1、重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校教案（首頁） 課程： 藥理學(xué)課題：抗高血壓藥（一）學(xué)時2教學(xué)資源：藥理學(xué)人民衛(wèi)生出版社，王迎新 主編教學(xué)類型： 講解接受式專業(yè)班次授課日期知識與能力要求：1、掌握高血壓的分級。2、熟悉血壓的形成及調(diào)節(jié)機(jī)制。3、掌握抗高血壓藥的分類。重難點(diǎn)：抗高血壓藥的分類。任課老師 ： 年 月 日 教研室主任: 年 月 日教 學(xué) 內(nèi) 容 及 方 法備 注 抗高血壓藥（一）一、概述（一）高血壓的定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前

2、正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。 高血壓（Hypertension）是一種世界性的常見疾病，世界各國的患病率高達(dá) 10%20%，并可導(dǎo)致腦血管、心臟、腎臟的病變，是危害人類健康的主要疾病。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，高血壓已日益成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。但是高血壓的發(fā)病原因迄今尚未闡明，普遍認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種環(huán)境因素參與使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。（二）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類高血壓分為：1、原發(fā)性高血壓（高血壓病）：病因不明，占90%以上；2、繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）：有明顯病因，如腎動脈狹窄、妊娠、嗜鉻細(xì)胞瘤、服藥等。

3、高血壓分級：1級高血壓（輕度）：140159/ 9099，休息后可恢復(fù)，無臟器病變； 2級高血壓（中度）：160179/100109，血壓持續(xù)在較高水平，休息后不恢復(fù)，臟器有輕度病變； 3級高血壓（重度）：180 110，血壓持續(xù)在較高水平并伴有明顯的臟器病變和功能異常。（三）高血壓流行的一般規(guī)律1、高血壓患病率與年齡呈正比；2、女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；3、有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；4、同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；5、與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血

4、壓水平高于不飲或少飲者；6、與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；7、患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；8、高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。（四）高血壓形成的兩個因素：多種因素都可以引起血壓升高。心臟泵血能力加強(qiáng)(如心臟收縮力增加等)，使每秒鐘泵出血液增加。另一種因素是大動脈失去了正常彈性，變得僵硬，當(dāng)心臟泵出血液時，不能有效擴(kuò)張，因此，每次心搏泵出的血流通過比正常狹小的空間，導(dǎo)致壓力升高。這就是高血壓多發(fā)生在動脈粥

5、樣硬化導(dǎo)致動脈壁增厚和變得僵硬的老年人的原因。由于神經(jīng)和血液中激素的刺激，全身小動脈可暫時性收縮同樣也引起血壓的增高。可能導(dǎo)致血壓升高的第三個因素是循環(huán)中液體容量增加。這常見于腎臟疾病時，腎臟不能充分從體內(nèi)排出鈉鹽和水分，體內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致血壓增高。相反，如果心臟泵血能力受限、血管擴(kuò)張或過多的體液丟失，都可導(dǎo)致血壓下降。這些因素主要是通過腎臟功能和自主神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)系統(tǒng)中自動地調(diào)節(jié)身體許多功能的部分)的變化來調(diào)控。（五）BP調(diào)控系統(tǒng)：1、交感神經(jīng)腎上腺素系統(tǒng)：在軀體對外來威脅的反應(yīng)(戰(zhàn)斗或退卻反應(yīng))中，交感神經(jīng)系統(tǒng)(自主神經(jīng)系統(tǒng)的一部分)可以暫時使血壓升高。交感神經(jīng)系統(tǒng)能增加心臟收縮的頻率和

6、力量，也能使全身大多數(shù)動脈收縮，但對有些特定區(qū)域的動脈有擴(kuò)張效應(yīng)，如骨骼肌，需要增加血液供應(yīng)。另外，交感神經(jīng)系統(tǒng)還能減少腎臟排出鈉鹽和水分，以增加血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)還能釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，這些激素能刺激心臟和血管BP。2、腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)：腎臟對血壓的控制通過幾個途徑來實(shí)現(xiàn)。如果血壓升高，腎臟將增加對鈉鹽和水分的排出，從而降低血容量使血壓恢復(fù)到正常。相反，如果血壓降低，腎臟將減少對鈉鹽和水分的排出，從而增加血容量使血壓回升到正常水平。腎臟也通過分泌一種稱為腎素的酶來升高血壓；腎素觸發(fā)產(chǎn)生一種稱為血管緊張素的激素，血管緊張素又觸發(fā)釋放一種稱為醛固酮的激素，醛固酮可

7、導(dǎo)致體內(nèi)水和鈉鹽潴留。由于腎臟在血壓的控制中有重要作用，許多腎臟疾病和異常都可以導(dǎo)致高血壓。如供應(yīng)一側(cè)腎的動脈狹窄(腎動脈狹窄)可以引起高血壓。一側(cè)或雙側(cè)腎臟的各種類型炎性病變或損傷也能導(dǎo)致高血壓。3、血管緊張素原ATAT 內(nèi)皮素系統(tǒng)：1988年發(fā)現(xiàn)，是迄今為止作用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)任何原因引起的血壓升高都將啟動代償機(jī)制進(jìn)行調(diào)控，以期使血壓回復(fù)正常。因此當(dāng)心臟泵血的增加使血壓升高時，引起血管的擴(kuò)張和腎臟排出鈉鹽和水分增加，使血壓降低。然而，動脈粥樣硬化使動脈壁硬化，從而妨礙通過血管擴(kuò)張來使血壓回復(fù)到正常，動脈粥樣硬化對腎臟的損害也使腎臟排出鈉鹽和水分的能力下降，這些因素都導(dǎo)致血壓升高。二、抗高血

8、壓藥物的分類（一）利尿藥（二）腎上腺素受體阻斷劑（三）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（四）血管緊張素受體阻斷劑（五）鈣拮抗藥 （六）其他70分鐘10分鐘重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校教案（首頁） 課程： 藥理學(xué)課題： 抗高血壓藥（二）學(xué)時2教學(xué)資源：藥理學(xué)人民衛(wèi)生出版社，王迎新 主編教學(xué)類型： 講解接受式專業(yè)班次授課日期知識與能力要求：1、掌握利尿藥氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪的作用與應(yīng)用。2、掌握硝苯地平、尼群地平、卡托普利的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。3、熟悉可樂定、利血平的作用及應(yīng)用。重難點(diǎn)：氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪的作用與應(yīng)用。課后記：任課老師 ： 年 月 日 教研室主任: 年 月 日教 學(xué) 內(nèi) 容

9、及 方 法備 注 抗高血壓藥一、 利尿藥：氫氯噻嗪（雙克）【降壓機(jī)制】溫和持久1.初期：水鈉排出血容量心輸出量2.長期：（1）排鈉血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+Na +-Ca2+雙向交換改變細(xì)胞內(nèi)Ca2+血管平滑肌舒張；同時，由于Ca2+增強(qiáng)對舒張血管物質(zhì)的敏感性和對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性血管平滑肌松弛2）誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)外周血管阻力【臨床應(yīng)用】級高血壓：首選藥單獨(dú)使用。、級高血壓：作基礎(chǔ)降壓藥，與其他藥合用。少吃鹽，預(yù)防高血壓，WHO建議正常人5g/d,高血壓病人2-3g/d【不良反應(yīng)】較少，一低三高低血鉀（最常見），高血脂、高血糖、高尿酸血癥呋塞米（高效）：降壓快，迅速高血壓危象吲達(dá)帕胺（吲達(dá)胺

10、、壽比山）祝您壽比山高，天津力生制藥。【藥理作用與臨床應(yīng)用】-強(qiáng)效、長效。降壓機(jī)制除與排鈉利尿有關(guān)外，還與其擴(kuò)血管作用與其阻滯鈣通道，減少Ca2+內(nèi)流有關(guān)。是強(qiáng)效、長效降壓藥，適用于輕、中度高血壓。二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI） 短效類: 卡托普利 4-6h 長效類: 依那普利 12-24h卡托普利（captopril）（開博通）：特點(diǎn)：見書【降壓機(jī)制】抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEI）1.血管緊張素生成減少血管舒張BP2.減少緩激肽降解緩激肽增多血管舒張BP【臨床應(yīng)用】1.各型高血壓：輕、中度高血壓或腎性高血壓的首選藥物之一。2.尤適用于腎血管型

11、高血壓伴心衰、慢性心功能不全，糖尿病的高血壓患者。【不良反應(yīng)】1.首劑低血壓：小劑量開始使用 2.高血鉀：腎功能不全或與保鉀利尿藥合用的病人。3.干咳、皮疹、味覺、嗅覺缺失、脫發(fā)：含-SH的藥物的反應(yīng)，干咳可加服鈣劑或改用AT1-R阻斷劑。4. 血管神經(jīng)性水腫:與緩激肽或其代謝產(chǎn)物有關(guān)，可發(fā)生窒息，一旦出現(xiàn)，終身禁用。依那普利（恩那普利）代謝之后發(fā)揮作用。在體內(nèi)經(jīng)肝臟酯酶水解為依那普利拉發(fā)揮抑制ACE作用，抑制ACE作用較卡托普利強(qiáng)l0倍，降壓作用強(qiáng)而持久。不良反應(yīng)較卡托普利輕。用于高血壓和心力衰竭的治療。（二）血管緊張素受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦【降壓機(jī)制】 與AT1受體結(jié)合阻止AT與受體

12、結(jié)合 舒張血管及抑制醛固酮分泌BP。與ACEI相比，作用選擇性更強(qiáng)，對AT的拮抗作用更完全，無ACEI引起的干咳。【降壓特點(diǎn)】 1.作用強(qiáng)、持久：主要用于不能耐受ACEI所致干咳者。2.不良反應(yīng)較少，無緩激肽引起的干咳及血管神經(jīng)性水腫，可引起低血壓、胃腸不適、頭痛、頭昏等。纈沙坦（維沙坦）為AT1受體阻斷藥，其特點(diǎn)為起效快，作用強(qiáng)，維持時間長，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。 三、鈣拮抗藥硝苯地平（心痛定）【降壓機(jī)制】：阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜上Ca2+通道抑制Ca2+內(nèi)流血管平滑肌松弛擴(kuò)張小動脈BP【降壓特點(diǎn)】：1、作用強(qiáng)、快； 2、小動脈擴(kuò)張為主；頭痛、面部潮紅、踝部水腫3、BP反射性HR，腎素活性，心排

13、出量；與受體阻斷藥合用可消除此不良反應(yīng)。【降壓應(yīng)用】：1、對I、II、III級高血壓均適用2、對高血壓危象和高血壓伴有心力衰竭者也有良效3、尤其適用于伴有腎功能不全（可擴(kuò)張腎血管）或心絞痛（擴(kuò)張冠狀血管）的患者【不良反應(yīng)】：頭痛、心悸、踝部水腫 尼群地平：降壓作用強(qiáng)、快、持久。舒張冠狀血管，降低耗氧量，高血壓并發(fā)冠心病尤為適用氨氯地平（amlodipine，絡(luò)活喜） 特點(diǎn)：長效制劑，作用可維持24H，起效緩慢，降壓平穩(wěn)。四、腎上腺素受體阻斷藥（一）受體阻斷藥：普萘洛爾（心得安）：作用緩慢，降壓平穩(wěn)【降壓機(jī)制】阻斷不同組織器官上的受體1、阻斷心臟的1受體心輸出,心肌耗氧量 2、阻斷腎小球旁器細(xì)胞

14、的1受體腎素分泌 3、阻斷外周交感神經(jīng)突觸前膜2受體NA釋放4、阻斷中樞受體外周交感神經(jīng)活性降低【臨床應(yīng)用】 適于輕、中度高血壓 特別適用于伴心輸出量高、腎素活性高、心絞痛、心動過速的患者【不良反應(yīng)】與b-受體阻斷有關(guān)。如引起心動過緩和傳導(dǎo)阻滯，加重心衰，誘發(fā)支氣管哮喘等。反跳現(xiàn)象，停藥后可出現(xiàn)反跳性心動過速，心絞痛，心律失常）。【禁忌癥】心功能不全，心臟傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘。美托洛爾選擇性1受體阻斷藥支氣管哮喘、COPD。選擇性阻斷1受體，其降壓作用優(yōu)于普萘洛爾。低劑量時主要作用于心臟，對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病患者相對安全。卡維地洛為、受體阻斷劑，作用較普萘洛爾強(qiáng)24倍，可用于治

15、療輕、中度高血壓或伴有腎功能不全、糖尿病的高血壓患者。（二）1受體阻斷劑：哌唑嗪【降壓機(jī)制】阻斷血管平滑肌突觸后膜1受體松弛血管平滑肌降低外周阻力減少回心血量。【臨床應(yīng)用】適用于級高血壓，對高血壓伴有腎功能不全者更為適用。【不良反應(yīng)】首劑現(xiàn)象（首次給藥后0.5-1h可出現(xiàn)直立性低血壓、眩暈、出汗、心悸等反應(yīng)。）避免：首劑減半睡前服用可減半。（三）及受體阻斷藥：拉貝洛爾（自學(xué)）特點(diǎn)：競爭性阻斷1和受體 阻斷受體作用強(qiáng)于1受體，但弱于普萘洛爾（1/3） 阻斷1，血管擴(kuò)張，血壓下降；阻斷受體，腎素釋放減少 適于各型高血壓，尤其伴有心絞痛患者，常規(guī)降壓藥無效的不良反應(yīng)少，劑量大時產(chǎn)生體位性低血壓 五、

16、交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥：可樂定，甲基多巴【藥理作用和降壓機(jī)制】1、降壓作用：中等。機(jī)制： 激動延髓咪唑啉受體1（I1-R） 外周交感神經(jīng)活性NA外周血管阻力2、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用：激動中樞阿片受體內(nèi)源性阿片肽釋放激動中樞延髓孤束核突觸后膜的2受體興奮抑制性神經(jīng)元鎮(zhèn)靜。抑制胃酸分泌【臨床應(yīng)用】1、級高血壓，尤伴有潰瘍病患者。2、可用于嗎啡類成癮者的戒毒藥。【不良反應(yīng)】口干，便秘，中樞抑制，停藥綜合征甲基多巴：與可樂定相似，作用溫和而持久，降壓作用中等，適用于治療級高血壓，因?qū)δI血管阻力下降明顯，尤其適用于腎功能不全的高血壓患者。（二）影響腎上腺素能神經(jīng)末梢遞質(zhì)的藥物：利血平,胍乙啶（降壓作

17、用大于利血平，不良反應(yīng)重）1、降壓原理：抑制囊泡對NA的再攝取使遞質(zhì)耗竭2、降壓作用：緩慢、溫和、持久3、臨床應(yīng)用：-高血壓，但少用,目前僅在復(fù)方制劑中應(yīng)用。 4、不良反應(yīng)：精神抑郁，消化性潰瘍。（1）鼻塞、腹瀉、胃酸分泌增加消化性潰瘍（2）中樞抑制：嗜睡、抑郁癥注：潰瘍或抑郁癥患者禁用六、血管擴(kuò)張藥作用：直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。特點(diǎn)：降壓作用快、強(qiáng)。缺點(diǎn)：反射性交感神經(jīng)和RAAS興奮，BP，HR。 常與利尿藥和受體阻斷藥合用，多用于高血壓危象。肼屈嗪（hydralazine，肼苯噠嗪 ）直接擴(kuò)張小動脈，降低BP 作用強(qiáng)，快用于-級高血壓，一般不單獨(dú)使用，長期大量使用引起全身性紅斑狼

18、瘡綜合征或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。附：SLE：一種自身免疫性疾病，我國約有100萬患者，病變可累及多器官，多臟器（肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)）。年輕女性多見，病因不明，目前仍無法根治，病死率16%。面部碟形紅斑，軀干盤形紅斑，日光過敏，口腔或鼻咽部潰瘍，關(guān)節(jié)炎，蛋白尿。硝普鈉（sodium nitroprusside）降壓機(jī)制：分解釋放NO激活血管平滑肌鳥苷酸環(huán)化酶cGMP擴(kuò)張小動脈、小靜脈。降壓特點(diǎn)：口服不吸收，作用快（30S起效）、強(qiáng)（2min最大降壓）、短（停藥后3min血壓升至原水平）。 臨床應(yīng)用：靜脈滴注給藥 用于高血壓危象和難治性心力衰竭。 注：見光易被破壞，應(yīng)新鮮配制并避光使用，4h后溶液不宜再用。不良反應(yīng)： 過度降壓心悸、頭痛、嘔吐。 長期大量應(yīng)用致氰化物中毒和甲狀腺功能減退。七、抗高血壓藥的應(yīng)用原則（一）根據(jù)高血壓程度選藥：低脂、低鹽飲食，控制體重；中效利尿藥:首