1、房室結折返性心動過速射頻消融房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速 傳統觀點認為傳統觀點認為AVNRTAVNRT是由房室結內功能上縱向是由房室結內功能上縱向分離的雙徑路之間的折返形成，現代電生理標測與分離的雙徑路之間的折返形成，現代電生理標測與射頻消融實踐均證實典型（慢快型）射頻消融實踐均證實典型（慢快型）AVNRTAVNRT的折返的折返環不是局限在房室結內，而是由房室結、心房與房環不是局限在房室結內，而是由房室結、心房與房室結之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑室結之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構成。經快徑路路）及這兩條徑路之間的心房組織構成。經

2、快徑路逆行傳導時最早心房激動點在逆行傳導時最早心房激動點在TadaroTadaro腱腱(TT)(TT) 心房心房側希氏束后下區域，經慢徑路逆行傳導時最早心房側希氏束后下區域，經慢徑路逆行傳導時最早心房（慢徑）激動點在房室結下（慢徑）激動點在房室結下KOCHKOCH三角及三尖瓣環與三角及三尖瓣環與冠狀靜脈竇口之間冠狀靜脈竇口之間 房室結快徑和慢徑逆傳模式圖房室結快徑和慢徑逆傳模式圖 房室結快徑出口房室結快徑出口( (FP)FP)在希氏束（在希氏束（HBHB）后下區域（點狀區域），慢徑出口后下區域（點狀區域），慢徑出口( (SP)SP)在房室結（在房室結（AVNAVN）下下KOCHKOCH三角及三

3、尖瓣環（三角及三尖瓣環（TATA）與冠狀靜脈竇口（與冠狀靜脈竇口（CSCS）之間區域（網狀區域），兩者之間可有交叉。之間區域（網狀區域），兩者之間可有交叉。 房室結折返性心動過速分類房室結折返性心動過速分類又稱又稱典型典型ANNRTANNRT，占占AVNRTAVNRT的的78%78%，被認為是由慢徑前傳，被認為是由慢徑前傳和快徑逆傳折返形成和快徑逆傳折返形成心房刺激易誘發心動過速，并且心房程序刺激誘發心心房刺激易誘發心動過速，并且心房程序刺激誘發心動過速前房室結多有跳躍性傳導（動過速前房室結多有跳躍性傳導（A-HA-H間期延長間期延長5050msms以上）以上）最早逆行心房激動點在希氏束下后方

4、，接近最早逆行心房激動點在希氏束下后方，接近KochKoch三角三角頂部，這是與慢慢型頂部，這是與慢慢型AVNRTAVNRT不同之處不同之處AHAH間期通常間期通常200200msms（平均平均290 290 msms），），HAHA間期在間期在252590 90 msms（中位數中位數5050msms），），短短HAHA間期使間期使P P波與波與QRSQRS波同時激動，波同時激動，P P波與波與QRSQRS波融合，在波融合，在V1V1導聯表現假導聯表現假rr波，在波，在IIII、IIIIII、 aVFaVF導聯表現為假導聯表現為假s s波。波。慢快型：慢快型：2.5% %有向心房側的傳導阻滯

5、，快徑和慢徑在心有向心房側的傳導阻滯，快徑和慢徑在心房側不同出口及左心房參與折返都不好解釋這房側不同出口及左心房參與折返都不好解釋這種現象。種現象。少數慢快型少數慢快型AVNRTAVNRT慢徑消融部位不在右后間隔，慢徑消融部位不在右后間隔，而在冠狀靜脈竇上緣甚至左后間隔，原因可能而在冠狀靜脈竇上緣甚至左后間隔，原因可能是慢徑也在該處走行是慢徑也在該處走行 房室結折返性心動過速分類房室結折返性心動過速分類慢快型：慢快型：慢快型慢快型AVNRT折返環路假說折返環路假說 心動過速時冠狀靜脈竇內的刺激可重整心動過速時冠狀靜脈竇內的刺激可重整AVNRTAVNRT，而而TTTT腱右房側刺激不能，說明腱右房

6、側刺激不能，說明TTTT腱右腱右房側不參與折返環，而冠狀靜脈竇參與折返房側不參與折返環，而冠狀靜脈竇參與折返環。環。慢快型慢快型AVNRT折返環路模式圖折返環路模式圖圖中實環線（圖中實環線（）代表慢快型）代表慢快型AVNRTAVNRT折返環路，激動順序依折返環路，激動順序依次是：快徑次是：快徑房間隔房間隔左心房左心房左房后間隔左房后間隔冠狀靜脈竇冠狀靜脈竇低位右房間隔（低位右房間隔（kochkoch三角）三角）慢徑（房室結）慢徑（房室結）回到快徑，回到快徑，因此在低位右房間隔消融可成因此在低位右房間隔消融可成功阻斷或改良慢徑路。少部分功阻斷或改良慢徑路。少部分慢快型慢快型AVNRTAVNRT慢

7、徑同時起自左慢徑同時起自左后間隔（粗虛線）或冠狀靜脈后間隔（粗虛線）或冠狀靜脈竇口上緣（細虛線），因此需竇口上緣（細虛線），因此需在這兩個部位消融。在這兩個部位消融。 屬非典型屬非典型ANNRTANNRT，少見，被認為是由慢徑前傳和慢徑逆傳折少見，被認為是由慢徑前傳和慢徑逆傳折返形成返形成心房程序刺激誘發心動過速前房室結多有跳躍性傳導，并且心房程序刺激誘發心動過速前房室結多有跳躍性傳導，并且常常有一次以上的跳躍，說明有多條慢徑路常常有一次以上的跳躍，說明有多條慢徑路心動過速時最早逆行心房激動點在三尖瓣環與冠狀靜脈竇口心動過速時最早逆行心房激動點在三尖瓣環與冠狀靜脈竇口之間或冠狀靜脈竇口內，早于

8、希氏束部位心房激動之間或冠狀靜脈竇口內，早于希氏束部位心房激動3030msms60ms60ms，這是與慢快型這是與慢快型AVNRTAVNRT不同之處不同之處慢徑前傳使慢徑前傳使AHAH間期與慢快型間期與慢快型AVNRTAVNRT相似（平均相似（平均240 240 msms），），HAHA間期在間期在-30-30260260msms（中位數中位數120120msms）。）。短短HAHA間期的慢慢型間期的慢慢型AVNRTAVNRT與慢快型與慢快型AVNRTAVNRT相似，相似，P P波與波與QRSQRS波融合，以前這種慢慢波融合，以前這種慢慢型型AVNRTAVNRT多診斷為多診斷為“慢快型慢快型A

9、VNRTAVNRT”，并且也有學者認為這種并且也有學者認為這種“慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT”就是慢快型就是慢快型AVNRTAVNRT，只不過是后者快徑出口只不過是后者快徑出口在典型慢徑出口位置；相對長的在典型慢徑出口位置；相對長的HAHA間期時間期時P P波與波與QRSQRS波的關系波的關系與與AVRTAVRT相似，應鑒別診斷。相似，應鑒別診斷。房室結折返性心動過速分類房室結折返性心動過速分類慢慢型：慢慢型：短短HAHA間期的慢慢型間期的慢慢型AVNRTAVNRT與慢快型與慢快型AVNRTAVNRT的鑒別的鑒別 心動過速時最早逆行心房激動點位置不同心動過速時最早逆行心房激動點位置不同慢慢

10、型慢慢型AVNRTAVNRT時心室早搏刺激至少使希氏束激動提前時心室早搏刺激至少使希氏束激動提前30306060msms時才能逆行奪獲心房并重整心動過速；而時才能逆行奪獲心房并重整心動過速；而慢快型慢快型AVNRTAVNRT時心室早搏刺激只要使希氏束激動提前，時心室早搏刺激只要使希氏束激動提前，就能逆行奪獲心房并重整心動過速就能逆行奪獲心房并重整心動過速慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT時的時的HAHA間期明顯短于同頻率心室起搏時間期明顯短于同頻率心室起搏時的的HAHA間期（平均間期（平均3030msms），），而慢快型而慢快型AVNRTAVNRT時的時的HAHA間期間期略長于同頻率心室起搏時的

11、略長于同頻率心室起搏時的HAHA間期。間期。后兩點說明后兩點說明慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT下部有較長的共同通路下部有較長的共同通路房室結折返性心動過速分類房室結折返性心動過速分類慢慢型：慢慢型：屬屬非典型非典型ANNRTANNRT，占占AVNRTAVNRT的的10%10%，被認為是由快徑前傳和，被認為是由快徑前傳和慢徑逆傳折返形成。慢徑逆傳折返形成。心動過速時最早逆行心房激動點在三尖瓣環與冠狀靜脈心動過速時最早逆行心房激動點在三尖瓣環與冠狀靜脈竇口之間或冠狀靜脈竇口內。竇口之間或冠狀靜脈竇口內。AHAH間期間期3030185185msms（中位數中位數8080msms），），HAHA間期

12、在間期在135135435435msms（中位數中位數260260msms）。）。P P波與波與QRSQRS波的關系與房性心動過速和波的關系與房性心動過速和慢旁路參與的慢旁路參與的AVRTAVRT相似。相似。心動過速時心室早搏刺激至少使希氏束激動提前心動過速時心室早搏刺激至少使希氏束激動提前30306060msms時才能逆行奪獲心房并重整心動過速，說明快慢型時才能逆行奪獲心房并重整心動過速，說明快慢型AVNRTAVNRT下部有較長的共同通路。下部有較長的共同通路。房室結折返性心動過速分類房室結折返性心動過速分類快慢型：快慢型：6 6% %的的AVNRTAVNRT有多種類型，射頻消融難度大有多種

13、類型，射頻消融難度大房室結前傳房室結前傳3 3條徑路以上者心動過速周長長，條徑路以上者心動過速周長長，房室結逆傳差，復合房室結逆傳差，復合AVNRTAVNRT發生率高發生率高10%10%可誘發出可誘發出2 2：1 1阻滯阻滯 房室結折返性心動過速分類房室結折返性心動過速分類復合型：復合型：AVNRT的一些特殊表現的一些特殊表現V V：A 2A 2：1 1 罕見罕見V V：A 1A 1：2 2 少見少見V V：A A 文氏文氏 罕見罕見V V：A A 分離分離 罕見罕見AVNRT的消融的消融多數經心房多數經心房S S1 1S S1 1和和/ /或或S S1 1S S2 2刺激可誘發心動過速刺激可

14、誘發心動過速當一個早搏刺激不能誘發時，有時當一個早搏刺激不能誘發時，有時2 2個早搏刺個早搏刺激（激（S S1 1S S2 2S S3 3）刺激可誘發刺激可誘發少部分經心室刺激可誘發心動過速，如慢慢型少部分經心室刺激可誘發心動過速，如慢慢型AVNRTAVNRT以上刺激不能誘發時應用異丙腎上腺素有助于以上刺激不能誘發時應用異丙腎上腺素有助于誘發誘發盡管如此仍有病例不能誘發心動過速盡管如此仍有病例不能誘發心動過速 心動過速誘發：心動過速誘發：左左前斜位透視對判斷消融電極是否貼靠間隔幫助前斜位透視對判斷消融電極是否貼靠間隔幫助大，尤其是在放電過程中持續左前斜位下透視有大，尤其是在放電過程中持續左前斜

15、位下透視有助于保持消融電極恒定于有效靶點助于保持消融電極恒定于有效靶點消融電極不易穩定到位時可采用消融電極不易穩定到位時可采用SR 0SR 0號號SwartzSwartz鞘鞘管支持管支持放電過程應持續放電過程應持續X X線透視，確保消融電極穩定于線透視，確保消融電極穩定于有效靶點有效靶點AVNRT的消融的消融投照角度、導管選擇與放電過程中投照角度、導管選擇與放電過程中X X線監視：線監視：左前斜位在左前斜位在AVNRT消融時的意義消融時的意義A A：RAO 30RAO 30 大頭大頭“貼靠于貼靠于”希氏束與冠狀靜脈竇口中下希氏束與冠狀靜脈竇口中下1/31/3交點處，但是電極位置有三種可能，見交

16、點處，但是電極位置有三種可能，見LAO 45LAO 45 分別是分別是 B B：貼靠于間隔；貼靠于間隔；C:C:偏向心室腔；偏向心室腔；D: D: 進入冠狀靜脈竇進入冠狀靜脈竇方法方法：影像與局部雙極心內電圖相結合確定消融靶點；影像與局部雙極心內電圖相結合確定消融靶點；也可以心動過速時最早逆行心房激動點或慢徑逆傳最早也可以心動過速時最早逆行心房激動點或慢徑逆傳最早心房激動點為消融靶點心房激動點為消融靶點靶點位置：右前斜位靶點位置：右前斜位3030透照希氏束與冠狀靜脈竇口中點透照希氏束與冠狀靜脈竇口中點偏下，部分病人位于冠狀靜脈竇下方（偏下，部分病人位于冠狀靜脈竇下方（101015%15%）或在

17、左）或在左后間隔部（后間隔部（1%1%）。合并永存左上腔靜脈畸形時靶點位于）。合并永存左上腔靜脈畸形時靶點位于巨大冠狀靜脈竇口的上后緣巨大冠狀靜脈竇口的上后緣靶點圖特征：雙極心內膜電圖呈碎、寬、小的靶點圖特征：雙極心內膜電圖呈碎、寬、小的A A波和大波和大V V波，波，A/V1/4A/V2/1A/V2/1，無希氏束電位無希氏束電位適用范圍：快徑消融僅適于慢快型適用范圍：快徑消融僅適于慢快型AVNRTAVNRT改良改良慢徑失敗時，這種情況發生慢徑失敗時，這種情況發生IIIIII度房室傳導阻度房室傳導阻滯的可能性顯著增大。滯的可能性顯著增大。 快徑消融：快徑消融：老老年人：部分老年人希氏束位置低，

18、可能與心年人：部分老年人希氏束位置低，可能與心臟轉位有關臟轉位有關兒童：冠狀竇口位置高兒童：冠狀竇口位置高肥胖：冠狀竇口位置低肥胖：冠狀竇口位置低瘦長型：冠狀竇口位置高瘦長型：冠狀竇口位置高AVNRT的消融的消融不同人群特殊性：不同人群特殊性：老年人老年人AVNRT希氏束及消融位置希氏束及消融位置 A A圖為希氏束位置的圖為希氏束位置的RAORAO和和LAOLAO實圖及示意圖；實圖及示意圖； B B圖為消融圖為消融位置的位置的RAORAO和和LAOLAO實圖及示意圖，可見成功消融靶點與希氏束實圖及示意圖，可見成功消融靶點與希氏束部分非常靠近。部分非常靠近。慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT除消融

19、慢徑外有時還需自三尖瓣除消融慢徑外有時還需自三尖瓣環至冠狀靜脈竇口之間劃線消融環至冠狀靜脈竇口之間劃線消融消融快徑對快慢型消融快徑對快慢型AVNRTAVNRT無效無效AVNRT的消融的消融不典型不典型AVNRTAVNRT消融的特殊性：消融的特殊性：建議采用溫度控制消融，預設溫度為建議采用溫度控制消融，預設溫度為55556060C C非溫度控制消融時根據消融電極貼靠程度選擇功率非溫度控制消融時根據消融電極貼靠程度選擇功率15153030W W，放電過程中嚴密監測阻抗和心律放電過程中嚴密監測阻抗和心律放電放電15152020秒后無交界心律者應重新標測。但即使出現一秒后無交界心律者應重新標測。但即使

20、出現一次交界心律，則仍應繼續放電次交界心律，則仍應繼續放電30-6030-60s s放電方法有時間遞增法、能量遞增法和固定能量連續放電放電方法有時間遞增法、能量遞增法和固定能量連續放電等方法，通常情況下采用固定能量連續放電法等方法，通常情況下采用固定能量連續放電法放電過程中交界心律逐漸減少是消融成功的間接指標，放放電過程中交界心律逐漸減少是消融成功的間接指標，放電時間一般在電時間一般在6060s s以上，當然在有停止放電指征時應隨時停以上，當然在有停止放電指征時應隨時停止止冠狀靜脈竇內消融可導致交界心律，這種交界心律發生的冠狀靜脈竇內消融可導致交界心律，這種交界心律發生的機制不明，實際上屬于無

21、效的交界心律，我們將其成為機制不明，實際上屬于無效的交界心律，我們將其成為“假交界律假交界律”，應注意鑒別，應注意鑒別AVNRT的消融的消融射頻功率及放電方法射頻功率及放電方法：AVNRT的消融的消融放電放電過程中嚴密監測先兆過程中嚴密監測先兆 包括快速交界心律、交界心律伴包括快速交界心律、交界心律伴VAVA阻滯、阻滯、PRPR間期間期延長，消融過程中消融電極向上移位會導致安全有效的放電過程中出現房室延長，消融過程中消融電極向上移位會導致安全有效的放電過程中出現房室傳導阻滯先兆。傳導阻滯先兆。快速交界心律快速交界心律 交界心律頻率過快（交界心律頻率過快（150150bpmbpm）提示消融部位鄰

22、近快徑或希提示消融部位鄰近快徑或希氏束，易發生氏束，易發生VAVA阻滯，應立即停止放電，并在偏低部位標測與消融阻滯，應立即停止放電，并在偏低部位標測與消融VAVA阻滯阻滯 VAVA阻滯是指交界心律阻滯是指交界心律VAVA間期明顯延長或間期明顯延長或A A波脫落波脫落。交界心律是消融有。交界心律是消融有效的表現，是消融慢徑后激動同時沿希氏束下傳和經快徑路逆傳所致，效的表現，是消融慢徑后激動同時沿希氏束下傳和經快徑路逆傳所致，VAVA阻阻滯說明消融慢徑的同時阻斷了快徑，因此這種心電表現是發生房室阻滯的前滯說明消融慢徑的同時阻斷了快徑，因此這種心電表現是發生房室阻滯的前兆，出現兆，出現VAVA阻滯后

23、應立即停止放電，以避免造成不可逆性損傷。部分病例即阻滯后應立即停止放電，以避免造成不可逆性損傷。部分病例即使在遠離房室結和希氏束的較低位置消融也易造成使在遠離房室結和希氏束的較低位置消融也易造成VAVA阻滯，如果在多次放電阻滯，如果在多次放電中反復出現中反復出現VAVA阻滯，而停止放電后房室傳導完全正常，可逐漸延長每次放電阻滯，而停止放電后房室傳導完全正常，可逐漸延長每次放電時間至消融成功時間至消融成功PRPR間期延長間期延長 應立即停止放電應立即停止放電消融電極位置消融電極位置 要保持電極位置穩定，放電過程中因受交界心律的影響電極要保持電極位置穩定，放電過程中因受交界心律的影響電極易移位，因

24、此需在持續易移位，因此需在持續X X線透視下放電，并且需要適當動態調整以保持消融線透視下放電，并且需要適當動態調整以保持消融電極位置，當導管明顯移位時應停止放電并重新標測，但在有效放電部位受電極位置，當導管明顯移位時應停止放電并重新標測，但在有效放電部位受心臟隨呼吸的移動和交界心律的影響，導管如僅有一定程度的擺動，則可繼心臟隨呼吸的移動和交界心律的影響，導管如僅有一定程度的擺動，則可繼續放電續放電IIIIII度房室傳導阻滯預防（停止放電的指征）：度房室傳導阻滯預防（停止放電的指征）： VAVA阻滯后發生阻滯后發生IIIIII0 0 AVB AVB 患者，男性，患者，男性，6565歲，消融部位偏

25、歲，消融部位偏高，多次消融均有明顯的交界變化，但仍能誘發高，多次消融均有明顯的交界變化，但仍能誘發AVNRTAVNRT。圖圖中第中第7 7個個QRSQRS波群發生波群發生VAVA阻滯及阻滯及VAVA分離，發現分離，發現IIIIII0 0 AVBAVB后方后方停止放電（停止放電（RF OFFRF OFF），），停止放電延遲時間為停止放電延遲時間為4.54.5s s。此例患此例患者的者的IIIIII0 0 AVBAVB未能消失，成為永久性未能消失，成為永久性房室結前傳跳躍現象消失，并且不能誘發房室結前傳跳躍現象消失，并且不能誘發AVNRTAVNRT房室結前傳跳躍現象未消失，房室結前傳跳躍房室結前傳

26、跳躍現象未消失，房室結前傳跳躍后心房回波存在或消失，并且在靜滴異丙腎上后心房回波存在或消失，并且在靜滴異丙腎上腺素條件下不能誘發心動過速腺素條件下不能誘發心動過速消融后新出現的持續性消融后新出現的持續性I I度或度或I I度以上的房室阻度以上的房室阻滯滯AVNRT的消融的消融消融終點：消融終點：房室結前傳跳躍現象消失，并且不能誘發房室結前傳跳躍現象消失，并且不能誘發AVNRTAVNRT（可不用異丙腎上腺素）可不用異丙腎上腺素）房室結前傳跳躍現象未消失，但是用異丙腎上房室結前傳跳躍現象未消失，但是用異丙腎上腺素后仍不能誘發腺素后仍不能誘發AVNRTAVNRT無無I I度以上的房室傳導阻滯度以上的

27、房室傳導阻滯AVNRT的消融的消融成功標準：成功標準：慢快型慢快型 + 0.6% + 0.6% 慢慢型慢慢型 + 7.7% + 7.7%快慢型快慢型 + + AVNRT的消融的消融復發率（多少代表復發率高低）：復發率（多少代表復發率高低）：根據根據V V波起始部形態判斷波起始部形態判斷 一般情況下心動過速時心室一般情況下心動過速時心室激動順序和竇性心律時相同，因此心動過速過速時局激動順序和竇性心律時相同，因此心動過速過速時局部部V V波形態不變，如果波形態不變，如果V V波起始部變形，說明是波起始部變形，說明是A A波，因波，因此局部激動順序應該是此局部激動順序應該是HAVHAV，否則可能是否

28、則可能是HVAHVA根據根據H H波與其后局部激動的間期波與其后局部激動的間期 如果心動過速時該間如果心動過速時該間期短于竇性心律時，則說明期短于竇性心律時，則說明V V波起始部有波起始部有A A波，局部激波，局部激動順序應該是動順序應該是HAVHAV根據移動希氏束部位的電極導管時局部電圖的動態變根據移動希氏束部位的電極導管時局部電圖的動態變化判斷化判斷 向心房側回撤時向心房側回撤時VAVA（或或AVAV）起始部振幅增大起始部振幅增大而終末部振幅減小、向心室側推送時而終末部振幅減小、向心室側推送時VAVA（或或AVAV）起始起始部振幅減小而終末部振幅減小，據此可判斷部振幅減小而終末部振幅減小，

29、據此可判斷A A波在波在V V波波之前。之前。 AVNRTAVNRT時希氏束部位記錄的順序是呈時希氏束部位記錄的順序是呈HAVHAV或或HVAHVA，可通過可通過3 3種方法判斷：種方法判斷： 老年人希氏束位置可以很低，可能與心臟順鐘老年人希氏束位置可以很低，可能與心臟順鐘向轉位有關，心臟順鐘向轉位后不僅希氏束位置向轉位有關，心臟順鐘向轉位后不僅希氏束位置變低，而且右中后間隔的位置也會相應變低，因變低，而且右中后間隔的位置也會相應變低，因此在經典位置不能記錄到希氏束電位時應在右側此在經典位置不能記錄到希氏束電位時應在右側間隔較低位置尋找，并且在偏心室腔方向，尤其間隔較低位置尋找，并且在偏心室腔

30、方向，尤其是對于老年人。記錄不到希氏束電位對導管消融是對于老年人。記錄不到希氏束電位對導管消融改良房室結有改良房室結有2 2種影響，一方面不易找到有效消種影響，一方面不易找到有效消融靶點，使消融失敗；另一方面，盲目消融時消融靶點，使消融失敗；另一方面，盲目消融時消融部位有可能在希氏束、接近希氏束或在快徑與融部位有可能在希氏束、接近希氏束或在快徑與慢徑的共同通道處消融，這有可能增加慢徑的共同通道處消融，這有可能增加IIIIIIAVBAVB的風險。的風險。AVNRT的消融實踐（的消融實踐（1）慢快型慢慢型慢快型慢慢型AVNRTAVNRTAA A、窄窄QRSQRS心動過速心動過速1212導聯體表心電

31、圖導聯體表心電圖 窄窄QRSQRS心動過速，周長心動過速，周長450450msms，可見可見P P波，波，RPPRRPPR， HA間期間期270ms，AH間期間期95ms，類似快慢型類似快慢型AVNRT，但是希氏束部位與冠狀靜脈竇近端的心房激動均為最早，不但是希氏束部位與冠狀靜脈竇近端的心房激動均為最早，不很符合快慢型很符合快慢型AVNRT，可能與冠狀靜脈竇電極位置過深有關。另外，該心動過速與第可能與冠狀靜脈竇電極位置過深有關。另外，該心動過速與第1種種心動過速心房激動不是同一起源點，因兩者在希氏束和冠狀靜脈竇近端記錄的心動過速心房激動不是同一起源點，因兩者在希氏束和冠狀靜脈竇近端記錄的A波形

32、態（包波形態（包括初始方向）不同，根據這一點可基本排除兩種心動過速是同一房速的可能性。括初始方向）不同，根據這一點可基本排除兩種心動過速是同一房速的可能性。 AVNRT的消融實踐（的消融實踐（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTGG G、第第2 2種心動過速種心動過速1212導聯體表心電圖導聯體表心電圖 RPPRRPPR，IIII、IIIIII、aVFaVF導聯導聯P P波倒置，波倒置，aVLaVL導聯導聯P P波直立，符合快慢型波直立，符合快慢型AVNRTAVNRT。AVNRT的消融實踐（的消融實踐（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTHH H、心室心室S S1 1S

33、 S2 2刺激刺激 心室心室S S1 1S S2 2刺激自刺激自450/400450/400msms掃描至掃描至450/240450/240msms，逆行心房激動順序不逆行心房激動順序不變，均為希氏束部位激動最早，明顯提前于冠狀竇近端，考慮第變，均為希氏束部位激動最早，明顯提前于冠狀竇近端，考慮第2 2種心動過速是種心動過速是AVRTAVRT的可能性不大，假設第的可能性不大，假設第2 2種心動過速是種心動過速是AVRTAVRT，旁道位于后間隔部位，則心室旁道位于后間隔部位，則心室S S1 1S S2 2掃描時掃描時應有后間隔部位逆行心房最早激動點，即冠狀竇近端應有后間隔部位逆行心房最早激動點，

34、即冠狀竇近端A A波早于希氏束部位波早于希氏束部位A A波，因此該波，因此該刺激序列可排除刺激序列可排除AVRTAVRT。但是排除但是排除AVRTAVRT最好的辦法是希氏束不應期內心室的最好的辦法是希氏束不應期內心室的RSRS2 2刺激。刺激。AVNRT的消融實踐（的消融實踐（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTII、標測標測 慢快型快慢型這兩種慢快型快慢型這兩種AVNRT消融方法類似，均是消融房室結慢徑路。首先常規以影消融方法類似，均是消融房室結慢徑路。首先常規以影像結合心內電圖確定消融靶點，但是消融過程中無交界心律出現，因此在第像結合心內電圖確定消融靶點，但是消融過程中無交界心

35、律出現，因此在第2種心動過速發作時種心動過速發作時標測最早心房激動點（事實上無論房速、標測最早心房激動點（事實上無論房速、AVRT或是快慢型或是快慢型AVNRT，均適合在最早心房激動點均適合在最早心房激動點處消融）。該記錄為心動過速時標測消融電極（處消融）。該記錄為心動過速時標測消融電極（ABL）在希氏束與冠狀靜脈竇口之中下在希氏束與冠狀靜脈竇口之中下1/3交界交界處記錄到最早心房激動點，該處處記錄到最早心房激動點，該處A波振幅隨呼吸變化較大（大波振幅隨呼吸變化較大（大A小小A）。）。AVNRT的消融實踐（的消融實踐（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTJJ J、消融消融 在圖在圖

36、H H記錄的靶點部位在心動過速時消融，放電記錄的靶點部位在心動過速時消融，放電1 1s s心動過速終止，心動過速終止，在以后的放電過程中間斷出現交界心律。共放電在以后的放電過程中間斷出現交界心律。共放電120120s s，房室結跳躍性前傳房室結跳躍性前傳現象消失，兩種心動過速均不能誘發，射頻消融成功。現象消失，兩種心動過速均不能誘發，射頻消融成功。AVNRT的消融實踐（的消融實踐（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTK K、消融成功部位消融成功部位X X線影像線影像 左前斜位，可見冠狀靜脈竇電極、右心房電極和左前斜位，可見冠狀靜脈竇電極、右心房電極和標測消融電極。標測消融電極位于希

37、氏束與冠狀靜脈竇口中下標測消融電極。標測消融電極位于希氏束與冠狀靜脈竇口中下1/31/3交界處，交界處，標測消融電極是在首先確定過希氏束位置后再置放于消融靶點部位。標測消融電極是在首先確定過希氏束位置后再置放于消融靶點部位。KAVNRT的消融實踐（的消融實踐（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT （1 1）兩種心動過速的誘發過程強烈支持）兩種心動過速的誘發過程強烈支持AVNRTAVNRT，第第1 1種種為典型為典型AVNRTAVNRT，心房刺激房室結跳躍性前傳后誘發心動心房刺激房室結跳躍性前傳后誘發心動過速，第過速，第2 2種為快慢型種為快慢型AVNRTAVNRT，心房刺激誘發心動過速時心房刺激誘發心動過速時無房室結前傳跳躍性現象。（無房