1、老年高血壓的臨床特點【摘 要】老年高血壓患者是一個特殊的人群，血壓變化具有自身的特征：如收縮壓升高、脈壓差增大、血壓波動范圍大；同時老年高血壓患者靶器官損害常廣泛存在，并發癥多見。這些臨床特征影響老年高血壓患者的預后，是臨床管理中特別需要關注的。【關鍵詞】高血壓；老年人；臨床醫學高血壓是老年人最常見的疾病，是導致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病變等發病率和病死率升高的重要的危險因素。中華醫學會老年醫學會于1982年根據世界衛生組織西太平洋地區會議規定提出，老年界限為60歲。根據1999年WHOISH高血壓防治指南，年齡在60歲以上，血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓(s

2、ystolic blood pressure，SBP)140 mmHg(1mmHg=0133kPa)和(或)舒張壓(diastolic bloodpressure，DBP)90mmHg是老年高血壓的定義。若SBP140rnmHg而DBP90mmHg則為老年單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH o老年高血壓的發病率較年輕人明顯升高。2002年中國居民營養與健康狀況調查結果顯示，60歲高血壓患病率為491 (男性481，女性502)。20082009年中國心血管病報告中，對10525名4O歲以上非高血壓成年人平均隨訪82年，高血壓累計發病率男性為2

3、89，女性為269，而60歲以上則分別為416和384。國內外資料均顯示，隨著年齡的增長，高血壓的發病率和血壓升高幅度增加。因此，老年高血壓是重要的醫療與社會問題。大量的研究顯示了老年高血壓患者從降壓治療中獲益。但是，由于老年人病理生理的變化，老年高血壓臨床表現與預后有其特殊性。老年人具有與年齡相關的血管結構與功能的改變(如動脈壁增厚、僵硬度增加、內皮功能障礙，一氧化氮、內皮素1等血管活性物質失衡使血管收縮及舒張功能失調等)、神經內分泌改變、自主神經功能變化、壓力感受器敏感性減退等；老年人情緒控制能力也減低，較易引起心理應激；另外心、腎等主要臟器隨年齡發生了變化，這些改變使老年高血壓具有其自身

4、臨床特點。1 SBP增高為主老年高血壓可表現為SBP和(或)DBP的增高。但是更多見的是老年ISH，脈壓也常增大。據Frarningham研究，年齡6589歲的老人，單純收縮壓增高男性為574，女性為651。我國的資料顯示，60歲以上人群ISH 患者占老年高血壓的532。ISH與老年人增齡、大動脈僵硬度增高、彈性下降、順應性降低有關，脈搏波傳導速度也可明顯加快。ISH 及脈壓增大可增加左室后負荷，使心室肥厚，加重內皮功能紊亂及動脈壁損害，降低冠脈灌注儲備，影響腦血管血流供應。隨著收縮壓升高及脈壓增大，心腦血管事件發生率也增加。據MRFIT研究報導，ISH患者與一般高血壓患者相比，發生腦卒中和冠

5、心病危險分別增加4倍和5倍。多個研究顯示，老年ISH患者經治療后可以減少心腦血管事件。2 脈壓增大脈壓增大是反映動脈彈性的指標，是老年人重要的心血管事件預測因子。SysChina，SysEur和EWPHE等老年人高血壓試驗顯示，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡、心血管病死亡、腦卒中和冠心病發病均顯著正相關。2005年中國高血壓防治指南指出，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發有關 J。2007年歐洲高血壓指南也提示對于有心血管危險因素的中老年高血壓患者，脈壓是心血管事件的強預測因子。因此，脈壓增大不僅是老年高血壓的臨床特點，而且與心腦血管事件直接相關。3 血壓變動大，血壓變異大隨著年齡增長，老

6、年人壓力感受器敏感性降低、血壓調節功能減退、動脈僵硬度增加、動脈彈性減退、順應性降低及心輸出量下降等變化，使老年人血壓波動范圍大，其SBP、DBP、脈壓差，尤其是SBP的波動性均比年輕患者大；而且隨著季節、情緒、體位變化更易出現。老年高血壓患者存在左室肥厚、心律失常、心腦血管動脈硬化、血管結構與功能的改變，易出現靶器官損害，而血壓的波動易發生心腦血管不良事件。血壓波動大，使血壓變異性增大。血壓變異是指一定時間內血壓波動的程度，可用動態血壓來監測，也可用同一隨診不同間隔時間或不同隨診時間血壓的波動來檢測，有短時變異和長時變異。變異性可用不同時間多次測量血壓的標準差(SD)來表示，也可用經血壓水平

7、校正后的變異系數(SDII壓平均值)來表示。血壓變異性增高可引起內皮功能損傷、炎癥等，可通過多種途徑引起心臟、血管重構及靶器官損害。血壓變異性是心腦血管病風險的預測指標。Rothwell等指出，隨診間收縮壓變異性是冠脈事件及卒中的強預測因子，且獨立于平均血壓值之外，尤其是對卒中的危險預測性高于平均血壓。ASCOT-BPLA后續研究顯示，氨氯地平聯合治療組較阿替洛爾聯合治療組顯著減少卒中及冠心病事件與血壓變異性有關；前者血壓變異性始終低于后者；前者血壓變異性較基線降低，而后者反而增加。因此，理想的降壓藥物應該在降低血壓的同時，亦降低隨診期間血壓變異性。有關血壓變異性，尚有待進一步研究，尤其應進行

8、前瞻性臨床試驗。對于老年高血壓患者，不僅要檢測診所高血壓和家庭自測血壓，也應了解血壓的波動及變異性，有助于對病情的判斷及合理選擇減少血壓波動和降低血壓變異性的藥物。4 易發生體位性低血壓體位性低血壓是指立位比臥位的SBP下降超過20mmHg或DBP下降超過10mmHg或平均動脈壓降低在10以上，可伴有低灌注癥狀，如頭暈、黑喙甚至暈倒等腦供血不足的表現，個別患者可有心絞痛的發生。美國JNC7對體位性低血壓定義為直立位SBP下降超過10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓患者常伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑及血管擴張劑等藥物時容易發生。老年人體位性低血壓發生與動脈硬化、壓力感受器敏感性降低、

9、反射性調節血壓功能減退、血壓波動時自主神經調節反應失靈、功能障礙、反應性血管收縮調節減退等有關。老年人竇房結功能常降低，也與上述易發因素也有關。老年人在體位變動時應避免從臥位突然立起，在選擇降壓藥物時也應避免選擇引起體位性低血壓的藥物，如 受體阻滯劑。對老年人應加測臥位改為直立位后1min和5min后的血壓，要注意體位的變化。5 易發生晝夜節律異常血壓有其晝夜節律的變化，凌晨最低，清晨升高，白天較高，且有雙峰(清晨和傍晚)，晚上血壓緩慢下降，呈杓型曲線，夜間血壓較白晝約低10。隨著年齡的增高，晝夜波動幅度可以變小。但老年高血壓患者，特別是有明顯動脈粥樣硬化者，晝夜節律可發生明顯變化，夜間血壓下

10、降幅度不足10(非杓型)。老年高血壓非杓型的發生率可高達60 門， 夜間血壓可有明顯的升高，改變了晝夜節律。有的老年高血壓患者清晨血壓驟然明顯升高，成了超杓型。清晨血壓明顯升高易發生心腦血管事件；而夜間血壓增高，呈非杓型時容易引起心腦腎靶器官損害。與年輕高血壓患者相比，老年人靶器官損害更與晝夜節律異常有關。6 鹽敏感性高血壓的發病率高鹽敏感性高血壓并非老年高血壓的特點。我國鹽敏感性高血壓人群占高血壓總人群的5060，血壓與鈉鹽攝人量明顯相關。但是，鹽敏感性高血壓的發病率隨年齡增高而增加。老年人隨著年齡的增加，有效腎單位減少，腎小球及腎小管功能減退，腎排鈉能力減低，易導致水鈉潴留。如果鈉鹽攝入過

11、多，更易引起血壓明顯升高。高鹽攝入能降低壓力感受器的敏感性，影響血壓變異性。鹽敏感性高血壓存在內皮功能障礙，易引發靶器官損害。前瞻I生研究顯示，鹽敏感性原發性高血壓較鹽不敏感性高血壓患者心血管事件發生率及死亡率均明顯升高n 。因此對老年高血壓患者，要關注鈉攝人量及鹽敏感的問題。7 并發癥多老年高血壓患者常并發多種疾病，如糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、神經系統疾病、腎功能減退、前列腺肥大、呼吸系統疾病等，使臨床的病情和治療復雜化。要注意藥物的選擇和藥物間相互影響，避免不良反應。老年高血壓引起靶器官損害，心、腦、腎及血管疾病并發癥也明顯較中青年患者增多。(1)老年高血壓是腦卒中重要危險因素。約3

12、4腦卒中患者有高血壓病。據研究，從11575mmHg開始，血壓越高，腦卒中發生率越高。我國的長期隨訪研究顯示，腦血管疾病患者基礎及治療后血壓水平與腦卒中再發有關，血壓水平較高者腦卒中再發率高。長期血壓升高使動脈內膜損傷，促進動脈硬化和血栓形成，加速腦損害。(2)老年高血壓患者在高血壓及其心血管危險因素的影響下，甚易并發冠心病。約23的心肌梗死患者有高血壓，且隨著血壓(特別是SBP)的增高、年齡的增加，冠心病發病率及死亡率亦增加。血壓急劇升高可誘發急性心肌梗死。(3)老年患者血壓升高可增加腎臟疾病的危險性。高血壓可引起腎內血管收縮，腎血流量下降，引起缺血性腎損害，產生蛋白尿，腎功能的惡化，如合并

13、糖尿病、腎血管動脈粥樣硬化性狹窄，更可加重腎損害，且血壓也不易控制。高血壓患者腎損傷甚至可導致終末期腎病。(4)高血壓是老年，尤其是合并冠心病患者心力衰竭最常見的病因之一。美國Framingham研究曾顯示，75高血壓患者可發生心力衰竭。隨著老年人增齡，心力衰竭發生率也明顯增加。高血壓時，心臟及血管結構重構及功能的改變可促發心力衰竭。心力衰竭可表現為舒張性心力衰竭、收縮性心力衰竭，或兩者兼有。一般出現左心衰竭，以后可發展成全心衰竭。當血壓急劇升高出現高血壓危象時，可發生急性左心衰竭或肺水腫，需積極搶救治療。(5)老年高血壓患者除合并心、腦、腎血管動脈粥樣硬化外，還可合并外周血管動脈粥樣硬化疾病，如頸動脈、頭臂血管、下肢血管，可出現腦及肢體的供血不足、發冷、間歇性跛行等缺血表現。此時檢測踝肱指數09有助于對下肢血管疾病的判斷。對相應部位的血管病變可用超聲多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像等無創檢測及血管數字減影造影等進行診斷。對老年人應檢測雙側血壓，必要時檢測四肢的血壓。(6)其他。老年高血壓患者易出現心律失常，如心房顫動等。另據報道，7087主動脈夾層是由高血