強(qiáng)