1、學生健康檢查表正式版昭八、中華人民共和國預防性健康檢查用表學生健康檢查表學校名稱： 班級： 專業： 建表日期： 年月日學生姓名： 性別： 民族： 出生日期： 年 月日家庭住址：既往史：肝炎、肺結核、先天性心臟病、腎炎、風濕病、地方病（病名）：其它（病名）： 既往疾病診斷日期： 年月日檢查項目檢查日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰身高cm體重kg形胸圍cm態肺活量ml血壓mmHg機脈搏能醫牛簽名聽力右左五耳鼻扁桃體齲齒沙眼色覺官視力右左醫牛簽名檢查項目檢查日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰心內肺肝科脾醫生簽名頭部頸部外胸部四肢皮膚科淋巴結醫生簽名血紅蛋白g/L

2、化尿蛋白蛔蟲卵肝功能驗醫牛簽名正常檢 查 結 論需復查項目病名主檢醫牛簽名注：1. “既往重要病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處畫"V”號，地方病應注上病名。 “其他”欄亦填上病名，并應說明診斷時間。2 “健康檢查”：在“健康檢查”欄各項中，檢查結果無陽性發現者可填“/”；發現陽性結果者可填寫病名或陽性體征。形態、機能、視力、齲齒、血紅蛋白等項，記錄具體數據。3 形態機能檢查、內科、外科和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目填寫之用。4 .檢查醫師檢查完畢應簽名，以示負責。中華人民共和國衛生部制附件 2姓名單位單位工號編號填表日期類別:上崗前 （ ）在崗期間（

3、）離崗時 （ ）職業健康檢查表中華人民共和國衛生部印制姓名：性別：身份證號碼：婚姻狀況:總工齡：接害工齡：毒害種類和名稱：受檢人簽名用人單位簽章年月 日年 月日一、職業史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施、既往病史二、急慢性職業病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：經期三、 月經史：（初潮停經年齡）一一周期四、生育史：現有子女人，流產次，早產次，死產次，異常胎次五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經常吸包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經常飲 ml/日、共年;六、其它七、癥狀項目年 月曰項目年 月曰1.頭痛35。氣短2.頭（暈厝36。胸悶3。眩暈37.胸痛4.失眠38。咳嗽5.

4、嗜睡39。咳痰6。 多夢40。咯血7記憶力減退41。哮喘8.易激動42.心悸9.疲乏無力43。心刖區不適10。低熱44.食欲減退11。盜汗45.消瘦12 .多汗46.惡心13。全身酸痛47.嘔吐14。性欲減退48。腹脹15。視物模糊49.腹痛16。視力下降50.肝區痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52。便秘19.流淚53。尿頻20.嗅覺減退54.尿急21。鼻干55。尿血22。鼻堵56。皮下出血23.流鼻血57。皮膚搔癢24.流涕58。皮疹25 .耳鳴59.浮腫26。耳聾60。脫發27. 口渴61。關節痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63動作不靈舌30.牙齒松動64。月經異常31.刷牙出血6

5、5。32。口腔異味66.33. 口腔潰瘍67。34。咽痛醫生簽名*有上述癥狀用“ + ”表示，無癥狀用“”表示八、體征項目檢查結果檢查醫師（簽章）備注一般情況一般狀況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內科心臟肺肝脾項目檢查結果檢查醫師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結皮膚粘膜神 經 系 統皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟運動感覺異常二顫病理反射苴丿、它九、化驗及其它檢查項目化驗結果化驗醫師（簽章）備注血白細胞X 10 9中性%淋巴單核%紅細胞X 10 12/l血紅蛋白 g/L血小板X 10 9/1尿尿蛋白.尿糖紅細胞白細胞管型肝功ALTHBs

6、Ag乙肝二對半胸部X線檢杳心電圖$bK（肝、膽、脾、腎）腦電圖$聽、視覺誘發電位神經肌電冬尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：s 氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿: R2 微球蛋白全血1 膽堿酯酶（u）肺功厶匕.FVC%FEV1%F E V 1 / F V能化驗及其它檢查報告粘貼處:5S檢查表（現場使用）被檢查部門：檢查人：檢查日期：年 月 日項目檢查內容配分負分得分缺點事項說明整理是否定期清除不必要品，并對在使用的物品予以標識？4物料擺放是否整齊？5物品放置是否得當？是否有不使用的工具存放在現場？4是否有責任區域的劃分？是否沒有次序？4是否建立了機械定期執行保養？3整頓是否對使用中的物料加以區分，并有清楚的標

7、識？4是否對物品定位放置？機臺周圍是否存放無關的物品？4輔助材料是否直接放置在地面上？4物料防護是否得當？是否很亂？4物料架是否放置多種物料又沒有標識？4清掃地面是否有垃圾、紙屑、螺絲和雜物沒有清理？4機械設備是否有灰塵沒有清掃？并有雜物存放在上面？4是否存在衛生死角沒有清理？整個現場是否干凈、明亮？4作業臺面是否臟、亂？產品是否有臟污？4下班前是否清掃干凈現場才離開？現場是否整齊？4清潔前面的3S是否已經規范化？通道是否合理順暢？4現場地面的清潔工作是否維持了良好的狀態？4機械和相關設備是否做了清潔工作，并被維持？4物料架、容器是否干凈？地面是否有油跡？水跡？4現場的窗戶、玻璃、墻壁、是否清

8、潔并維持？4素養現場人員是否穿戴整齊？是否衣衫不整？是否不講衛生？ （女夏裝可以不扎，外出人員可以不穿工衣）4是否在現場奔跑和嬉戲？是否在做與工作無關的事情？4是否形象不整潔？是否隨意開動相關的電動設備？是否關閉 無關的電源？4電工/機修作業是否規范？穿著是否規范？安全是否規范？4是否在非工作區域逗留、閑聊？舉止的文明禮貌是否遵守？4總計100檢查組評價：評價人簽名：被檢查部門：檢查人：檢查日期： 年 月 日項目檢查內容配分負分得分缺點事項說明整理是否有作廢的文件還在使用或未被撤回？4辦公桌是否臟、雜、亂？辦公用品、用具是否隨意放置？4文件是否標識清楚？文件分類是否明確？4辦公工具、設備破損未

9、修復？4文件是否得到很好的保管？4整頓文件存放是否雜亂？不整齊，隨意擺放？4辦公用品是否擺放整齊？4臺面是否放置與工作無關的用品？4是否設置人員動向看板或項目管理看板？4臺面是否放置零食？4清掃辦公室地面是否臟亂？4窗戶、墻壁是否積塵未執行清理？4辦公桌是否積塵未清掃？垃圾是否未入垃圾桶內？4辦公室里面是否存放這許多無關的雜物？4地面是否有垃圾、紙屑、雜物？4清潔辦公室是否干凈、整潔？并被保持？4是否有不必要的障礙物影響視野？4燈管照明是否清楚？4辦公設備是否清潔？公告欄是否保持清潔？4文件柜、文件是否保持清潔狀態？4素養形象、著裝是否規范和得體？4禮儀是否被遵守？是否遵守相關的禮儀規范？4離

10、開時是否將文件、辦公用品整理整齊？4下班時是否關閉空調及電腦電源？并將座椅歸？4是否在工作時間內做與工作無關的事情？4總計100檢查組評價:評價人簽名:項目檢查內容配分負分得分缺點事項說明整理是否放置不需要的設備在公共區域并堵塞通道？4公共區域、宣傳欄是否有不需要的圖片存在？3通道是否有雜物堵塞，并有礙視線和影響公司形象？4公共設施、設備是否有破損沒有修復？3是否有東西雜亂擺放？是否有衛生死角未被整理？6整頓公共設施、設備是否定位放置？3辦公區域是否有標志顯示？滅火設施、設備是否堵塞？5是否對警戒區域有提示類的標識？4設備、設施損壞是否及時修復？4設施、設備使用是否規劃合理？4清掃地面、通道是

11、否有雜物未被及時清理？4設備、設施是否臟亂未被清掃？4垃圾處是否及時清理？洗手間是否清掃？4公告欄是否臟亂未被清理？4熱水爐是否積灰、臟污未被清掃？4清潔飯堂設施、設備、用具是否干凈、整潔？5地面是否清潔？通道是否整潔？5地面雖然有清掃，但是仍然顯得很臟亂？3宿舍通道和宿舍公共區域是否干凈、整潔？4公告欄是否整潔？3素養保女人貝舉止疋否文明禮貌？疋否不修邊幅？6是否穿戴整齊？是否在做與工作無關的事情？4是否做好公司形象窗口？3廚房人員著裝是否整齊？3是否具有公德心？是否遵守了公司的相關規定？4總計100檢查組評價:評價人簽名:5S檢查表（倉庫使用）被檢查部門：檢查人：檢查日期：年 月 日項目檢

12、查內容配分負分得分缺點事項說明整理是否定期清除不必要品，并對在使用的物品予以標識？4賬、物、卡是否保持一致？5物品放置是否得當？4是否有責任區域的劃分？是否沒有次序？4是否履行先進先出的原則？3整頓是否對使用中的物料加以區分，并有清楚的標識？4物料擺放是否整齊？4輔助材料是否直接放置在地面上？4物料防護是否得當？4物料架是否放置多種物料又沒有標識？是否很亂？4清掃地面是否有垃圾、紙屑、螺絲和雜物沒有清理？4整個現場是否干凈、明亮？4是否存在衛生死角沒有清理？4作業臺面是否臟、亂？產品是否有臟污？4下班前是否清掃干凈現場才離開？現場是否整齊？4清潔前面的3S是否已經規范化？通道是否合理順暢？4現

13、場地面的清潔工作是否維持了良好的狀態？4機械和相關設備是否做了清潔工作，并被維持？4物料架、容器是否干凈？地面是否有油跡？水跡？4現場的窗戶、玻璃、墻壁、是否清潔并維持？4素養現場人員是否穿戴整齊？是否衣衫不整？是否不講衛生？ （女夏裝可以不扎，外出人員可以不穿工衣）4是否在現場奔跑和嬉戲？是否在做與工作無關的事情？4是否形象不整潔？是否關閉無關的電源？4離開時/下班時是否將凳子歸位？4是否在非工作區域逗留、閑聊？舉止的文明禮貌是否遵守？4總計100檢查組評價：評價人簽名：護士注冊健康檢查表指定體檢醫院名稱：體檢日期：工作單位性別出生日期出生地昭八、即往病史民族體檢單位騎縫章家族史甲狀腺脊柱淋巴四肢肛門關節泌尿生殖器其他血壓神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官其他外科內科醫師簽字:醫師簽字:胸部X線透視醫師簽字:醫師簽字:轉氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字:五眼視右矯正右其它醫師簽字：官 科力左視力左眼疾耳聽 力右左耳疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢 結 果（以下部分請在符合的項目上用“ 2”表示：）結果：1.健康或良好2. 一般或較弱3.